I denne artikkelen presenteres anbefalinger om valg av medikament og behandlingsmål i behandlingen av hyperkolesterolemi. Retningslinjer for hvilke personer som bør starte behandling og for valg av medikamenter og behandlingsmål for hypertensjon er omtalt i separate artikler (1, 2).
Materiale og metode
Forskningsbasert informasjon ble funnet ved systematiske søk i databaser og ved å gjennomgå referanselister i retningslinjer og artikler. Et utkast til anbefalinger ble utarbeidet, basert på kritisk vurdering av tilgjengelig litteratur. Anbefalingene ble utviklet videre gjennom diskusjoner med et panel av leger. Hver anbefaling klassifiserte vi som sterk (A), moderat (B) eller svak (C), for å gjenspeile styrken og relevansen av dokumentasjonen som lå til grunn for den (1). Retningslinjene sendte vi på høring til profesjonelle og offentlige interessegrupper, samt pasientorganisasjoner, med ønske om tilbakemelding hvis de fant feil eller mangler som kunne dokumenteres.
Fremgangsmåten vi brukte er omtalt i vår første artikkel (1).
Resultater og diskusjon
Tabell 1 inneholder anbefalingene i disse retningslinjene.
Valg av medikament
I en systematisk oversikt er dokumentasjonen som finnes for forskjellige typer kolesterolsenkende medikamenter sammenliknet, og det konkluderes med at statiner er et klart førstevalg (3). De tre statinene som best er vist å ha effekt på sykdom og/eller død fra kliniske kontrollerte studier, er pravastatin (4 – 6), lovastatin (7) og simvastatin (8). Like sterk dokumentasjon mangler for fluvastatin og atorvastatin. Fordi alle statinene har samme virkningsmekanisme, kan de sies å tilhøre samme medikamentklasse (9). Det er da også vanlig å regne med at statinenes kolesterolsenkede virkning er en «klasseeffekt». På den annen side: Det kan være grunn til tilbakeholdenhet i bruk av medikamenter som ikke er godt utprøvd, selv om de tilhører en medikamentklasse med etablert nytteverdi (10). Det kan også diskuteres om det er rimelig å regne dem til samme medikamentklasse, blant annet fordi de nyere statinene har en kjemisk struktur som er ganske forskjellig fra de eldre (9), og fordi faren for alvorlige bivirkninger er rapportert å variere mellom preparatene (11).
Behandlingsmål
Det finnes ikke definitiv kunnskap om hva slags behandlingsmål som er det ideelle for lipidsenkende behandling, men et mål på < 5/3 mmol/l er i tråd med anbefalingene som gis i de fleste retningslinjene vi har gjennomgått. Anbefalingene går som oftest ut på at både total- og LDL-kolesterolnivå benyttes som behandlingsmål.
I noen av studiene der man har undersøkt effekten av statinbehandling, har man operert med definerte behandlingsmål. Disse har vært totalkolesterolnivå under 5,2 mmol/l (8) og et LDL-kolesterolnivå under 2,8 mmol/l (7).
Det har vært foreslått å legge mer vekt på prosentvis reduksjon av kolesterolnivået enn det å nå ned til et konkret tall (12). Bakgrunnen er at senkning av kolesterolnivået medfører større gevinst for personer med høyt kolesterolnivå enn for dem med lavt. Dette bygger på observasjonelle data, blant annet fra intervensjonsstudiene med statiner (12, 13).
|
Tabell 1 Retningslinjer for medikamentell behandling av hyperkolesterolemi for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer
|
|
Førstevalg som medikament for behandling av hyperkolesterolemi bør være et statin (A)
|
|
Et totalkolesterolnivå under 5 mmol/l og/eller et LDL-nivå under 3 mmol/l er anbefalt behandlingsmål for personer med høy risiko for koronarsykdom (C)
|
|
A – sterk anbefaling
C – svak anbefaling
|
Uenighet under prosessen
Høringsuttalelsene førte til noen endringer av vårt opprinnelige utkast. Følgende uttrykk for uenighet førte ikke til endringer i våre anbefalinger: Norsk selskap for allmennmedisin mente at premissene for valg av behandlingsmål ikke var tilfredsstillende. Statens legemiddelverk satte spørsmålstegn ved å anbefale statiner generelt uten å ta med i betraktningen at bare noen få av dem har vist effekt på sykdom og død blant personer uten etablert hjerte- og karsykdom. Legemiddelfirmaet MSD var også uenig i at statinene kan betraktes som én medikamentklasse, mens Pfizer gav uttrykk for motsatt oppfatning.
Diskusjon
I de fleste retningslinjene anbefales de samme medikamenter og behandlingsmål for bruk av kolesterolsenkende midler enten midlet skal brukes for primær- eller for sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom. Bruk av kolesterolsenkende midler er vist å ha god effekt med tanke på å forebygge nytt hjerteinfarkt. I to av studiene der man har undersøkt bruk av statiner etter hjerteinfarkt, er pasienter opp til 75 års alder inkludert (5, 6).
Hyperkolesterolemi, som vi har tatt for oss i disse retningslinjene, er en av flere typer hyperlipidemier. Hypertriglyseridemi og kombinert hyperkolesterolemi/hypertriglyseridemi er andre varianter. Ikke-farmakologisk behandling er vanlig å anbefale (14). Vi mangler kunnskap om hvorvidt behandling av isolert hypertriglyseridemi reduserer risikoen for utvikling av hjerte- og karsykdom.
Det er en styrke ved disse retningslinjene at vi åpent viser hva slags kunnskap og hvilke avveininger som er lagt til grunn, og at hver anbefaling er gradert slik at leseren selv kan se hvor god kunnskap den bygger på. Det er en svakhet at vi bare i liten grad har tatt økonomiske vurderinger med i beslutningsgrunnlaget for anbefalingene. Både valg av legemiddel og behandlingsmål har økonomiske implikasjoner.
Mens vi har arbeidet med disse anbefalingene, er det publisert tre retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdom på norsk (14 – 16). Det er enighet om at statinene er den foretrukne medikamentgruppe til behandling av hyperkolesterolemi. Behandlingsmålene er også noenlunde sammenfallende.
Retningslinjene er utviklet som del av et prosjekt finansiert av Helsedepartementet. Verken Helsedepartementet eller Sosial- og helsedirektoratet står nødvendigvis inne for innholdet i artikkelen.
Audun Dyrdal har mottatt reisetilskudd og honorar fra legemiddelfirmaene Bayer, MSD, Pfizer, AstraZeneca og Bristol-Meyers-Squibb, som alle markedsfører kolesterolsenkende legemidler. Leiv Ose har deltatt i forskningsprosjekter med flere legemiddelfirmaer som produserer statiner og har mottatt økonomisk støtte derfra.
