Basert på et eksamensessay for mastergraden i medisinsk antropologi ved Brunel University, London (48)
«Antropologien handler om de andre, men den handler også i stor grad om oss selv. Antropologiske studier kan gi oss et speil, et vindu, et motbilde eller er kontrast som gjør det mulig for oss å reflektere over vår egen tilværelse på en ny måte» (1)
«Den økende intellektualisering og rasjonalisering betyr […] at det altså prinsipielt ikke finnes noen hemmelighetsfulle uberegnelige makter som griper inn, men at man – i prinsippet – kan styre alle ting ved beregning» (2)
Risiko som begrep og utfordring i helsevesenet er et tema som er belyst i flere artikler i Tidsskriftet (3-6), og det er nylig utgitt to bøker om emnet i Norge (7, 8). Denne kronikken belyser risikobegrepet ut fra et sosialt, kulturelt og sammenliknende perspektiv.
I mange deler av verden tjener trolldom og hekseri som forklaring på sykdom og død, men omfanget og betydningen av slike forestillinger varierer innen hvert enkelt samfunn (9). For noen hundre år siden var trolldom og hekseri en vanlig forklaring på uønskede hendelser i Norge og andre europeiske land (10). I Norge ble det i perioden 1571 – 1700 henrettet 227 personer etter anklager om utøvelse av trolldom (11). Forestillinger om trolldom og hekseri forekommer fortsatt i moderne samfunn (12, 13). Hvilke individuelle og sosiale behov ivaretar forklaringer basert på forestillinger om trolldom og hekseri? Er det likhetstrekk mellom begreper om risiko og forestillinger om trolldom som forklaringsmodell for sykdom og død?
Forklaringsmodeller
Innen medisinsk antropologi er forklaringsmodell et teoretisk begrep for forståelsen forskjellige aktører har av et sykdomstilfelle. Forklaringsmodeller søker å gi svar på spørsmål vedrørende årsak, symptomer, forløp og behandling (14). Pasienter, behandlere og familiemedlemmer har ofte ulike forklaringsmodeller som kan variere med hensyn til analytisk styrke og abstraksjonsnivå (15, 16).
Enkelte antropologer er kritiske til begrepet forklaringsmodell fordi de mener søkelyset kun rettes mot individuelle pasienters forklaringsmodeller og ikke medisinens forklaringsmodeller (17 – 19). Andre antropologer hevder at begrepet er nyttig i studiet av både medisinske og folkelige forståelser av sykdom og død (20).
Innen antropologien studerer man forklaringsmodeller som produkter av sosiale og kulturelle prosesser. Prinsipielt er det ikke noen forskjell mellom naturvitenskapelige og andre forklaringsmodeller (20).
Ulike typer forklaringer
En pioner innen medisinsk antropologi, legen og antropologen W.H.R. Rivers (1864 – 1922), delte i boken Medicine, magic and religion , folkelige forklaringer av sykdom og død i tre hovedkategorier: naturlige årsaker, menneskelige handlinger og intensjoner, eller overnaturlige- og åndelige vesener (21). Kategoriene kan brukes til å lage en typologi over legfolkelige og medisinske årsaksforklaringer for sykdom og død, avhengig av om årsaken ligger i:
Personen som er rammet
Andre personer
Sosiale- og økonomiske makrostrukturer
Det naturlige miljø
Den overnaturlige verden (22, 23)
Forklaringsmodeller vil i praksis ofte kombinere ulike typer årsaker, og ulike forklaringer utelukker ikke hverandre. Det kan imidlertid oppstå usikkerhet og uenighet blant pasienter, leger og andre aktører om hvilken forklaringsmodell som er riktig i en gitt situasjon.
Trolldom og hekseri i et antropologisk perspektiv
Witchcraft, Oracles, and Magic among the Azande , av den britiske antropologen Edward Evans-Pritchard (1902 – 73), er et klassisk verk om hekseri og trolldom (24). Denne klassiske undersøkelsen er basert på Evans-Pritchards feltarbeid i 1920-årene blant azandefolket i Sør-Sudan.
En azande gnir to trestykker mot hverandre for å konsultere et orakel. Motstanden mellom trestykkene uttrykker oraklets svar (24)
Trolldom, hekseri og magi
Blant azandefolket finnes det ikke noe begrep om uhell eller uflaks, og begreper om straff fra forfedrene , som vi kjenner fra en del andre afrikanske samfunn, er i liten grad brukt som forklaring på sykdom og død. Forestillinger om trolldom, hekseri og magi står imidlertid sentralt i azandefolkets kosmologi. Slike forestillinger representerer en type forklaringsmodell som plasserer årsakene til uønskede hendelser i andre mennesker og i deres bevisste eller ubevisste handlinger og intensjoner.
Ifølge Evans-Pritchard skiller azandefolket mellom trolldom, hekseri og magi. Trolldom ( gbegbere ngua ) brukes om ondsinnet magi som bryter med sosialt aksepterte normer. Hekseri ( mangu ) er en psykisk kraft som kan gi skade på andres helse og eiendom; kraften kommer fra en egen substans i heksens kropp. Magi ( ngua ) refererer til sosialt aksepterte teknikker, bruk av medisiner, magiske ritualer og verbale formularer, som antas å kunne beskytte mot påvirkning fra hekseri og trolldom. Trolldom er tillært og er uttrykk for bevisste handlinger, mens hekseri er arvet og kan uttrykke både bevisste og ubevisste intensjoner. I antropologisk litteratur brukes ofte begrepene trolldom og hekseri om hverandre (25, 26).
Hekseri, trolldom og «naturlige» forklaringer
For azandefolket er det ikke en motsetning mellom trolldom eller hekseri og «naturlige» årsaker. Forståelsen av kornkammeret som faller sammen viser deres tenkemåte. Azandefolket bygger kornkamre på påler slik at kornet kan oppbevares over bakkenivå. I heten midt på dagen sitter folk ofte i skyggen under slike kamre. Alle vet at termitter angriper treverket og at pålene råtner, men hvis et kornkammer faller sammen, og noen blir skadet, er det enkelte spørsmål «naturlige» forklaringer ikke gir svar på: Hvorfor sviktet treverket akkurat nå? Hvorfor satt akkurat disse menneskene under kornkammeret da det falt sammen? Forestillinger om trolldom og hekseri kan gi svar på slike spørsmål og dermed forklare hvorfor uønskede hendelser skjer.
Orakler og magi
Azandefolket forholder seg til trolldom og hekseri ved hjelp av orakler og magi. Trolldom og hekseri finnes overalt, og det er som regel bare ved sykdom, ulykker og død at man trenger å finne ut hvem som er ansvarlig. En azande kan i tillegg konsultere orakler i planleggingen av en reise, slik at man kan ta forholdsregler og minske faren for at noe uønsket skjer. Et menneske som trosser advarsler fra et orakel, vil av andre oppfattes som dumdristig.
En azande kan være tilfreds med å få konstatert hvem som har forårsaket et sykdomstilfelle, men som regel ønsker de skadelidende å ta opp forholdet med den ansvarlige slik at det kan settes en stopper for de skadelige kreftene. Hvis en person anklages for å utøve trolldom eller hekseri, forventes det at han eller hun uforbeholdent beklager det inntrufne. Den anklagede skal forsikre offeret om at man ikke har hatt et bevisst ønske om å gjøre skade og ikke vil ha dette i fremtiden. Hvis en anklaget benekter forholdet, vil de skadelidende oppfatte dette som at vedkommende egentlig har et ønske om å gjøre skade.
Trolldom, hekseri og rasjonalitet
Enkelte innen antropologien har hevdet at det finnes to ulike tenkemåter; en primitiv magisk mentalitet og en rasjonell-logisk mentalitet (27). Forestillinger om trolldom og hekseri vil være eksempel på magisk tenkning. Svakheten med en slik tilnærming er at man kan underkjenne tenke- og handlemåter som virker fremmed og lite forenlig med moderne idealer om rasjonalitet og logikk. Et annet spørsmål er i hvilken grad moderne tenkemåter i grunn er så rasjonelle og logiske? Alternativt kan antropologer forstå et samfunn ut fra dets egne forutsetninger, og ta for gitt at det i verden eksisterer ulike begreper om kunnskap og rasjonalitet side om side (28). I stedet for å spørre hvorvidt azandefolkets oppfatninger om sykdom og ulykker bygger på sann kunnskap, kan man i stedet studere hvilke betydninger og virkninger anklager om trolldom og hekseri har i dette samfunnet. Evans-Pritchard og andre antropologers svar har tradisjonelt vært at slike tenke- og handlemåter vedvarer, ikke fordi de gir ny innsikt, men fordi de opprettholder en sosial likevekt (24, 29). Trolldom og hekseri som forklaringsmodell kan:
Forklare uønskede hendelser og motgang
Uttrykke og løse sosiale konflikter
Utøve sosial kontroll ved å begrunne normer som minsker risikoen for at man blir utsatt for sykdom og død (18, 23)
Et kritisk perspektiv
AIDS and accusation , av legen og antropologen Paul Farmer, er skrevet med bakgrunn i et omfattende feltarbeid i Haiti i 1980-årene (23). Haitieres forståelse av AIDS-epidemien er et hovedtema i boken. Farmer hevder at befolkningen på landsbygden forstår AIDS med bakgrunn i etablerte «semantiske nettverk» for tuberkulose. Haitiere flest er kjent med at tuberkulose er forårsaket av mikrober. Samtidig vet de at tuberkulose og AIDS kan skyldes «sjalusi» i form av trolldom. Forklaringsmodellene kombinerer dermed naturlige og sosiale årsaker. Farmer aksepterer at anklager om trolldom har en sosial funksjon i det haitiske samfunnet. Han trekker imidlertid den konklusjon at de egentlige årsakene til haitiernes lidelser skyldes vestlig imperialisme, politisk uro, sosial og økonomisk marginalisering (30). Andre har forfektet et liknende syn: anklager om trolldom og hekseri kan løse indre sosiale konflikter midlertidig, men de tar bort oppmerksomheten fra de egentlige årsakene til menneskelig lidelse, som skyldes konfliktene mellom ulike sosiale og økonomiske grupperinger i samfunnet (31). Ved en slik betraktningsmåte står antropologien i fare for å redusere kulturelle tradisjoner kun til spørsmål om interessemotsetninger. Dette kritiske perspektivet er likevel viktig, fordi innsikt i sosiale og økonomiske makrostrukturer kan være helt vesentlig for å forstå sosiale og kulturelle prosesser i lokale samfunn (32).
Risiko, sykdom og helse
Etymologisk sett kan risikobegrepet spores tilbake til fremveksten av forsikringsordninger for skip i de italienske bystatene på 1400-tallet. Risiko er avledet av det italienske ordet risco, som betyr «det som skjærer» (33). Hvis man støtte på skjær i sjøen, ville man med andre ord kunne risikere skip, mannskap og last. Frem til 1600-tallet forvaltet autoriteter forståelsen av risiko med bakgrunn i hva man mente var sannsynlig. Dette begrepet om sannsynlighet ble etter opplysningstiden erstattet med et sannsynlighetsbegrep basert på vitenskapelige eksperimenter, tall og statistikk (34). Risiko er i dag et begrep med mange betydninger og dimensjoner.
Risikosamfunnet
Det moderne samfunn kan karakteriseres ved stikkord som individualisme, kapitalisme, rasjonalisering, industrialisering og sekularisering. Globaliseringen og ny teknologi har resultert i et sosialt klima av fare og uforutsigbarhet (35, 36). Rasjonaliseringen og sekulariseringen innebærer at det moderne mennesket i mindre grad enn tidligere aksepterer forestillinger om en forutbestemt skjebne eller overnaturlige styrende makter (2, 37, 38). Samfunnet preges av en tro på at man i prinsippet kan styre alle ting ved hjelp av tekniske midler og beregning (2). Det er med bakgrunn i en slik situasjonsbeskrivelse sosiologen Ulrich Beck karakteriserer det moderne samfunnet som «risikosamfunnet» (39). Risikobegrepet er i dag en nøkkel for forståelsen av individet og sosiale relasjoner i det moderne samfunn.
I risikosamfunnet har medisinen overtatt funksjoner som religionen tidligere ivaretok. Medisinen er blitt en viktig premissleverandør for forståelsen og håndteringen av sykdom og død. Som produsent og forvalter av kunnskap om normalitet spiller medisinen en viktig rolle med hensyn til forståelsen og håndteringen av avvikere (40, 41).
Risiko som «årsak» til uønskede hendelser
I risikosamfunnet kan det oppstå uenighet om forklaringen på ulykker, sykdom og død. I en situasjon med komplekse årsakssammenhenger og stor grad av usikkerhet gir det ofte mening å snakke om et felt med årsaksfaktorer heller enn en enkelt årsak (42). Faktoren man fremhever som årsak til en hendelse er som regel en faktor de involverte aktørene selv kan tenkes å ha kontroll over. Det man kaller årsaken kan dermed være et uttrykk for pragmatiske og verdimessige valg, mer enn objektive saksforhold.
Risiko og medisin
Det medisinske fagfeltet preges i økende grad av kunnskap om risikofaktorer for utvikling av sykdom og død (43). Klinisk og samfunnsmedisinsk anvendelse av slik kunnskap kan forebygge sykdom og gi mennesker bedret helse, men kan samtidig medikalisere en rekke «unormale» tilstander. Økt kjennskap til risikofaktorer kan sannsynligvis skape helseproblemer (44), samt bidra til å endre folks sykdoms- og helseforståelse (45). En konsekvens av denne utviklingen er at det moderne mennesket i økende grad er avhengig av helsetjenesten for å få bekreftet at man er frisk (45).
Risiko, skyld og ansvar
Hvis en person får lungekreft, er det første spørsmålet man stiller: Har vedkommende røykt? Hvis noen får malignt melanom, tenker man umiddelbart på soling. Den som rammes av sykdom vil ofte søke svar på spørsmålet: Hvorfor akkurat meg? I forhandlinger om årsak, skyld og ansvar vil en rekke spørsmål reises:
Var det en risiko eller risikofaktor inne i bildet?
Hvem var ansvarlig for risikoen?
Hadde individet av egen vilje og ved sin livsstil utsatt seg for risiko?
Var individet uvitende om risikoen?
Var sosiale påkjenninger i form av stress eller økonomisk marginalisering med i bildet?
Ble personen eksponert for noen risiko i form av helseskadelige kjemiske stoffer, mikrober eller stråling i det naturlige miljøet?
Svarene på slike spørsmål er grunnlaget for medisinske og folkelige forklaringsmodeller, hvor årsakssammenhenger og mening etableres. For enkeltmennesket kan det oppleves som provoserende når sykdom rammer og man i henhold til en modell har gjort «alt riktig». Forestillinger om hell, uhell og flaks er viktige begreper for å forklare unntakene fra regelen (46). Hos mennesker med etablerte sykdommer og tilstander kan markører for risiko, som for eksempel kolesterol og Hb A1c, bli tegn som viser til moralske kvaliteter ved personen (47 – 49).
Diskusjon
I skriftlige fremstillinger kan tenke- og handlemåter fremstå som mer stabile, og mindre preget av lokale forhold, endring og individuell variasjon, enn de i virkeligheten er (50). En sammenlikning av begreper om risiko med forestillinger om trolldom og hekseri må gjøres med varsomhet. Det er ikke holdbart å sette likhetstegn mellom fenomenene, men det er enkelte fellestrekk som det er fruktbart å peke på.
Ubegrenset forklaringspotensial
Hos azandefolket finnes trolldom og hekseri overalt, på samme måte som det i risikosamfunnet er en mer eller mindre tallfestet risiko ved all menneskelig aktivitet. Begge typer forklaringsmodeller har dermed til felles nærmest ubegrensede muligheter til å forklare uønskede hendelser. I møte med sykdom og død har både leg og lærd behov for å finne en forklaring og kanskje kunne handle for å redusere en risiko. Det kan være lett å glemme at begreper om risiko opererer i en verden preget av usikkerhet og uvitenhet (5), og at det dessuten er problematisk å overføre kunnskap om grupper til enkeltindivider (51).
Med hensyn til aktører som den medisinske profesjon, politiske myndigheter, legemiddelindustrien, pasientforeninger og forsikringsbransjen og deres håndtering av risiko, er det nyttig å stille to spørsmål: Hvem har interesse av en bestemt forklaringsmodell? Hvem kan tjene penger på denne forklaringsmodellen? (52).
Skyld, ansvar og sosial kontroll
Antropologen Mary Douglas peker på at anvendelser av begreper om risiko ofte reflekterer behovet for å fordele ansvar og skyld for en uønsket hendelse (53). Forestillingen om en «naturlig» død kan synes like fjern for det moderne menneske som for mennesker i såkalte primitive samfunn. «Hvem sin skyld? er det første spørsmålet,» hevder Douglas (53). Begreper om risiko får lett moralske, sosiale og politiske funksjoner. I likhet med forestillinger om trolldom og hekseri, brukes oppfatninger om risiko ofte som en viktig premiss i begrunnelsen av normer og sosial kontroll (54).
Søksmålene mot tobakksindustrien illustrerer hvordan begreper om risiko inngår som del av forhandlinger om ansvar og skyld i det moderne rettssystemet. Omfanget og utfallet av slike rettsforhandlinger varierer i stor grad mellom ulike land. Dette illustrerer at oppfatninger om risiko, i likhet med forestillinger om trolldom og hekseri, er dynamiske og preges av sosiale, politiske og økonomiske forhold.
Individuell livsstil og genetikk
Økonomiske og politiske drivkrefter har sammen med individualiseringen i det moderne samfunn resultert i en økende tendens til å tilskrive sykdom og død individets livsstil eller genetiske egenskaper. «Hvorfor er det ikke mulig å bli syk uten at det samtidig i tillegg er din skyld?» spør Marantz (55). Dette spørsmålet viser til en vesentlig forskjell i forhold til forklaringsmodeller med utgangspunkt i trolldom og hekseri, hvor søkelyset som regel er rettet mot aktører utenfor individet som er rammet.
Konklusjon
Risikobegrepet er et viktig redskap for å forebygge sykdom og fremme menneskers helse. Medisinsk og folkelig bruk av begreper om risiko kan imidlertid vitne om en magisk tro på tall og på mulighetene til å forklare, forutsi og kontrollere hendelser. Hvordan samfunnet håndterer risiko i forhold til sykdom og død er et viktig sosialt og politisk spørsmål. Medisinere er ansvarlig for å ha et kritisk forhold til eget fagfelt og til drivkreftene bak produksjon og anvendelse av begreper om risiko. Medisinere er tjent med å ha innsikt i individuelle, sosiale og politiske virkninger av de forklaringsmodellene som anvendes i kliniske og samfunnsmedisinske sammenhenger.
Artikkelforfatteren har mottatt stipend fra Norges forskningsråd, via en miljøstøtte til Seksjon for medisinsk antropologi, Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin, Universitetet i Oslo.
