Har sykehusene for få pasienter?

Den resirkulerte pasient

I hovedtrekk er Bratlids argument slik: Sykehusene behandler ikke flere pasienter. Den økende ressurstilgangen resulterer dermed i økende ineffektivitet og gjenbruk av pasienter. Dette argumentet baseres videre i hovedsak på to observerte størrelser: antall nyhenviste pasienter og antall kontroller. En gjennomgang av tall fra St. Olavs Hospital i Trondheim viser, ifølge Bratlid, en samlet nedgang i antall nyhenviste pasienter på 13,7 % fra 1996 til 2001: tallene for poliklinikk og innleggelser er henholdsvis – 8,4 % og – 55,5 % (3). Samtidig øker antall polikliniske konsultasjoner med 22,8 %, men hele denne aktivitetsøkningen skyldes, ifølge Bratlid, en økning i antall kontroller. Selv om det er flere diskrepanser mellom de tall Bratlid benytter og tall fra Norsk Pasientregister, er ikke dette hovedpoenget her. Vi skal forsøksvis argumentere for at Bratlids observasjoner kan ha flere forklaringer som kan endre konklusjonene. I tråd med Bratlid formulerer vi to hypoteser:

Hos Bratlid «testes» den første hypotesen gjennom å sammenholde utvikling i antall behandlede pasienter med antall nyhenviste pasienter ved sengeavdelingene. Den andre «testes» ved å se på frekvensen av kontrollpasienter ved poliklinikkene. Det gis ikke noen definisjon av hva en kontrollpasient er.

Vi foreslår en alternativ fremgangsmåte. Den baseres på følgende enkle sammenheng: Anta at det kommer færre nye pasienter inn i systemet, men uten at dette gir seg utslag i en tilsvarende reduksjon i antall registrerte aktivitetsenheter (opphold, konsultasjoner) som kommer ut av systemet. Dette må nå gi seg utslag i at antall aktivitetsenheter per pasient øker. Færre pasienter inn må derfor bety flere kontakter per pasient dersom antall opphold eller antall konsultasjoner ut skal være det samme eller eventuelt vokse. Dette lar seg nå relativt enkelt etterprøve gjennom å se på utviklingen i antall opphold per pasient ved sengeavdelingene og i antall konsultasjoner per pasient ved poliklinikkene. Datagrunnlaget er de aktivitetsdata som rapporteres til Norsk Pasientregister. For hver pasient innrapporteres et unikt pasientnummer som følger pasienten gjennom året. Basert på dette kan vi beregne antall kontakter per pasient.

To forhold skal nevnes. For det første er data fra poliklinikkene ikke koblet med data fra sengeavdelingene. Vi kan dermed ikke følge pasientene mellom disse to nivåene. For det andre er ikke dataene koblet mellom år, dvs. at en reinnleggelse/ny kontakt i nytt år vil bli registrert som et nytt opphold. Begge disse forholdene skyldes at vi i Norge ikke har personidentifiserbare data. Dersom slike data hadde vært tilgjengelige, ville man både kunne fulgt samme pasient innenfor samme institusjon over tid, og fulgt samme pasient mellom institusjoner. Den type diskusjoner som vi her er inne i, ville dermed også kunne vært unngått! Vi forholder oss, som Bratlid, til utviklingen ved St. Olavs Hospital i Trondheim. I tabell 1 oppsummeres aktivitetsutviklingen ved dette sykehuset i perioden 1996 – 2001. Merk at det ikke tas hensyn til endringer i pasientsammensetning, dvs. at en generell økning i pasienttyngde ikke regnes med. Tabellen gir grunnlag for følgende observasjoner:

Med bakgrunn i disse tallene synes dermed konklusjonen å være at det har vært en reell vekst i så vel antall behandlede pasienter ved sengeavdelingene som antall behandlede pasienter ved poliklinikkene. Ved sengeavdelingene har videre vel en tredel av volumveksten kommet i form av et økt antall kontakter per pasient, ved poliklinikkene finner vi ingen slik økning. Der Bratlid finner en nedgang på 55,5 % i «nye» elektive pasienter, finner vi en vekst på 13 %. Der Bratlid finner at all økning ved poliklinikkene skyldes økt kontrollaktivitet, finner vi at antall kontakter per pasient ved poliklinikkene er uforandret i denne perioden. Basert på våre tall er vi derfor tilbøyelig til å forkaste begge hypotesene.

Hvorfor avviker så våre tall så drastisk fra Bratlids? Vi kan foreslå i alle fall to momenter. For det første baserer Bratlid sine konklusjoner på en sammenlikning av antall nyhenviste med antall sykehusopphold. Dersom det er feil i registreringen av antall nyhenviste, vil dette i stor grad påvirke resultatene. Kvaliteten på ventelistedata har ikke alltid vært god. En mulig forklaring på fallet i antall nyhenviste kan f.eks. være at man i mindre grad registrerer en pasient som flyttes fra venteliste for poliklinikk til venteliste for innleggelse med en ny omsorgsperiode. For det andre baseres (antar vi) utviklingen i forholdet mellom kontroller og nyhenviste på registrering i feltet «konsultasjonstype» i de poliklinikkdataene sykehusene avgir til Norsk Pasientregister. Denne variabelen er av svært ujevn kvalitet (R. Jørgenvåg, personlig meddelelse), og neppe egnet til å gi et bilde av det reelle forholdet mellom førstegangs og senere konsultasjoner.

I de tallene som vi har presentert, er usikkerheten i hovedsak knyttet til to forhold. Dersom det i større grad enn før er de samme pasientene som behandles ved poliklinikkene som ved sengeavdelingene, vil antall kontakter per pasient kunne øke uten at vi har fanget opp dette. I tillegg vil økt antall overføringer mellom sykehus lede til flere kontakter per pasient uten at vi kan fange opp dette. Igjen er det verdt å påpeke at personidentifiserbare data ville ha fjernet usikkerheten knyttet til begge forholdene.

Er økt antall kontakter nødvendigvis et onde?

Selv om våre resultater er betydelig mindre dramatiske enn Bratlids, finner også vi at antall opphold per pasient øker. Betrakter vi utviklingen i poliklinisk aktivitet på nasjonalt nivå, finner vi også at antall konsultasjoner per pasient øker fra 2,15 til 2,25 i perioden 1996 – 2001. Om det ikke er en nedgang i «nye» pasienter, er vi i alle fall inne i en utvikling hvor antall kontakter per pasient øker. Spørsmålet er om dette er et utslag av «resirkulering» eller «bevisst ineffektiv drift». Dette krever analyser på et helt annet nivå enn hva både Bratlid og vi har grunnlag for å gjøre på et svært aggregert nivå. Noen momenter bør imidlertid trekkes inn i diskusjonen:

Den medisinsk-tekniske utviklingen vil gi økt omfang av dagbehandling og dagkirurgi og dermed i seg selv lede til at pasientene bruker mindre tid inne i sykehuset og mer tid på forundersøkelser og etterkontroll. I mange tilfeller vil dette være et resultat av at behandlingen er bedre tilpasset pasientenes behov, og dermed også mer effektiv, enn av en bevisst resirkulering. Dessuten har det de siste årene (dels pga. innføringen av innsatsstyrt finansiering) skjedd en endring i regi-streringspraksis. Et eksempel er dialysepasienter som før kunne være registrert med ett langt sykehusopphold, men nå er registrert med en serie polikliniske konsultasjoner. Vi har også for noen behandlingsformer fått endret omsorgsnivået; et eksempel er cytostatikabehandling som nå utføres poliklinisk og dermed erstatter innleggelse. Vi har dernest en utvikling hvor stadig flere eldre behandles ved sykehusene, og dette fører i seg selv til flere reinnleggelser. Her er det ikke snakk om resirkulering, snarere om en utvidelse av «markedspotensialet» for sykehusene. Denne problematikken er for øvrig grundig analysert andre steder (4, 5).

Implikasjoner for utforming av helsepolitikken

De problemstillinger som Bratlid reiser, er interessante og relevante. Analyser som beskriver virkeligheten i sykehusene er også nødvendige. Vi konstaterer også at Bratlids resultater har fått stor medieomtale (6). Det synes her å bli slått fast at det bevilges for mye penger til sykehusene, at sykehusene er bevisst ineffektive og at finansieringssystemet ikke gir tilstrekkelige incitamenter til å sikre en effektiv ressursbruk. Vi vil imidlertid advare mot å trekke så drastiske konklusjoner på grunnlag av såpass usikre tall som det Bratlid presenterer. Andre analyser (7) trekker også i motsatt retning av Bratlid, og beskriver en sykehussektor som blir mer effektiv i utnyttelse av sine personellressurser. Det eneste stedet hvor vi finner å kunne støtte Bratlid, er i at utformingen av finansieringssystemet gir uheldige incitamenter i forhold til både kontrollhyppighet og til hyppige innleggelser av samme pasient. Som potensielle problemer er derfor de forhold som Bratlid omtaler av relevans. Spørsmålet er imidlertid om ikke den formen disse utspillene har fått skygger for en nødvendig debatt.