Hva slags kunnskap har leger? Hva slags kunnskap har allmennpraktikere?

Østerberg og forståelsesformene

Forståelse er innsikt i saksforhold, dvs. hvordan noe forholder seg til noe annet, et værende til et annet værende. Et værende er alt som er avgrenset fra noe annet. Dette er Østerbergs utgangspunkt for å reflektere over forskjellige former for forståelse. Her blir det bare plass til en summarisk gjennomgang og noen korte refleksjoner.

Utvendighet . Det handler om værender som er uavhengige av hverandre, hvert værende forblir hva det er uansett hvordan det eller de andre forholder seg. Perlene i et perlekjede er ett eksempel. Snoren er et utvendig bånd mellom de enkelte, uavhengige perlene. Leveren påvirkes ikke av hva vi vet eller ikke vet om hvordan den fungerer. Vi kan godt beskrive hvert øyeeple som uavhengig av det andre, med øyehulene som utvendige hylstre og med nerver, kar og muskler som utvendige bånd. Tilfeldige forhold kan også sies å være utvendige. Et empirisk forhold, dvs. forholdet mellom en som erfarer eller observerer og det som blir observert, er utvendig. Det inkluderer dermed det meste som gjøres av tellinger og målinger og all klinisk undersøkelse som bestreber seg på å være objektiv.

Identitet . Hvert ledd i et utvendig forhold er identisk med seg selv, for eksempel det enkelte øyeeple. Regelmessighet kan innebære at noe identisk inntreffer, det regelmessige er altså forskjellig fra det tilfeldige på samme måte som identitet er forskjellig fra utvendighet. I et hypotetisk-deduktivt resonnement må man først tenke seg en sammenheng, så observere empirisk og dermed utvendig, og til sist stille opp en regel basert på observasjonene – det handler altså om både identiske og utvendige forhold. Anatomisk observasjon kan godt ha ledet til en hypotese om at nervefibrene til musklene med feste på øyeeplene kan formidle øyebevegelser. Gjentatt stimulering av nervefibrer i en dyremodell kan ha vært et fornuftig eksperiment. Med samme respons hver gang har en nevrofysiologisk regel kunnet avledes. Verden forstås bedre jo mer regelmessig den fremtrer, så en slik modell blir lett et forbilde på rasjonalitet . Kausalitet er underforstått, om enn alltid vanskelig å bevise. Denne typen rasjonalitet er det mye av i medisinen.

Innvendighet . Her dreier det seg om forholdet mellom to værender som er det de er gjennom det andre. De utgjør til sammen en enhet og er ikke identiske med seg selv. Delene må forstås ved hverandre og ved helheten, og helheten må forstås ved delene. Virkeligheten må forstås i all sin fylde, hvilket er vanskelig når man baserer seg på eksperimentering og sansing. I lys av denne forståelsen blir beskrivelsen av det utvendige alltid bare delvis, og dermed usikker kunnskap. Leger møter ofte pasienter som kroppslig gir uttrykk for en sinnstilstand. Slike kroppslige tegn uttrykker et indre forhold, og må forstås som det hvis legen skal kunne hjelpe. En lege som vil stimulere pasienter til livsstilsendringer, trenger også denne typen forståelse.

Dersom man gjør en overskridende erfaring, har man gått utover det regelmessige, og man har da et indre forhold til det man erfarer. Det må gjelde både i forskning og i klinisk praksis. Den n+1’te pasient vil alltid være forskjellig fra de n foregående. I medisinen er det daglig muligheter for overskridende forståelse. Det er derfor åpne spørsmål er så viktige i en sykehistorie. ”Fortell mer,” som Eli Berg sier (4). Dette er ikke det samme som å oppleve et mirakel. Det er en tilfeldighet med et utvendig forhold mellom den som erfarer og det erfarte.

Anvendelse

Én forståelsesform er ikke mer verdifull enn en annen. Det kan likevel være grunn til å se nærmere på innvendig forståelse, fordi denne formen har fått mindre oppmerksomhet i medisinen enn de andre formene. Den utvendige observasjonen og ideen om den rasjonelle regelmessighet har hatt en dominerende plass i hvert fall fra den nosologiske tenkningens gjennombrudd på 1700-tallet (5). Men mange spørsmål kan ikke løses på en eksakt og instrumentell måte. Følelser er et hyppig sitert eksempel. Mening og kulturkontekst er blant det som lett forsvinner. I tallanalyse kan statistiske type 2-feil oppstå hvis vår undersøkelse ikke har tilstrekkelig datagrunnlag, vi klarer da ikke å påvise forskjeller mellom grupper selv om forskjeller faktisk er til stede og betydningsfulle. Analogt kan det tenkes at vi overser avgjørende resultater og dermed kunnskap fordi vår beskrivelse av menneskers virkelighet blir for fattig på nyanser.

Dette betyr ikke at matematiske metoder for å måle livskvalitet er meningsløse. Problemet oppstår først når én metode vil monopolisere retten til å si noe om hvordan folk har det (6). Det var tilløp til slikt da den ellers gode idé å la medisinsk praksis gå ut fra det som er vitenskapelig vist – kunnskapsbasert medisin (evidence based medicine) – ble lansert for omtrent et tiår siden. Det er nå viktig at vi klarer å forholde oss like kritisk til denne typen argumentasjon som til all annen kunnskapssummering (7). Kunnskapsbasert medisin er som demokratiet: Det har sine svakheter, men er noe av det beste man kan forholde seg til i virkelighetens verden. For Auguste Comte i første halvdel av 1800-tallet var den positive kunnskapen tredje fase i en historisk utvikling der man tidligere hadde hatt mer ufullkommen kunnskap, først i en teologisk og så i en metafysisk/filosofisk fase (8). Det positive skulle bestå i at vitenskapen ble en slags garantist for fremskritt. Det er viktig at det nå ikke blir en fjerde fase i positivismens ånd.

Om legen kan oppnå og utnytte en innvendig forståelse, avhenger av hvor åpen hun/han er, hvor mye grunnlagskunnskap hun/han har å bygge på, og hvordan hun/han makter å kombinere kunnskap ervervet blant enkelttilfeller av de n foregående pasientene i en syntese av det Rudebeck (9) kaller prototypkunnskap (med relasjon til sykdomstaksonomi) og det han kaller kroppslig empati. En klinisk kompetent lege må favne begge deler.

Forholdet til andre forståelsesformer

Kropper har også minner, gode og dårlige. Emosjoner er en viktig del av alle menneskers tankeverden og blir reflektert i fysiologiske prosesser og kroppslige uttrykk. Innvendige forhold har i denne sammenhengen vel så stor relevans for kliniske vurderinger som oppfatninger om regelmessighet. Det er ikke opplagt at det som er viktigst for medisinsk vitenskap, er viktigst for en lege. Vitenskapens oppdrag kan i en del sammenhenger godt være forståelse av regelmessighet, samtidig som legens viktigste oppdrag kan være innvendig forståelse på individnivå. Det kan også tenkes sammenhenger hvor generalisering ikke bør være vitenskapens hovedmål, fordi nytten av regler ikke kan oppveie den feilbarligheten som alltid er innebygd i generaliseringer (13). Det er en banal sannhet at i en viss forstand er enhver terapeutisk intervensjon et medisinsk eksperiment med usikkert utfall. Gorovitz & MacIntyre (13) sier at dersom svaret på dette er ydmykhet, bør ydmykheten ikke gjelde vitenskapens tilkortkommenhet, men snarere rikdommen i individuell variasjon uansett hvor vitenskapen står. Det konstante er menneskeverdet, som ikke beveger seg opp og ned med hva en person feiler eller presterer (14).

I pedagogisk litteratur kan man finne tredelingen påstandskunnskap, erfaringskunnskap og fortrolighetskunnskap (10). I denne inndelingen synes jeg viktigheten av visdom (11) i yrkesutøvelsen blir utydelig. Den praktiske kunnskapens kjennetegn er at den er noe man må finne ut av hver enkelt gang (8). Mange som skriver om kunnskap, drøfter Aristoteles’ tredeling av de intellektuelle dyder – episteme, téchné og fronesis. Lundstøl (8) sier dette handler om teoretisk, teknisk og praktisk kunnskap og sier den første dreier seg mest om naturen, den andre om håndverk, kunst og litteratur, mens den tredje er knyttet til etikk, politikk og retorikk i den forstand at man finner det rette ord på rett tidspunkt. Hjörleifsson (2) fremhever at moralsk kunnskap har den kloke handling som mål, og at det innebærer åpenhet for det nye og uventede, for det som gjør hvert tilfelle forskjellig fra andre. Et annet poeng er at kloke handlinger er noe man kan øve og lære av erfaring. Det er altså ikke bare håndverk som kan øves. Som underviser for medisinstudenter må jeg ha tro på at empati kan øves. Kroppen er det eksistensielle grunnlaget for empati, og Rudebeck (12) sier at kroppslig empati har en generell side, i form av legens egne kroppslige erfaringer som legger grunnlag for allmennmenneskelig medlidenhet, en spesifikt medisinsk side, basert på erfaringer med syke mennesker, og en biologisk side, basert på at legene forbinder biomedisinsk lærdom med opplevelser av egen kropp. Å ha en kropp er en forutsetning for å fungere meningsfylt i livet og samfunnet. Et symptom fra kroppen reflekterer muligheten for tap av del

funksjoner, slik filosofen Merleau-Ponty har påpekt. Alle kroppslige organer har et innvendig forhold til hverandre, med kroppen som en delavhengig helhet. Om øyeeplet skal sees på som identisk med seg selv eller ikke, må avhenge av kontekst. Faktisk blir det i de fleste kliniske sammenhenger ganske kunstig å gi en utvendig beskrivelse av øyeeplet. Oftest gir det atskillig mer mening å se øyeeplet som del av en større funksjonell enhet.

Hva kan allmennpraktikere?

Allmennmedisinen har de fire-fem siste tiår, på en annen måte enn andre medisinske fagfelter, måttet bygge seg opp fra en passiv og oversett posisjon i den medisinske helheten. Allmennpraktikere har veldig varierte oppgaver, med vekslende vekt på ”finne ut av” og ”gjøre noe for”, i utgangspunktet to svært forskjellige domener, selv om det ene kan være intimt forbundet med det andre. Er det da noe allmennpraktikere kan tenkes å være spesielt gode til, særlig profesjonelle i forhold til?

For det første tror jeg at allmennpraktikernes hverdagserfaring og videreutdanning oppmuntrer mer til å vektlegge retorikken, kunsten å finne det riktige ord eller den riktige handling på det riktige tidspunkt. Jo mer teknisk preg over situasjonen, desto lettere kommer slikt i bakgrunnen. Det er ikke lett å forene refleksjonens ro med teknologiens tempo.

For det andre er det slik at allmennpraktikere tvinges til å anvende, og derfor kanskje får litt større sans for og innsikt i, det Østerberg kaller innvendig forståelse. Vi må hele tiden, og kanskje i høyere grad enn mer teknologisk preget medisin, vurdere delinformasjon som bare kan forstås i lys av annen delinformasjon. Vi har i liten grad verktøy for makro- eller mikroskopisk konklusiv synliggjøring av en definert sykdom, og behandlingen vi kan tilby, er sjeldnere en panasé som fjerner sykdommen med ett slag. Vi må oftere delta i en mer kompleks interaksjon der våre handlinger justeres etter hvem pasienten er og hva pasienten mener, og der målet kan være mestring like ofte som helbredelse. Allmennpraktikere har litt mindre behov enn sykehusmedisinen for å se nosologisk på pasienten, altså på sykdom som noe som skal klassifiseres i kraft av seg selv, med pasienten som et mer eller mindre forstyrrende moment. I allmennmedisinens diagnoseklassifiseringssystem er symptomdiagnoser nesten – men bare nesten – likeverdige med sykdomsdiagnoser.

For det tredje er allmennmedisinere opptatt av kommunikasjon, og dermed av språk. Det er problematisk å tro at kunnskap og informasjon kan flyte kontekstfritt. Geners språk foregår i en kontekst, og det samme må kunne sies om fysiologiske signaler. Nessa (15) har analysert lege-pasient-kommunikasjon i en sirkulær modell, der budskap utveksles i en kulturell kontekst, i motsetning til den enklere lineære modellen med avsender, informasjonsflyt og mottaker. En slik modell forutsetter innvendig forståelse, et enkeltutsagn må forstås i sammenheng med andre utsagn og forhold. Mer i rasjonalitetstradisjonen har Malterud (16) diskutert nytten av nøkkelspørsmål av typen ”Hva skulle du egentlig aller helst ønske at jeg kunne hjelpe deg med i dag?”. Dette er en form for identitetsforståelse der det regelmessig stilte spørsmålet på rasjonelt vis forventes å utløse meningsbærende og medisinsk relevant informasjon, om enn ikke i alle sammenhenger. Nessa sier at hans arbeid er påvirket blant annet av en antakelse om at leger gjør en viktig og undervurdert jobb i konversasjonssammenheng.

Og hva kan alle leger bruke?

Da jeg studerte, var det ingen egen undervisning i allmennmedisin. Det underforståtte synet var nok at det som er god sykehusmedisin, er god allmennmedisin. Til en viss grad er dette riktig. God medisinsk praksis har mange generelle trekk som alle leger kan bruke. Men all diagnostikk starter med møtet med pasienten, og klinisk kunnskapsforståelse må utvikles i forlengelsen av dette. Allmennmedisin må først og fremst læres i allmennpraksis. Noen pasienter henvises, de kan møte mange leger på sin vei og opplever sin sårbare posisjon i mange slags møter. Ikke alle pasienter helbredes eller lærer å mestre sin situasjon. Noe av det vanskeligste i medisinen er å ivareta verdigheten til dem som kommer igjen etter endt runddans og som fortsatt ikke mestrer (14). Dette er viktig for alle leger, men det er mest synlig i allmennpraksis.

Kanskje er det slik at metoden slutter der det blir behov for overskridende og dermed innvendig forståelse. Det gjelder i både forskning og klinikk. Når khikvadrattesten er gjort, må tolkingen inn. Når auskultasjonen er gjort og stetoskopet lagt til side, må dialogen gjenopptas. Herfra må kunnskapen søkes i det Østerberg kaller det ubestemt mulige, det som ennå ikke er bestemt mulig eller bestemt umulig. Alle leger kan ha noe å lære av spennvidden i de Østerbergske forståelsesformer.