Medisinsk litteratur – en introduksjon for nybegynnere

Hvor skal jeg begynne?

Som norsk medisinstudent og medlem i Den norske lægeforening får man tilsendt Tidsskriftet hver tiende dag. For mange vil dette være en første introduksjon til vitenskapelig litteratur. Tid og prioritering, men kanskje enda mer et begrenset kunnskapsgrunnlag i begynnelsen av studiet, fører ofte til at Tidsskriftet havner nederst i bunken av ukeblader og aviser. Før man har tilegnet seg bredere innsikt i diagnostiske og terapeutiske problemstillinger kan innholdet i artiklene oppfattes som fjernt og uforståelig. Likevel vil det alltid være noe som forstås og tas med videre – en kasuistikk eller en oversiktsartikkel om patofysiologiske prosesser. Etter hvert som man leser vil horisonten utvides, og man kan gå tilbake til en artikkel når man senere studerer pensum eller forbereder seg til eksamen.

Tidsskriftet representerer en viktig kilde til kunnskap om norske behandlingsmetoder, fra norske sykehus, på norske pasienter av norske leger. Det vil nødvendigvis være en del forskjeller mellom USA, Kontinental-Europa og Norge, selv om vi er en del av den ”vestlige medisin”. Tidsskriftet har tatt på alvor sin rolle som kunskapskilde for norske leger og studenter (4). Oversiktsartikler verdsettes høyt blant studenter (3), og forhåpentligvis vil det bli flere og bedre oversiktsartikler i Tidsskriftet fremover.

Hvor skal jeg lese?

Kirurgen William James Mayo (1861 – 1939) gav et råd til sine unge læresvenner som kan benyttes den dag i dag: ”I tillegg til den kirurgiske litteratur, les medisinske artikler i førsteklasses tidsskrifter. Ikke skumles, men her og der velg ut spesielle artikler og les dem nøye!” (5).

Hvordan skille mellom litteraturens Rolls-Royce og en folkevognboble? ”Impact factor” brukes for innbyrdes rangering av tidsskrifter. Kort fortalt gjenspeiler dette tallet hvor ofte artiklene i et tidsskrift blir sitert i andre publikasjoner, og dermed angivelig hvor stor ”innflytelse” tidsskriftet har. Jo oftere sitert, desto høyere ”impact factor” (tab 2) (6). Imidlertid har dette systemet skjevheter; det favoriserer bl.a. engelsk litteratur, store spesialiteter, USA og tidsskrifter med få artikler (7). Tar man hensyn til disse skjevhetene, gjenspeiler faktoren kvaliteten på tidsskrifter (8). Autorative og gode oversiktsartikler med didaktiske illustrasjoner i ”de fire store” medisinske fagtidsskriftene New England Journal of Medicine, The Lancet, JAMA og BMJ (tab 2) anbefales.

Kennedy og medarbeidere (9) fant at studentene hadde nytte og glede av et abonnement på et tidsskrift som New England Journal of Medicine . Jeg fulgte selv rådet om å abonnere på dette tidsskriftet som tredjeårsstudent, og flere med meg har funnet dette nyttig selv tidlig i studietiden. Som student får man ofte også gunstigere abonnementspriser. Et abonnement kan kanskje forbedre statistikken som sier at studenter bruker mer penger på alkohol enn på bøker gjennom studiet (5)?

Hvordan skal jeg lese?

For ikke å drukne i artikler bør man danne seg et mønster i lesingen. Det finnes mange måter å løse det på, f.eks. som vist i tabell 3. Å lese systematisk må læres; William Osler påpekte viktigheten av å kunne lese som en ”sil”, hvor man står igjen med det beste, i motsetning til å lese som en ”svamp”, som suger til seg alt uten å skille mellom det viktige og det uviktige (10). Brødrene Charles og William Mayo, grunnleggerne av Mayo-klinikken i USA, innså viktigheten av å holde seg oppdatert i litteraturen. William gjorde rutine av å lese minst én time om dagen, uten å premiere seg selv for ekstra innsats: ”Det vil si, om jeg studerte i tre timer, regnet jeg det likevel kun som én. Jeg var imidlertid skruppelløs når det gjaldt å ta igjen timer jeg ikke hadde fått lest. Det er overraskende hvor mye man kan få gjort ved å holde fast ved dette programmet” (5).

Hva skal jeg lese?

De fleste tidsskrifter inneholder flere typer artikler. De vanligste typene er opplistet i tabell 4. Originalartikler er som regel de vanskeligste å lese, da de ofte stiller krav om kjennskap til metode og statistikk og kan være svært spesialiserte. Diskusjonsdelen kan imidlertid være forståelig også for den unge leser, og kan sette artikkelens resultater i sammenheng med andres funn og tidligere hypoteser. Redaksjonelle lederkommentarer med utgangspunkt i originalartikler kan være med på å sette p-verdier, kurveforskjeller og nye funn i et videre perspektiv, og det er ofte spennende å følge med i påfølgende korrespondanseartikler til publiserte studier.

Noen typer artikler er mer håndterbare og overkommelige for den uerfarne leser. Blant studenter verdsettes oversiktsartikler generelt sett høyere enn originalartikler (3). Eksempler på gode oversiktsartikler fra de fire store tidsskriftene (tab 2) er ”ABC-seriene” fra BMJ (11 – 15) og artiklene i JAMA om klinisk diagnose av ulike tilstander (16 – 19).

Problemet for mange studenter er at artiklene som publiseres i de store tidsskriftene er for spesialiserte. Dette trenger ikke alltid være tilfellet. En leder i New England Journal of Medicine som introduserte en artikkelserie om immunologi påpekte imidlertid at ”. . . it will address a wide audience of physicians and students who want to understand the current status of immunology and immunologic disease . . .” (20). Som Kennedy og medarbeidere (9) også viste, vurderte studentene New England Journal of Medicine som nyttig og lærerikt.

Noen tidsskrifter krever ikke at man betaler abonnement for å få tilgang til deres Internett-versjon. BMJ gir gratis tilgang til alle sine artikler på sin hjemmeside (21). Flere tidsskrifter med delvis eller fullstendig tilgang finnes hos FreeMedicalJournals (22). PubMedCentral (23) er ”gratisutgaven” av PubMed/Medline og gir mulighet for søk i tidsskrifter med gratis tilgang (bl.a. BMJ og PNAS ).

Hvordan følge med i litteraturen?

Det finnes flere tusen medisinske tidsskrifter, og man kan vanskelig få med seg alt. Osler påpekte allerede i 1892 viktigheten av å følge med i faglitteraturen. Å lese 6 – 10 tidsskrifter regelmessig var minstekravet for å holde seg oppdatert (24). I vår elektroniske verden kan man holde seg orientert om innholdet i flere tidsskrifter om gangen uten å være fast abonnent. De fleste tidsskrifter tilbyr elektronisk tilsendt innholdsfortegnelse (TOC, table of contents) som e-post for hver ny utgivelse (man kan registrere seg på hjemmesiden til de fleste). Dette gjør det mulig å motta innholdsfortegnelse fra en rekke større og mindre tidsskrifter (eksempelvis 10 – 12 stykker) ved hver utgivelse (noen kommer ukentlig, andre månedlig). Man kan således gå gjennom innholdet og sortere ut det man eventuelt har lyst å lese (og laste ned som egen fil ved gratis tilgang) eller ta seg det bryet å hente tidsskriftet på biblioteket (ved krav om abonnement/betaling per artikkel). Slik kan man få med seg en rekke nyheter fra større tidsskrifter, basalfag samt tidsskrifter fra egne, utvalgte spesialiteter (tab 2). I tillegg lønner det seg å bli kjent med PubMed (25) som søkemotor for medisinsk litteratur. Her kan man gjøre søk på utvalgte emner og temaer, noe som igjen kan inspirere til videre lesing.