Detektivlege på smittejakt

Detektivmedisin

Tidsskriftet har avtale med ham noen uker etter at Norges-historiens kanskje verste smitteskandale er rullet opp (1). Varemerket Dent-o-sept, som helsearbeidere flest har hatt et høyst troskyldig forhold til, er i løpet av noen dager blitt et tabuord i sykehus og sykehjem. Ultimo april er det påvist en genotypisk identisk stamme av Pseudomonas aeruginosa hos foreløpig 140 pasienter ved 14 norske sykehus. Tallene fra de siste årenes streptokokkepidemier og MRSA-utbrudd blekner nesten mot utviklingen i saken.

Sakens dimensjoner gjenspeiles i alle telefonene som har kimt og e-postmeldingene som har blinket inne på doktor Iversens dataskjerm.

- Det er stor pågang fra pressen og helsetjenesten, men det har også vært mange henvendelser fra pasienter og pårørende, sier Iversen.

Til tross for arbeidspresset, hører vi overhodet ingen klagende toner fra mannen som nærmest har vært i kontinuerlig døgnberedskap den siste tiden.

- Når det handler om potensielt letale infeksjoner som rammer mennesker som allerede er syke, haster det med å rydde opp og komme til bunns i problemene. Min rolle i denne sammenhengen kan nesten sammenliknes med etterforskerens, sier smittevernlegen, som medgir at han iblant tenker på seg selv som en slags medisinens svar på Kripos.

Han har faktisk samarbeidet tett med Kripos. Det var i forbindelse med terrortruslene om miltbrann i fjor høst (2), da det ble slått alarm ved flere postkontorer på grunn av mistenkelige pulverfunn i brevsendinger. Politiets oppgave var å sikre åstedene og lede etterforskningen, mens Iversen bistod med råd om smittevern.

- Heldigvis ble det ikke avdekket miltbrannsporer. Det siste tilfellet i Norge hadde heller ingenting med terror å gjøre, men ble påvist hos en stoffmisbruker innlagt ved Aker universitetssykehus i 2000, kommenterer han.

Smittejakt

Iversen har de siste årene vært involvert i en rekke sentrale prosjekter og utredninger, blant annet om pandemisk influensa (3), antibiotikaresistens (4) og MRSA (4). Flere ganger har det gått en kule varmt, men aldri har det så å si kokt rundt ham flere måneder i strekk, slik det har gjort denne våren.

I slutten av februar begynte meldingene om mulig økning i tallet på pseudomonasinfeksjoner å tikke inn til Folkehelseinsituttet. 8. mars ble det påvist identiske bakteriestammer ved Sentralsjukehuset i Rogaland i Stavanger og St. Olavs Hospital i Trondheim. Ti dager senere var det klart at en pseudomonasstamme fra Ullevål universitetssykehus var genetisk identisk med bakteriene fra Stavanger og Trondheim, og 11 dager senere hadde også Akershus universitetssykehus funn av utbruddsstammen.

22. mars varslet Folkehelseinstituttet Sosial- og helsedirektoratet, Statens helsetilsyn og Helsedepartementet om at det dreide seg om et landsomfattende utbrudd. Samtidig fortsatte jakten på smittekilden, og de påfølgende dagene ble utbruddsstammen identifisert ved åtte sykehus og i første rekke ved intensivavdelinger.

2. april kunne Akershus universitetssykehus melde om oppvekst av P aeruginosa i misfargede Dent-o-sept-pensler som Feiringklinikken hadde sendt inn, men det ble ikke gjort genotypeundersøkelse. 8. april ble mysteriet løst, da sykehushygieniker Trond Jacobsen ved St. Olavs Hospital identifiserte utbruddsstammen i en ubrukt Dent-o-sept-pakning.

- På forhånd var det nok få som forventet at syndebukken skulle vise seg å være en enkel, folieinnpakket munnpensel som i alle år har vært markedsført som et antiseptisk produkt. Men etter som smittetilfellene ble innmeldt, så vi et mønster. Det var i hovedsak pasienter i intensivavdelinger som ble smittet og det var ofte luftveiene som ble kolonisert først. Vi antok derfor at det var en felles smittekilde som sannsynligvis var et fuktig utstyrsprodukt, sier Bjørn G. Iversen.

Rabalder

9. april innkalte han og seksjonsoverlege Preben Aavitsland til en pressekonferanse, etter først å ha varslet alle delene av helsetjenesten, inkludert tannhelsetjenesten. Samme kveld deltok han i et direktesendt debattprogram på TV. Alvoret var i gang. Rabalderet også.

En hektisk uke senere la helseminister Dagfinn Høybråten frem en rapport med en grundig saksfremstilling, ført i pennen av blant andre Iversen og hans kolleger ved Folkehelseinstituttet.

- Fra mitt ståsted var krisen allerede et faktum og skaden hadde skjedd. Smittekilden var funnet og bruken av munnpenslene stoppet. Jeg kunne derfor forholde meg rolig til situasjonen, sier han.

Dent-o-sept-saken har uten tvil vært en prøvestein for den nye helseforvaltningen, som fra 1.1. 2002 foruten Folkehelseinstituttet omfatter Sosial- og helsedirektoratet og Statens helsetilsyn (6). Folkehelseinstituttet er en statlig samordningsinstans og et sekretariat for smittevernarbeid og infeksjonsovervåking. Direktoratet på sin side utvikler og forvalter regelverket, mens Helsetilsynet ser til at helsetjenesten drives forsvarlig.

- I denne saken har Folkehelseinstituttet ledet gravearbeidet, det vil si at vi har kartlagt utbruddet og samordnet oppklaringen. I tillegg har vi gitt faglige råd til helsetjenesten, direktoratet og Helsetilsynet, sier Bjørn Iversen. Han legger til at saken har vist hvor viktig det er at faginstanser og sykehus trekker lasset sammen, for å kunne lykkes i smittevernarbeid. Hovedkartleggingen har hygienesykepleiere og smittevernkoordinerende leger ved sykehusene utført.

Fugleperspektiv på helse

Iversen har mastergrad fra London School of Hygiene and Tropical Medicine i 1996, og har siden 1994 jobbet med epidemiologi ved Statens institutt for folkehelse, nå Nasjonalt folkehelseinstitutt.

Interessen for smittevern og infeksjonsepidemiologi vokste frem under studietiden i Bergen i 1980-årene. Som leder for Homofil Bevegelse, var han engasjert i arbeidet rundt HIV-forebyggende tiltak. Dette miljøet var toneangivende i diskusjonen rundt HIV-/AIDS-problematikk. Smitteverntiltak og tvangsisolering ble satt på dagsorden, og ofte debattert med høy temperatur.

Noen år senere arbeidet han som nyutdannet med HIV-forebygging og oppfølging av HIV-positive ved Miljøetaten og Olafiaklinikken i Oslo. Han har også vært involvert i HIV-forebyggende arbeid internasjonalt, blant annet gjennom NORAD-prosjekter i Peru og Sør-Afrika.

Tall og tabeller har aldri skremt 39-åringen fra å bli epidemiolog. Allerede som guttunge gjorde han seg flid med å føre nøyaktige kurver over badetemperaturene på feriestedet ved Kragerø. Nå kan han så å si vasse i statistikk ved Folkehelseinstituttet: 20 000 nominative meldinger om 10 000 sykdomstilfeller er fasiten for ett års virksomhet. Dertil kommer data for andre infeksjoner, som influensa.

- Det som gjør infeksjonsepidemiologi spennende, er at faget griper inn i både samfunnsmedisin, infeksjonsmedisin og mikrobiologi. Som epidemiolog får man et fugleperspektiv på befolkningens helsetilstand, sier han.

Bedre rapporteringskultur

Dent-o-sept-saken har lagt beslag på tid og ressurser, og ført til at han har måttet legge andre oppgaver til siden.

- Hvordan er informasjonsberedskapen ved kriser som dette?

- Folkehelseinstituttet har en plan for krisehåndtering. Det viktigste elementet her er en omfordeling av ressurser. I dagene etter at utbruddet ble kjent i mediene, var det tre hygienesykepleiere som hadde i oppgave å svare på henvendelser fra publikum. I tillegg satset vi offensivt på informasjon over Internett. I en stor sak som dette, blir informasjonsansvaret forskjøvet oppover i systemet til toppledelsen i byråkratiet og til helseministeren.

- Bortsatt fra omfanget, hva skiller denne saken fra andre?

- Den har avdekket svikt på flere områder og nivåer. Det har vært svikt i produksjons- og kontrollrutinene hos Snøgg Industri AS som har produsert munnpenselen. Det har også sviktet i sykehusenes melderutiner. Avvik som for lengst burde vært rapportert har vært oversett eller fortiet.

- Helsedepartementet etterspør en bedre kultur for melding og rapportering. Hva må til for å få det?

- Nylig var det et kurs i smittevernarbeid for sykehusleger. Det var 16 deltakere, og det vitner om laber interesse når man vet at det er flere enn 80 sykehus. Skal vi få en bedre rapporteringskultur, må leger og helsepersonell endre holdningen til smittevern og sykehushygiene. Laboratorier må fange opp avvik fra normalmønsteret og ha systemer for internkontroll som er basert på terskelverdier. Sist, men ikke minst må MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer) gjøres elektronisk, for å redusere tiden det tar å fastslå utbrudd av smittsomme sykdommer.

Store fremskritt

Sammen med laboratoriene ved St. Olavs Hospital og Ullevål og Akershus universitetssykehus, er Nasjonalt folkehelseinsitutt i full gang med å kartlegge omfanget av Dento-o-sept-skandalen. Det skjer ved å undersøke produksjonsseriene av munnpenslene så langt tilbake som mulig, i hvert fall til 1992. Parallelt foregår det en kartlegging av alvorlige pseudomonasinfeksjoner ved sykehusene i samme periode. Iversen leder den praktiske delen av prosjektet, som skjer på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet og i samarbeid med de mikrobiologiske fagmiljøene ved de tre nevnte universitetssykehusene.

- Det er umulig å fastslå det totale omfanget av infeksjoner forårsaket av Dent-o-sept, men derimot kan vi kartlegge de alvorligste tilfellene som har vært bekreftet ved positiv blodkultur. Det kan gjøres fordi laboratoriene fryser ned bakteriestammer påvist i blodkultur fra pasienter som har hatt bakteriemi. I dette tilfellet dreier det seg om 100-120 pseudomonaspositive blodkulturer årlig. Prøvene kan lagres i mange år, og derfor kan de tines opp og etterundersøkes med genteknologiske metoder.

- Målet er å finne insidensen av pseudomonasbakteriemi og av utbruddsstammen. Det vil også bli samlet inn opplysninger om pasientenes sykdoms- og behandlingsforløp og om eventuelle dødsfall.

- Det er et enormt apparat å sette i sving?

- Gjennom MSIS har vi allerede etablert nettverket vi trenger i helsevesenet. Siden slike infeksjoner ikke er meldingspliktige, må opplysningene innhentes gjennom et særskilt analyse- og rapporteringssystem.

- Kunne en slik sak blitt oppklart for 5-10 år siden?

- For noen få år siden ville det vært umulig å påvise leddet mellom Dent-o-sept og utbruddsbakterien, og vanskeligere å si med sikkerhet om det virkelig var et utbrudd. Dagens metoder for genotyping gjør det mulig å identifisere utbruddsstammen og skille reelle utbrudd fra mikrobielt bakgrunnsstøy.

Iversen understreker at kombinasjonen av nye, treffsikre analyser og epidemiologiske metoder, gjør det lettere å påvise utbrudd og fastslå omfanget på et tidligere tidspunkt.

- Dermed er det også lettere å treffe mottiltak for å stanse spredning, begrense skadene og forebygge nye utbrudd. Og nettopp det er hensikten med å drive med smittevernarbeid!