Fastleger fyller bøtten

– Det er stort sprik i hva allmennleger oppfatter som allmennmedisin, det vil si hva man skal eller ikke skal ta seg av, påstår han. – Det spennet skal vi beholde. Men vi har også plikt til å sortere ut hva legen ikke skal ta seg av. Pasientenes hverdagsproblemer tilhører den kategorien, mener Reiten.

Da allmennlege Irene Hetlevik lanserte begrepet «den allmennmedisinske bøtten» i Tidsskriftet i 1999 (1), la hun ansvaret på allmennmedisinens premissleverandører for å fylle bøtten til randen. Reiten mener at allmennleger selv er flinke til å fylle den opp.

– Er det allmennleger med mange års utdanning som skal ta seg av oppgaver som må defineres som hverdagsproblemer, og er det riktig at folketrygden skal betale for det? spør Reiten.

Han bruker som eksempel en kollega som satte av seks konsultasjoner til en kvinne i en skilsmissesituasjon.

– Kvinnen var verken deprimert eller trengte sykmelding, men ifølge kollegaen hadde hun ingen andre å snakke med. Etter mine begreper er ikke dette en allmennmedisinsk oppgave. Først når hverdagsproblemer blir et medisinsk problem, skal vi gå inn.

Etter Reitens syn er det en fare for at leger går glipp av det medisinske problemet og får for lite tid til å utøve god allmennmedisin, hvis tiden går med til pasientens hverdagsproblemer.

– Allmennleger får ofte kritikk fra spesialisthelsetjenesten for ufullstendige og dårlige henvisninger. Én årsak er ofte at selve sykdommen står langt nede på listen over ting som pasienten vil ta opp med legen. Da er det avtalte kvarteret i konsultasjonen oppbrukt og det medisinske arbeidet blir ufullstendig, mener Reiten.

Intet problem er for lite

Reiten får motbør av Kjell Maartmann-Moe, leder av Alment praktiserende lægers forening. Han viser til at allmennmedisin skal være et lavterskel legetilbud i førstelinjen og at fastlegen skal være koordinator for pasientene.

– Intet problem er for lite så lenge pasienten opplever problemet som så stort at han ber om time hos fastlegen, sier han. – Pasientene bestemmer oftest selv hvilke problemer de vil komme med. Legen og pasienten må sammen sortere ut hva problemene handler om, dernest hva som helt eller delvis kan tas hånd om av fastlegen og hva som må henvises videre til annenlinjetjenesten, trygdekontor eller andre.

Han påpeker at alminnelig legegjerning også omfatter omsorg, omtanke og nestekjærlighet og at det også er allmennlegens oppgave å veilede pasienter i ikke-medisinske spørsmål.

– Allmennmedisinske oppgaver krever at vi vet mye om samfunnet rundt oss. Jo dårligere folk mestrer livene sine og jo dårligere nettverk de har, desto mer blir fastlegekontoret et sted man oppsøker i håp om å bli lyttet til, hjulpet eller henvist til rette instans, sier han.

– Er det fare for av hverdagsproblemer medikaliseres når man går til lege for å løse dem?

– Jeg er ikke redd for det, med mindre legen straks trekker frem reseptblokken og starter behandling utover selve samtalen, svarer Maartmann-Moe. – Å samtale er en kjerneoppgave i allmennmedisin, men ikke nødvendigvis en aksept av sykdom.

Tillit og balansegang

– Når folk kommer til oss med hverdagsproblemer, er det en tillitserklæring, men også en krevende balansegang, understreker Anna Stavdal, leder av Norsk selskap for allmennmedisin.

– Vår oppgave er å ta imot bestillingen, for så å vurdere hva vi kan gjøre for å hjelpe. Vi må tåle å sette grenser og gi ansvar tilbake til folk, men uten å bagatellisere og redusere plagene til «bare» hverdagsproblemer. Samtidig må vi skyve tilbake forventninger om at vi skal legitimere og gjøre alle problemer til medisinske problemer, mener Stavdal.

Hun mener allmennmedisinens sju teser er en god rettesnor (ramme): – Vi skal diagnostisere og behandle, men også ledsage og veilede. Det vil blant annet si at vi skal fremme pasientens egenmestring og vise vei til andre hjelpeinstanser, sier hun.

– Kan ikke kamp om og mangel på pasienter føre til at leger behandler mer enn nødvendig?

– Jo, det er et faremoment ved fastlegeordningen, men dette er først og fremst et byfenomen, tror jeg. Hva allmennleger skal fylle arbeidsdagen sin med, må leger diskutere både seg imellom og med publikum. Skal vi for eksempel skrive ut attest til bilførere som er over 70 år? Er det klokt å flagge et helt alderskull, ungdom, ved å tilby dem gratis legebehandling? Skal vi la profesjonskamp medikalisere friske, gravide kvinner? Legene må i større grad si ifra hva vi vil og ikke vil, sier Anna Stavdal.

Pasienten bestemmer innholdet

– Det tjener verken den enkelte lege, Legeforeningen eller befolkningen å si at «dette vil vi ikke gjøre», sier Anne Mathilde Hanstad, allmennlege i Jørpeland i Rogaland.

– Pasienten bestemmer hva som skal være i den allmennmedisinske bøtten. Legen må øve seg på å sortere, i forhold til pasienten, i forhold til egen kompetanse og i forhold til den generelle dagsorden ved legekontoret. Men legen skal ikke sortere ved å tømme bøtten i hodet på pasienten, sier hun. Hanstad mener at det er mulig å avvise hverdagsproblemer som legen oppfatter som uvesentlige ved å si at dette har vi ikke tid til i dag, eller å si at legen er feil adresse. – Jeg tror at pasienten respekterer det, sier Hanstad.

Hvis den allmennmedisinske bøtten er for full, synes Hanstad og de andre allmennlegene som Tidsskriftet har snakket med, at man først må begynne å sette grenser mot annenlinjetjenesten, farmasøytisk industri og attestveldet. De opplever at papirarbeid utgjør et større press i fastlegens hverdag enn pasientens hverdagsproblemer.

Forskning om uhelse

Irene Hetlevik fremhever ledsagerrollen som påhviler allmennlegen og viser til sju teser for allmennmedisinen.

– De sier: Gjør det viktigste! I tillegg til å være fortolker av pasientens symptomer og plager, veileder og lærer skal allmenn-legen være vitne og ledsager ved å følge pasienten og hans nærmeste gjennom sykdom og lidelse. Vi har plikt til å ta imot alle som opplever at de har et problem, til å gjøre vårt beste og henvise der hvor vi kommer til kort. Men for å være en god ledsager, kan ikke målet være å helbrede, men snarere å være en god samtalepartner. Vi trenger mer forskning og kompetanse om det folk opplever som lidelse og uhelse, og da er det ikke nok med biodynamisk kunnskap, mener Hetlevik. – I dag formes innholdet i allmennmedisin i hovedsak av hva spesialister mener at allmennleger bør gjøre, fortsetter hun.

Hetlevik mener at heftet Primærlegen mot år 2000 (3) er like relevant i dag som da det ble skrevet for ti år siden. Det gir en god beskrivelse av forholdet mellom sykdom og såkalt uhelse. For å unngå sykeliggjøring, er det viktig at legen identifiserer uhelse som hva det er, nemlig manglende fysisk, psykisk og sosialt velvære. Å forebygge uhelse er en samfunnsoppgave, men å lære pasienter rasjonell egenomsorg og legesøkingsatferd er også en viktig oppgave, påpekes det i heftet.

Fastlegen må sette grenser

Kjell Røynesdal, avdelingsdirektør i Helsedepartementet mener at hverdagsproblemer faller utenom allmennlegetjenestens kjerneområde som er utredning, diagnostikk og behandling av sykdom, skade eller lyte.

– Dette forhindrer ikke at pasienter kan søke hjelp hos fastlegen for ikke-medisinske problemer. Hvor grensen skal gå i gråsonen mellom hverdagsproblem og helseproblem, må legene ved det enkelte legekontor avveie i forhold til kompetanse og arbeidssituasjon, mener Røynesdal.

Han ser ikke bort fra at oppfordringer om å oppsøke lege hvis man har et problem, har ført til at mange fastleger konsulteres for hverdagsproblemer. – i fastlegen har pasientene fått en navngitt person som kan lytte, og dermed kan presset på legene øke, sier han.

– Hvis konsultasjoner som vesentlig dreier seg om hverdagsproblemer fortrenger kjerneoppgavene, kan fastleger redusere arbeidsmengden ved å senke listetaket eller vurdere hver henvendelse mer kritisk, mener Kjell Røynesdal.

1 Hold lege-pasient-forholdet i hevd

Allmennmedisinens sentrum er lege-pasient-forholdet. Det viktigste er det personlige møtet og dialogen med pasienten over tid.

2 Gjør det viktigste

Allmennmedisinens sentrum er diagnostikk og behandling. Legen er fortolker av pasientens symptomer og plager, skiller ut de som har behandlingstrengende sykdom, og forskåner pasientene fra urettmessig å bli behandlet som syke, veileder og lærer; hjelper pasienten å forstå sin situasjon og hvordan den kan mestres eller lindres, vitne og ledsager; følger pasienten og hans nærmeste gjennom sykdom og lidelse.

3 Gi mest til dem som har størst behov

Forventningene til allmennmedisinen overstiger både ideelle og praktiske muligheter. Allmennlegen må organi-sere hverdagen slik at det blir rom for de pasienter som har behov for størst hjelp.

4 Bruk ord som fremmer helse

Allmennlegen skal gi pasienten tro på egen mestring av hverdag og helse. Allmennmedisinen skal utvikle et språk som begrenser fokus på risikotilstander og medisinbruk med liten nytteeffekt.

5 Sats på etterutdanning, forskning og fagutvikling

Fagutøvelsen skal baseres på dokumentert viten, praktiske ferdigheter og erfaringsbasert kunnskap. Faget skal utvikle begreper som knytter sykdom og lidelse til relasjoner og gi en forståelse av hvordan livet setter spor i kroppen. Medisinsk etikk skal beskrive hvordan respekten for menneskets verdighet er en forutsetning for helbredelse.

6 Beskriv praksiserfaringene

Å forebygge sykdom og uhelse er ofte et spørsmål om å endre samfunnsforhold. Legen skal systematisere og dele sin kunnskap med forvaltning og politikere om sykdoms- og lidelsespanoramaet i sin populasjon.

7 Ta ledelsen

Allmennlegen skal ta aktivt ansvar for å sikre god samhandling mellom aktørene i helse- og sosialtjenesten. Allmennlegen skal bidra til at spesialisttjenester prioriteres til dem som har størst behov. I samhandling med andre helsearbeidere må allmennlegen arbeide aktivt for at faglige ressurser utnyttes optimalt. Som leder av legekontoret må legen sørge for at medarbeiderne får utvikle faglig og personlig kompetanse.

Det er «psykisk»

– Når legene ikke finner noe, har de lett for å si at pasientens plager er «psykiske». Pasienten oppfatter legen dithen at plagene er noe de innbiller seg. De blir med andre ord ikke trodd, sier Øvreberg (3). Hun etterlyser legens kunnskap om kliniske undersøkelser av anspenthet.

– Slike undersøkelser og observasjoner har gyldighet i en utredning. Det nytter lite å kle av pasienten dersom legen ikke vet hva han skal se eller kjenne etter, sier hun.

Siden 1970-årene har Øvreberg undervist medisinstudentene i Tromsø om sammenhengen mellom muskulær anspenthet og plager (4). – Tilbakemeldingen er at legene burde vite mer om dette temaet, men slik kunnskap har ingen status innen medisinen. Studentene lærer mye om sjeldne tilstander, men det sjeldne er nå en gang en sjeldenhet. Det som feiler folk flest og som tilhører det alminnelige liv, kan legene minst om. Merkelig nok, sier Øvreberg.

Pensjonert lungelege Knut Øvreberg har i årenes løp undersøkt mange pasienter med pusteproblemer, der konklusjonen var at de ikke hadde noen lungesykdom. Ofte hadde de en mild form for astma der symptomene var mer invalidiserende enn astmaen skulle tilsi.

Ektefellen Gudrun begynte å undersøke disse pasientene og kunne bekrefte anspenthet hos pasienten. Kombinasjonen av mild astma og anspenthet forsterket pasientens plager. Det samme fant hun hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Respirasjonstester som Knut Øvreberg utførte, bekreftet fysioterapeutens funn. Slik kunne de skille pasienter som hadde reell sykdom, fra de som hadde anspenthet som føltes som sykdom.

– Dersom pasienten kommer med pustevansker og kvelningsfornemmelser, er det ofte ikke astma som er diagnosen, men obstruksjon og restriksjon forårsaket av spent pustemuskulatur i diafragma, thorax og i halsen. Dette kan bare stadfestes ved å iaktta pusten og vurdere bevegeligheten i området, sier Øvreberg.

Gudrun Øvreberg understreker at hun ikke bare snakker om pust i forbindelse med lungesykdommer og andre pusteplager. Ufri pust som følge av anspenthet, kan gi plager både i bevegelses- og organsystemet. I tillegg til rene muskelsmerter nevner hun svelgevansker, vansker med oppkastfunksjon, mage- og tarmfunksjon, dysmenoré, dyspauni, cystitt, salpingitt, sinusitt, svimmelhet, kronisk tretthet, migrene og hodepine.

Spor etter overgrep

– Hos kvinner er det bekkenrelaterte plager som dominerer. Ofte presenteres disse som ryggplager for allmennlegen, som underlivsplager for gynekologen og som residiverende cystitter for urologen. Slik får ingen tak i sammenhengen mellom symptomene og for eksempel en overgrepshistorie som har satt slike spor i kroppen, sier Øvreberg. Hun mener at alle plagene selvfølgelig skal behandles, men presiserer at en lege som ser sammenhengen, kan bidra til å avdramatisere og hjelpe pasienten til å hjelpe seg selv.

– Ved denne type symptomer er all bekkenmuskulatur spent, særlig iliopsoas-muskelen. Ved krampe i iliopsoas blir pasienter ofte innlagt som øyeblikkelig hjelp-pasienter. Dersom man hadde undersøkt den muskulære anspentheten, kunne mange operasjoner vært unngått, mener Øvreberg.

Hun trekker frem K. Rasmussens artikkel om manglende funn ved mistanke om hjerteinfarkt etter koronar angiografi (5). – Mye ressurser og plager kunne vært spart om pasientene hadde vært plukket ut med klinisk skjønn og klokskap, sier hun.

Et annet eksempel er T. Dammens artikkel som utelater det muskulære aspektet når hun beskriver psykologiske faktorer ved ikke-kardiale brystsmerter (6).

– For pasienten er det en tilleggsbelastning å oppleve så sterke smerter og så få høre at det ikke er noe. For selvsagt er det noe, bare ikke hjerteinfarkt, sier Øvreberg. – Klinisk undersøkelse av spent muskulatur i thorax-, hals- og pectoralismuskulaturen burde være en selvfølge hos slike pasienter.

Også knesmerter kan føre til unødvendige operasjoner. Øvreberg har flere ganger undersøkt operasjonsklare pasienter med diagnosen chondromalacia patellae, og funnet at bevegeligheten i patella er redusert på grunn av anspenthet. Pasientens problemer løser seg bokstavelig talt når quadriceps får igjen dynamikken. Kneskjellet kommer i hvileposisjon når det løsner og operasjon er ikke lenger aktuelt.

Jakten på diagnosen

Gudrun Øvreberg lar alltid undersøkelse og behandling gå parallelt med samtale om pasientens historie og livssituasjon. Strategien går ut på å veilede pasienten, slik at han eller hun erfarer sammenhengen mellom egen anspenthet og plager. Hun understreker at det hjelper lite å fortelle om anspenthet dersom pasienten ikke kan kjenne denne konkret.

– Skjer det ingen endring, er kanskje ikke tiden for endring inne. Hos andre pasienter kan mønsteret være fiksert, og da må vi ta hensyn til det, sier Øvreberg. Å avdramatisere plagene og få pasienten til å se disse i sammenheng med levd liv, er viktig, mener hun. Klinisk kunnskap går tapt fordi legene utelater vurderingen av pasientens muskulære beredskap i jakten på en diag-nose.

– Selvsagt skal organisk sykdom diagnostiseres og behandles, men langvarig og vedvarende anspenthet er ingen sykdom. Det er «livets avleiringer» som med tiden har gitt plager, sier hun.

Kritisk til sykmelding

Den erfarne fysioterapeuten synes det er et paradoks at mange leger kan så lite om plager i bevegelsessystemet til tross for at det er disse lidelsene som koster mest i form at sykmeldinger og uføretrygd. Hun er kritisk til sykeliggjøring av mennesker med funksjonelle lidelser og mener at sykmelding og trygd passiviserer folk og sosialiserer dem inn i en pasientrolle.

– Uten kroppslig og emosjonell motstand er ikke mennesket i stand til å utvikle seg, reflektere og erfare. Å veilede pasienten til friere bevegelser og pust, er grunnleggende for å påvirke anspenthet som gir plager over tid, sier hun. For å unngå at pasientene blir gjengangere i helsevesenet, mener Øvreberg det er mye å hente på at pasienten får veiledning på et tidlig tidspunkt og at samarbeidet mellom allmennlegene, spesialisthelsetjenesten og fysioterapeutene blir bedre enn det er i dag.

Diffuse gynekologiske plager

Akutte og diffuse gynekologiske plager, bekkenrelaterte smerter og fertilitetsproblemer er vanlige symptomer hos mange av Leif Røssås’ pasienter ved Sørsia legesenter.

Han beskriver velkjente pasienthistorier der kvinnene har vært undersøkt på kryss og tvers, til og med laparoskopert, uten at spesialistene har funnet noe. Da Røssås begynte å undersøke disse pasientene sammen med Gudrun Øvreberg, lærte hun ham en palpasjonsteknikk, som gav ham en aha-opplevelse: Det han trodde var en salpingitt eller cystitt viste seg ofte å være spenninger i bekkenet, spesielt i iliopsoas-muskelen.

– Når man har utelukket andre ting hos pasienten og palperer iliopsoas på riktig måte, er det ingen tvil om at for eksempel en mulig salpingitt ikke er en salpingitt, men stram muskulatur i bekkenområdet, sier han. Den svært enkle testen går ut på å la pasienten sitte med rett vinkel i hoften på benken og så løfte låret fra underlaget, mens han palperer.

– Hvis løftingen er forbundet med sterke smerter der jeg palperer og jeg kjenner spenningen, er det ingen tvil om at det er den kraftige bøyemuskelen iliopsoas som er stram. Det er jo ingen eggleder, blære eller tarm som kan løfte et bein, smiler Røssås.

Stiller åpne spørsmål

Rannveig Løkse ved Havnegata legesenter har også palpert mang en iliopsoas som har stått som spente fiolinstrenger i buken. Med bakgrunn i undersøkelsen har hun anbefalt pasienten psykomotorisk fysioterapi med godt resultat. Løkse ble kjent med Øvrebergs systematiske undersøkelse allerede i studietiden i Tromsø, der Øvreberg underviser hvert kull noen timer i psykomotorisk undersøkelse.

– Jeg setter alltid av en time til pasienten første gangen og bruker flere seanser for å komme videre. Jeg stiller åpne spørsmål til pasienten og erfarer at dette ofte forvirrer dem. De er rett og slett ikke vant til at legen spør dem om deres historie, sier Rannveig Løkse.

Barn med hodepine

Områdepediater Harald Dramsdahl ved Harstad sykehus undersøker ofte barn med diffuse hodesmerter, magesmerter og smerter i ørene. Han bemerker at barna ofte har stram muskulatur, de holder pusten og beveger seg stivt. Barn med et hodepinemønster som minner om migrene, henviser han til Gudrun Øvreberg etter å ha utelukket organiske årsaker til smertene.

Han er imponert over hvordan hennes tilnærming får barnet til å slippe pusten via lek og omveier til hun nærmer seg det som er kjernen for barnets problem. Systematisk lirker Øvreberg frem barnets forestillinger, samtidig som hun lirker med barnets bevegelser til pusten og spenningene løsner.

– Mange barn synes det er rart å være hos fysioterapeut, påpeker Øvreberg. – Men snart beveger og strekker de seg og sjenansen er vekk. Jeg holder fingrene av fatet når strekke- og gjesperefleksen kommer. Det er det beste tegnet på at anspentheten slipper, sier hun. Etter hvert som hodepinen forsvinner, er det ikke snakk om migrene eller henvisning til nye undersøkelser i spesialist-helsetjenesten.

Ikke uavhengig nok

Høringsinstanser som Pasientskadeerstatningen selv, Legeforeningen og Norsk Pasientforening ønsket at ordningen ble en stiftelse. Grunnen var at man ønsket å unngå rolleblanding som kunne så tvil om uavhengighet, legitimet og habilitet.

– En stiftelse er en lite fleksibel organisasjonsform, som innebærer at helsemyndighetene ikke kan gjøre noe med rammene rundt. Selv om Norsk Pasientskadeerstatning er uavhengig, skal Helsedepartementet følge med i utviklingen av for eksempel saksbehandlingstid, sier Roger Østbøl i helserettsavdelingen i departementet.

Departementet vurderer å endre adresse for Pasientskadeerstatningen, som i dag holder til i egne lokaler i Oslo. Fra flere hold er Statens helsetilsyn i Calmeyers gate blitt nevnt som mulig plassering. Østbøl vil ikke kommentere dette, men sier at departementet vil sikre at organisasjonen er uavhengig, uansett lokalisering.

Lov og forskrift ikke nok

At lovteksten sikrer uavhengighet fra forvaltningen, er ikke godt nok for Norsk Pasientforening, som mener lokaliseringen er en meget viktig forutsetning for å sikre reell uavhengighet.

– Pasientskadeerstatningen må bygge opp en egen kultur helt uavhengig av forvaltningens kultur. Dette er avgjørende hvis Pasientskadeerstatningen skal ha tillit i befolkningen, mener pasientforeningens leder Ingeborg Traaholt.

Også Legeforeningen har lagt vekt på at Norsk Pasientskadeerstatning blir holdt at-skilt fra forvaltningen både i organi-sajonsform og fysisk lokalisering, for å unngå at det kan reises spørsmål ved vedtakene som Pasientskadeerstatningen treffer.

– Det er positivt at uavhengighet for Pasientskadeerstatningen er regulert i forskrift, men den faktiske uavhengigheten vil blant annet bero på geografisk plassering, sier president Hans Kristian Bakke. – Det handler om mer enn formell uavhengighet. Det har med tilhørighet, kontakt og hvem man er lojal mot å gjøre. Legeforeningen aksepterer vedtaket, men det vil være nyttig å følge med på hvordan Norsk Pasientskadeerstatning håndterer dette, mener han.

Daglig leder i Norsk Pasientskadeerstatning, Erling Breivik, vil ikke kommentere dagens organisering, og viser til at han nå er statsansatt.

Har hatt for frie tøyler

Steinar Winther Christensen har markert seg på pasientenes side i skadeerstatningssaker (3). Han frykter ikke at Pasientskadeerstatningens nye organisering vil slå uheldig ut for pasientene.

– Min erfaring er at ordningen har hatt for frie tøyler og har tolket regelverket på sin måte. Det bør være noe overordnet styring, og det kan kanskje komme via Helsedepartementet, mener Winther Christensen. – Utviklingen av pasientskadeerstatning kan bare gå én vei, for verre enn situasjonen har vært hittil, bør det ikke bli, legger han til.

Winther Christensen kritiserer Pasientskadeerstatningen for overdreven bruk av regler som unntar for erstatning, blant annet tolkingen av hva som er adekvat behandling og hva som er akseptabel risiko. – Med Pasientskadeerstatningens forståelse av adekvatbegrepet, blir forskjellen på inadekvat behandling og uaktsomhet forsvinnende liten. Mange pasienter har fått avslag på søknad om erstatning som følge av dette. Også når det gjelder akseptabel skade, har Pasientskadeerstatningen valgt å legge seg på en grense som gjør at store grupper skadede pasienter faller utenom rett til erstatning, hevder Winther Christensen.

Selv om departementet ikke kan instruere Pasientskadeerstatningen om lovtolking, mener Winther Christensen at departementet indirekte kan påvirke videre utvikling av ordningen med pasientskadeerstatning og bidra til bedre oppfølging av loven.

– Departementet kan gi uttrykk for hvordan man forstår den nye loven i forhold til den midlertidige. Det nye i loven er at man retter søkelyset mot skaden, ikke det som førte til skaden, dvs. at resultatet blir brukt som utgangspunkt for å tilkjenne erstatning eller ei. Jeg er opptatt av at flere pasienter får erstatning, og at Pasientskadeerstatningen foretar en liten kursendring i forhold til tidligere praksis, sier Winther Christensen.

Grønn resept

Den såkalte Folkehelsemeldingen oppsummerer rikets helsetilstand og trekker opp strategier for folkehelsearbeidet de neste ti årene. De viktigste målene er flere leveår med god helse i befolkningen og at helseforskjellene mellom sosiale lag, etniske grupper, kvinner og menn blir mindre. Meldingen foreslår en særskilt kvinnehelsestrategi som er en oppfølging av en offentlig utredning fra 1999 (2).

Regjeringen legger frem fire strategier eller «resepter» for å styrke folks kunnskap om hvordan fysisk aktivitet og balansert kosthold kan minske risikoen for sykdom og tidlig død:

Dystre tendenser

Selv om folkehelsemeldingen betegner befolkningens helse som tilfredsstillende, påpeker den at det er nok av faresignaler i nordmenns livsstil. Vi mosjonerer for lite, vi røyker for mye, og de som har lavest utdanning og lavest inntekt har også de mest negative trendene i livsstil og helseatferd. Dessuten ser risikofaktorer ut til å konsentrere seg i spesielle og sårbare deler av befolkningen.

Konsekvensene av utviklingen viser seg med ubehagelige tall i helsestatistikkene: Hjerte- og karsykdommer, kreft, luftveislidelser, skader og ulykker topper listen over ledende dødsårsaker. Muskel- og skjelettlidelser og psykiske lidelser er de vanligste årsakene til lengre sykefravær og uførepensjon. Rundt 140 000 nordmenn er rammet av type 2-diabetes, en sykdom som er nær knyttet til overvekt.

Utviklingen speiler Verdens helseorganisasjons rapport om verdens helsetilstand per 2002 (3). Rapporten slår fast at en tredel av sykdomsbyrden i de industrialiserte land er forbundet med de fem risikofaktorene tobakk, alkohol, høyt blodtrykk, høyt kolesterolnivå og fedme. De tre siste er sterkt knyttet til fysisk inaktivitet og et kosthold med for mye fett, sukker og salt.

Livsstilstakst og samfunnsmedisin

Regjeringen foreslår å innføre en livsstilstakst som en del av normaltariffen i løpet av 2003. Det skal skje ved å utvide røykeavvenningstaksten til å omfatte fysisk aktivitet og kosthold. Den grønne resepten vil for eksempel angi type, dosering og intensitet i fysisk aktivitet.

– En slik takst forutsetter at legene har tilgang til gode intervensjonsprogrammer og at dataprogrammene til fastlegene inneholder en reseptkomponent, sier direktør Anita Odland i Sosial- og helsedirektoratet. Hun opplyser at direktoratet er i gang med å utvikle elektroniske verktøy for dette formålet.

I stortingsmeldingen tar regjeringen til orde for å øke rekrutteringen til spesialiteten samfunnmedisin. Spesialitetens profil og innhold skal styrkes og samfunnsmedisinens rolle etter innføring av fastlegeordningen skal vurderes. Lovverket skal gjennomgås, og mulighetene for interkommunalt samarbeid om samfunnsmedisinske oppgaver skal vurderes.

Spesialisthelsetjenesten og de regionale helseforetakene har også ansvar for å drive forebyggende arbeid. I første rekke gjelder det oppgaver knyttet til epidemiologisk overvåking og rapportering samt veiledning overfor kommunehelsetjenesten. Det påpekes at et nytt finansieringssystem for spesialisthelsetjenesten må stimulere forebyggende helsearbeid i regi av helseforetakene.

Menns helse

Helseproblemer blant menn ble viet stor oppmerksomhet. Ian Banks fra European Men’s Health Forum, holdt et engasjert innlegg om den store variasjonen i menns levetid i Europa. Hjerte- og karsykdommer medfører flest tapte leveår, men det er stor ulikhet i dødeligheten mellom de europeiske landene. Økningen i prostata- og testikkelkreft er urovekkende. Det totale tap av leveår for menn under 70 år er dobbelt så høyt som for kvinner.

Til tross for helseproblemene, tar menn sent og ofte motvillig kontakt med helsevesenet, de er lite informert om helsespørsmål, og de utsetter seg ofte for risikofylte situasjoner. Den høye selvmordsraten blant unge menn bekymret Banks. – Om de hadde dødd som følge av terrorangrep ville alt blitt gjort for å forhindre fremtidige tap, tordnet han fra talerstolen.

Flere innledere tok opp hvordan man kan sette menns helse på dagsordenen, endre menns underforbruk av helsetjenester og hvordan man kan nå frem til menn med helseopplysning. Flere mente at informasjon om helse må tilpasses menn som målgruppe i større grad. Eksempler som ble nevnt var at helseråd gis på kredittkort, trykkes i store brosjyrer, ved at nett-doktorer blir lett tilgjengelig og ved å henge små helseplakater på toalettveggen.

En plakat med teksten «Keep an eye on your ball» om prostatabesvær var et vellykket eksempel som ble nevnt. I Wien er det etablert en egen nettside om ungdom og seksualitet (www.firstlove.at), med overveldende suksess, målt ved antall besøkende på siden.

I diskusjonen ble det nevnt at menn kan lære mye av hvordan kvinnehelse kom på den medisinske dagsorden. Skal man introdusere en ny medisinsk disiplin om menns helse? Opprette mannsklinikker? Er det fare for medikalisering av menns helse? Ulikhet i helse definert ved sosial status, geografi, etnisitet eller kjønn er et prioritert forskningsfelt, men spesifikke helseproblemer hos menn kan verken forstås eller løses ved å sammenlikne menns og kvinners helseproblemer. Forskning må også konsentreres om de store ulikhetene innen hvert kjønns helse som lett blir tildekket ved sammenlikninger.

Innvandrerkvinner

En innleder viste at de fleste studier om kvinners helse ekskluderer innvandrerkvinnene. Ved en fødeklinikk i Berlin var 40 % av de fødende innvandrere og 27 % av pasientene ved gynekologisk avdeling var innvandrere. Til tross for at denne gruppen var sterkt representert ved sykehuset, ble migrasjonsrelaterte problemer relatert til disse kvinnenes helse, ignorert.

En undersøkelse fra Sverige, der immigrantkvinner utgjør 6 % av befolkningen, konkluderte med at innvandrerkvinners helse er dårligere enn menns, og at den forverres i tiden etter at de er kommet til Sverige. Studier kan dokumentere større perinatal morbiditet og flere premature fødsler hos kvinner som hadde bodd kort tid i Sverige sammenliknet med innvandrerkvinner med lengre botid.

Årsaken var primært at kvinnene ikke møtte til svangerskapskontroller eller bad om nødvendig hjelp. Mange innvandrerkvinner lever i en undertrykkende patriarkalsk kultur, de gir uttrykk for degradering, marginalisering ved å tilhøre en minoritet, de føler seg diskriminert og lite integrert i det svenske samfunn.

Øst-vest-gradient i morbiditet og mortalitet var et annet tema. Det ble lagt frem helsestatistikker som viste mange likhetstrekk mellom utsatte gruppers helse i vest og i øst.