Hva forklarer økningen i folketrygdens utgifter til allmennlegetjenesten?

Metode og datakilder

Tallene over trygderefusjoner som benyttes i denne artikkelen omfatter både kontorpraksis og legevakt og er hentet fra trygdeetatens regnskaper (1). Refusjonene omfatter allmennleger med og uten kommunal avtale. Utgifter til dekning av kommunenes merutgifter i forbindelse med fastlegeforsøket er inkludert. Kommunenes utgifter til fastlønnslegers kontorpraksis innenfor ordinær arbeidstid er ikke inkludert. Det samme gjelder utbetalt fastlønnstilskudd. Refusjoner til fastlønnsleger i forbindelse med eventuell egen deltidspraksis og deltakelse i organisert legevakt er imidlertid innberegnet. Vi har valgt å inkludere utgiftene til legevakt i analysene for alle år da det først fra og med 1993 er mulig å skille utgifter til legevakt fra utgifter til øvrig legepraksis.

Tall over antall legeårsverk er hentet fra Statistisk sentralbyrå og omfatter årsverk utført av leger i kommunehelsetjenesten utenfor institusjoner for eldre og hjemmetjenestene (9). Siden det er utviklingen i antall legeårsverk utført av allmennleger i privat praksis med og uten avtale om driftstilskudd som i første rekke påvirker folketrygdens refusjonsutgifter, er årsverk utført av fastlønnsleger og turnusleger ikke inkludert i analysene. Statistisk sentralbyrå samler inn sine tall per 31. desember hvert år. Tallene over trygderefusjoner dekker et helt år. I analysen har vi benyttet et middeltall for legeårsverk ved å beregne gjennomsnittet av årsverk registrert i det aktuelle året og det foregående år. På den måten blir det større grad av samsvar mellom tidsperioden refusjonstallene dekker og perioden legeårsverkstallene dekker. Data om antall innbyggere er hentet fra Statistisk sentralbyrå og gjelder middelfolkemengden det enkelte år (10).

Den økonomiske effekten av takstoppgjørene bestemmes av endringene i stykkprisene for den enkelte takst og forbruket av taksten. For å beskrive endringene i stykkprisene isolert har vi derfor konstruert en prisindeks etter følgende formel (likning 2) (11).

Stykkprisene for hver takst er hentet fra normaltariffen (12). Referanseåret, år₀, er avtaleåret 1998 – 99, som dekker perioden 1. juli 1998 til 30. juni 1999. I avtaleåret 1998 – 99 omfattet normaltariffen 194 ulike takster for allmennleger.

For å beregne vektene for den enkelte takst, dvs. utgiftsandelen for hver av de 194 ulike takstene, brukes data fra den EDB-baserte kontrollen av legeregninger som foretas ved alle landets trygdekontorer. Tallmaterialet omfatter avtaleåret 1998 – 99, som er det siste året vi har tilgjengelige data. Dataene er tilrettelagt av oss, slik at hver lege er representert med ett månedsoppgjør. Både ordinær kontorpraksis og legevakt er inkludert. For å kunne sammenlikne kontaktomfanget uavhengig av måned er dataene normert slik at det for hver lege er inkludert 21 hverdager og åtte helligdager. Materialet omfatter om lag 445 000 pasientkontakter fordelt på 1 224 leger. Prisutviklingen, basert på prisindeksen for perioden 1990 til 2000, er beskrevet i tabell 1.

Resultater

Perioden 1990 til 2000 er karakterisert ved en kraftig utgiftsvekst i folketrygdens utgifter til allmennlegetjenesten (tab 2, kolonne II og III). I nominelle kroner steg utgiftene fra 863,8 millioner kroner i 1990 til 1,588 milliarder kroner i 2000. Omregnet til utgifter per innbygger tilsvarte dette en økning fra 204 kroner i 1990 til 354 kroner i 2000. Økningen var på 84 %, og den var spesielt stor fra 1990 til 1991. For årene 1993 og 1994 var det en nedgang i refusjonsutbetalingene sammenliknet med forutgående år. I perioden 1996 til 1999 økte de årlige utgiftene med i underkant av 6 %, unntatt for året 1998, hvor utgiftsveksten bare var 2,2 % i forhold til året før.

Endringen i legeårsverk i allmennlegetjenesten er en vesentlig faktor i en beskrivelse av utviklingen av utgiftene til primærlegetjenesten. For folketrygdens refusjonsutgifter vil det først og fremst være legeårsverk utført av leger som praktiserer med refusjon fra trygdekontoret som vil ha betydning. Således vil forholdet mellom antall årsverk utført av privatpraktiserende allmennleger med og uten kommunal driftsavtale og årsverk utført av fastlønnsleger være vesentlig.

I perioden 1990 til 2000 steg det samlede antall legeårsverk i kommunehelsetjenesten med 17 % (turnusleger ikke inkludert) (9). Mens antall årsverk utført av fastlønnsleger er blitt sterkt redusert, har antall årsverk utført av allmennleger med og uten avtale om driftstilskudd økt. I 1990 var det 1 677 legeårsverk med og uten kommunal avtale (tab 2, kolonne VI). Det tilsvarende tallet i 2000 var 2 637. Dette representerer en økning på 57 % i perioden.

Fra 1990 til 2000 økte antall innbyggere med 6 % (tab 2, kolonne VII) (10). Befolkningsveksten modifiserer derfor inntrykket av økningen i antall legeårsverk noe: Dersom årsverkene regnes per 10 000 innbyggere, er den samlede veksten i antall legeårsverk redusert til 10 %, mens veksten i antall legeårsverk utført av leger med og uten kommunalt driftstilskudd er beregnet til 49 % (tab 2, kolonne VIII).

I kolonne IX i tabell 2 har vi beregnet den forventede refusjonen per innbygger når det justeres for økningen i legeårsverk og innbyggertall. Utgangspunktet for beregningen er refusjonen per innbygger i 1990. I perioden 1990 til 2000 steg refusjonene med 98 kroner per innbygger, fra 204 kroner til 302 kroner. Dette tilsvarer en økning på 48 %. Prisendringer er naturligvis en vesentlig faktor for å kunne forklare utgiftsutviklingen. I tabell 2, kolonne X presenteres beregningene fra prisindeksen, slik vi konstruerte den. I perioden 1990 til og med 1992 var det en økning i stykkprisene, mens det for årene 1993 og 1994 var en nedgang. Perioden 1995 til 2000 var karakterisert ved en jevn vekst i stykkprishonorarene, med unntak av året 1998. Endringene i honorarene slår ulikt ut for de ulike takstgruppene. Gruppene legeerklæringer, konsultasjonstakster og særtakster har hatt størst prosentvis økning i perioden 1990 – 2000. Økningen har vært på godt over 70 % (tab 1). Takstene for sykebesøk har har falt med 70 % fra 1990 til 2000, mens laboratorietakstene har hatt en svak økning på 7 %.

I tabell 2, kolonne XI har vi beregnet de forventede utgifter per innbygger, justert for legeårsverk per 10 000 innbyggere og endringer i stykkprisene. For perioden 1990 til og med 1995 var det høy grad av samsvar mellom de faktiske (kolonne IV) og de forventede refusjoner (kolonne XI). For alle disse årene var forskjellen mellom forventede og faktiske refusjoner 6 % eller lavere (kolonne XIII). I 1994 var det bare én krone forskjell mellom faktiske og forventede refusjoner. Fra og med 1995 var forskjellen noe større, den varierte fra 9 % til 15 %. I denne perioden var de forventede refusjonene høyere enn de faktiske.

Diskusjon

Våre analyser viser at utviklingen i legeårsverk, innbyggertall og stykkpriser langt på vei forklarer folketrygdens faktiske refusjonsutgifter. Resultatene er interessante, ikke minst siden legeårsverk og stykkpriser er to størrelser som direkte påvirkes av offentlig politikk. Nivået på stykkprisene bestemmes i årlige forhandlinger mellom Den norske lægeforening og staten ved Arbeids- og administrasjonsdepartementet. Stykkprisene er blitt både redusert og økt, mens antall privatpraktiserende legeårsverk har steget over den perioden vi studerer. En mulig tolking av våre funn er at en god del av folketrygdens utgifter kan kontrolleres ved å kontrollere nivået på refusjonene og ved å kontrollere tilgangen på privatpraktiserende allmennleger. Ved tolking av funnene må vi imidlertid ta forhold om mulige målefeil i både legeårsverksvariabelen og i variabelen som måler de kontoførte utgiftene.

Antall legeårsverk er målt under den antakelsen at fastlønnslegene som blir privatpraktiserende allmennleger har like mange konsultasjoner som de privatpraktiserende legene. Flere studier gir grunn til å tvile på om så er tilfellet (13, 14). For eksempel viser Johnsen & Holtedahl at antall konsultasjoner per dag er 50 % høyere blant privatpraktiserende allmennleger enn blant fastlønnsleger (13). Selv om man går over til privat praksis, er det derfor grunn til å tro at det i alle fall vil ta tid før man har like mange konsultasjoner som de allmennlegene som har vært private i hele perioden. Overgangen fra fastlønn til privat allmennpraksis var spesielt høy i annen halvdel av 1990-årene. For eksempel falt antall fastlønnsårsverk fra 1 061 til 637 fra 1994 til 2000 (9). Til sammenlikning falt antall fastlønnsårsverk bare fra 1 150 til 1 061 i perioden 1990 til 1994. Våre beregninger i tabell 2 tar ikke hensyn til at fastlønnslegene trolig vil ha færre konsultasjoner de første årene etter at de har endret kontrakt til å bli privatpraktiserende. Tallene for legeårsverk, spesielt fra annen halvdel av 1990-årene, er derfor trolig for høye. Med vår beregningsmetode blir derfor også de forventede utgifter for høye. For perioden 1996 til 2000 var de forventede utgifter per innbygger fra 9 % til 15 % høyere enn de faktiske (tab 1, kolonne XIII). Det ville vært mindre avvik mellom de forventede og de faktiske refusjonene dersom vi for hvert år hadde korrigert for den lavere produksjonen blant fastlønnslegene som var blitt privatpraktiserende allmennleger.

Det kan også være målefeil i folketrygdens kontoførte utgifter til allmennlegetjenesten. Dette kan skyldes alt fra feilposterte utgifter på trygdekontorene til at legen krever refusjoner for tjenester som ikke er utført. Noen takster gir også legen lite refusjon, noe som kan være et incitament til å la være å sende refusjonskrav til trygdekontoret. I 1995 ble den EDB-baserte legeregningskontrollen innført. Med den ble det også lettere å kontrollere takstbruken til allmennlegene som mottar refusjoner fra folketrygden. Kontroller har avdekket at feil/ulovlig fakturering har forekommet, men i et relativt lite omfang (15, 16). Mulighetene for flere stikkontroller kan ha skjerpet legene i retning av en ”riktigere” fakturering. Feilkildene i de kontoførte utgiftene, i den grad de forekommer, kan derfor ha vært størst i begynnelsen av 1990-årene, før legeregningskontrollens rutiner trådte i kraft.

I vår analyse har det ikke vært mulig å justere de forventede utgifter per innbygger med eventuelle endringer i antall kontakter per legeårsverk (likning 1). Et relevant spørsmål er om antall kontakter per legeårsverk har endret seg fra 1990 til 2000. For eksempel kan et bedre tilbud av spesialist- og sykehustjenester ha medført flere henvisninger og færre konsultasjoner per allmennlege. På den annen side kan økt kvinneandel og en økning i andelen barn og eldre fra 1990 til 2000 ha medført flere konsultasjoner per legeårsverk. I perioden 1990 – 2000 økte kvinneandelen i befolkningen fra 0,505 til 0,506, andelen personer under ti år økte fra 0,127 til 0,136 og andelen personer over 80 år økte fra 0,037 til 0,043 (17, 18). En mulighet er å justere de forventede utgifter per innbygger med endringer i kjønns- og alderssammensetningen. Det er imidlertid ikke opplagt hvordan dette skal gjøres. For eksempel vet vi ikke de faktiske utgiftene i ulike kjønns- og aldersgrupper, noe som er nødvendig for å få en korrekt justering.

Så vidt vi kjenner til, finnes det heller ikke empiriske data som kan belyse om antall konsultasjoner per legeårsverk har endret seg over den perioden vi studerer. Noen holdepunkter kan vi derimot få fra en praksisstudie utført av Johnsen & Holtedahl (13). De finner at allmennlegenes totale arbeidstid og antall konsultasjoner så å si var uforandret fra 1978 til 1993. For eksempel var arbeidstiden per uke ca. 51 timer i 1993, mens den i 1978 var ca. 53 timer. I en omfattende litteraturstudie finner forfatterne også støtte for sine funn fra andre norske praksisstudier som ble utført i slutten av 1970-årene og frem til begynnelsen av 1990-årene. Samlet indikerer disse resultatene at økningen i legesøkningen de siste årene først og fremst har betydning for antall legeårsverk per innbygger. Basert på funnene fra tidligere studier er det derfor et visst grunnlag for å tro at antall kontakter per privatpraktiserende allmennlege har vært nokså konstant også fra 1990 til 2000.

I denne studien har vi ikke gjort noen eksplisitt analyse av betydningen av egenandelene for nivået på folketrygdens utgifter til allmennlegetjenesten. I siste del av perioden har det vært en kraftig økning i egenandelene (25 – 27). For eksempel økte de med nesten 50 % fra 1997 til 2000 (25). Økte egenandeler fra pasientene er ikke ment å føre til økte inntekter for legene. I prinsippet skal hver krones økning i egenandeler kompenseres med en krone mindre i trygderefusjon (26). I en betraktning om hva som påvirker nivået for folketrygdens utgifter til allmennlegetjenesten er det derfor også viktig å være klar over hvordan politiske beslutninger om nivået på egenandelene påvirker statens utgifter til allmennlegetjenesten over trygdebudsjettet.

Vi har heller ikke hatt muligheter til å justere de forventede utgifter per innbygger med eventuelle endringer i utgiftene per kontakt fra 1990 til 2000. Utgiftene per kontakt endres om antall prøver og/eller antall behandlinger per kontakt øker eller minsker. Denne størrelsen påvirkes av flere forhold, som for eksempel endringer i sykeligheten, endringer i tilbudet av sykehus- og spesialisthelsetjenester og endringer i legenes praksisatferd. I faglitteraturen har studier som belyser legenes praksisatferd fått mye oppmerksomhet. Dette er knyttet til spørsmålet om hvorvidt legene kan indusere etterspørselen etter sine tjenester eller ikke (19 – 21). Bakgrunnen for hypotesen om tilbudsinduksjon er antakelsen om asymmetrisk informasjon mellom lege og pasient. Pasienten mangler kunnskap for å vurdere omfanget og kvaliteten på de tjenester som tilbys. Legen har derfor to oppgaver: Å være pasientens rådgiver og å tilby legetjenester. I rollen som rådgiver har legen stor innflytelse på typen og mengden av tjenester som blir tilbudt. Den perfekte legeagent vil bare tilby tjenester som bunner i medisinske behov og samfunnsøkonomiske hensyn, uten å ta private økonomiske og tidsmessige hensyn. Men nettopp fordi pasienten er dårlig informert har legen en mulighet og en spore til å påvirke omfanget av innsatsen i diagnose og behandling. Det forventes spesielt at legene kompenserer et fall i stykkprisene ved å ta flere prøver, bare for å opprettholde sin inntekt. Det er ikke mulig i våre beregninger å ta hensyn til endringer i de forventede utgifter per innbygger som skyldes eventuelle endringer i legenes praksisatferd. Andre studier fra allmennlegetjenesten i Norge tyder imidlertid p&arin

g; at det ikke har vært endringer i praksisatferden (22 – 24). Basert på funnene fra denne og andre studier er det derfor et visst grunnlag for å hevde at endringene i utgifter per innbygger ikke skyldes endring i legenes praksisatferd.

Konklusjon

Det er bra samsvar mellom folketrygdens faktiske og de forventede utgifter til allmennlegetjenesten. Dette betyr igjen at endringer i stykkpriser og legeårsverk per innbygger forklarer en god del av endringene i folketrygdens utgifter til allmennlegehjelp i perioden 1990 til 2000. Ved tolking av resultatene må vi imidlertid ta hensyn til at data er beheftiget med noen feilkilder, og det er også noen størrelser vi ikke greier å estimere. Noen feilkilder trekker i retning av at det er større samsvar mellom de faktiske og beregnede utgifter enn hva som fremkommer i tabell 2. Andre målefeil er det vanskelig å anslå betydningen av og i hvilken retning de trekker.