Åpentstående foramen ovale skyldes manglende tilhefting av septum primum mot septum secundum, og danner en potensiell forbindelse mellom høyre og venstre forkammer. Autopsistudier har vist en forekomst av åpentstående foramen ovale i normalbefolkningen på 27 % (1 ). I ekkokardiografiske studier varierer forekomsten av åpentstående foramen ovale mellom 9 % og 25 % (2 – 4 ). Så lenge trykket i venstre forkammer er høyere enn trykket i høyre forkammer, vil det tynne, venstresidige septum primum bli presset mot det noe tykkere septum secundum og hindre shunting på forkammernivå (fig 1). Slik skiller et åpentstående foramen ovale seg fra en atrieseptumdefekt, hvor et sirkulært eller ovalt hull i atrieseptum gir kontinuerlig shunting fra venstre til høyre. Imidlertid kan det selv under normale hemodynamiske forhold forekomme at trykket i høyre forkammer forbigående overstiger trykket i venstre forkammer (5 ). Trombemateriale, luft, fett eller bakterielle embolier kan da passere fra høyre til venstre gjennom et åpentstående foramen ovale eller en atrieseptumdefekt og gi såkalt paradoks emboli med nevrologiske komplikasjoner (6 – 10 ).
Figur 1 Åpentstående foramen ovale. VA: venstre forkammer, HA: høyre forkammer, SP: septum primum, SS: septum secundum
Hjerneinfarkt eller TIA hos pasienter under 55 år vil i 40 % av tilfellene være av ukjent årsak (11 – 13 ). 50 % av pasientene i denne gruppen har åpentstående foramen ovale og man har derfor antatt en årsakssammenheng mellom åpentstående foramen ovale og cerebrovaskulær episode av ukjent årsak (2 , 14 – 18 ). Kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale, som første gang ble beskrevet i 1992 (19 ), ser ut til å redusere gjentakelsesrisikoen hos yngre pasienter (20 , 21 ).
Dersom pasientene i denne gruppen skal behandles, vil valget i dag stå mellom livslang antitrombotisk behandling og kateterbasert lukking. Hensikten med artikkelen er å beskrive metoden for kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale, presentere erfaringer med de 15 første pasientene behandlet ved Haukeland Universitetssykehus og diskutere indikasjoner for slik behandling.
Materiale og metode
Pasienter
Totalt 15 pasienter fikk utført kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale i tidsrommet februar 2001 til og med april 2002. Det var fire kvinner og 11 menn med en gjennomsnittsalder på 42,3 år (spredning 23 – 59 år). Alle hadde gjennomgått hjerneinfarkt (n = 5) eller TIA (n = 10) og fått påvist åpentstående foramen ovale ved transøsofageal ekkokardiografi. Nærmere pasientoversikt er presentert i tabell 1.
Tabell 1 Oversikt over 15¹ pasienter behandlet med kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale
Pasient
Kjønn, alder (år)
Cerebro- vaskulær episode
Tid mellom cerebro- vaskulær episode og paraply- lukking (uker)
Ballong- estimert diameter av åpentstående foramen ovale (mm)
Størrelse på paraply (mm)
Prose- dyretid (min)
Komplikasjoner under innleggelse
Opp- følging (måneder)
Rapporterte komplikasjoner i oppfølgings- perioden
1
Kvinne 55
TIA
64
17
28
70
Nei
14
Nei
2
Mann 46
TIA
48
11
23
45
Nei
14
Nei
3¹
Mann 38
Hjerneslag
8
12
23
145
Dislosering
12
Nei
4
Mann 35
Hjerneslag
18
7
23
105
Nei
11
Atrieflimmer, kortvarig
5
Mann 58
Hjerneslag
180
9
23
100
Nei
11
Atrieflimmer, kortvarig
6¹
Mann 38
Hjerneslag
13
12
23
100
Nei
11
Nei
7
Kvinen 29
Hjerneslag
6
11
23
80
Nei
10
Hjertebank
8
Mann 59
TIA
12
15
23
60
Nei
8
Nei
9
Mann 36
TIA
36
13
28
50
Hematom i lyske
8
Nei
10
Kvinne 45
TIA
20
9
23
50
Kortvarig urinretensjon
7
Nei
11
Mann 34
TIA
20
10
23
70
Nei
7
Brystsmerter
12
Mann 23
TIA
11
11
23
80
Kvalme
6
Nei
13
Mann 57
TIA
8
9
23
70
Nei
3
Nei
14
Mann 39
Hjerneslag
28
13
28
85
Nei
3
Nei
15
Mann 45
TIA
24
10
28
105
Nei
2
Nei
16
Mann 36
TIA
46
9
23
90
Nei
1
Nei
[i]
Forundersøkelser
Hjerneinfarkt klassifiseres etter sannsynlig årsak som aterosklerotisk (tromboembolisk), mikroangiopatisk, kardialt embolisk eller med andre/ukjente årsaker. Kategorien «ukjent årsak» utgjør ofte en stor andel, men er avhengig av hvor omfattende og god utredningen er. Klassifiseringen er basert på kliniske funn, CT eller MR, ultralydundersøkelse av halsarterier og eventuelt intrakraniale arterier og ekkokardiografi. Hos pasienter under 60 år er transøsofageal ekkokardiografi en del av standardutredningen.
Transøsofageal ekkokardiografi ble utført med pasienten i venstre sideleie og lett sedert. Atrieseptum sees vanligvis best fra en midtøsofageal firekammer- eller langakseposisjon (22 ). Saltvannskontrast bestående av 8 ml saltvann med 2 ml oppslemmet luft ble satt i en vene på høyre arm. Man registrerte så eventuell overgang av mikrobobler fra høyre til venstre forkammer (23 ). Kontrasttesten ble utført uten og med Valsalvas manøver.
Kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale
Det er nødvendig med intubasjonsnarkose siden det samtidig gjøres transøsofageal ekkokardiografi og vi må sikre oss at pasienten ligger i ro under kritiske faser av prosedyren.
Via en 9 french (F) hylse i høyre v. femoralis, føres et kateter gjennom åpentstående foramen ovale til venstre forkammer og videre til høyre øvre lungevene. Fra denne posisjonen gjøres angiografi for å kartlegge atrienes anatomi. Deretter plasseres et ballongkateter i foramen ovale, og en måler såkalt strukket diameter, som senere brukes til å bestemme paraplystørrelse (fig 2). Ballongkateter og 9 F hylse fjernes og en lang hylse på 11 F føres til venstre forkammer. Pasienten gis heparin 7 500 IE intravenøst. En CardioSEAL paraply (Nitinol Medical Technologies, Boston, USA) (fig 3) lades i et spesielt innføringskateter, slik at de to delene folder seg sammen hver sin vei (fig 4). Paraplyen føres til venstre forkammer hvor den distale delen av paraplyen frigjøres ved at den skyves ut av innføringskateteret. Hele enheten trekkes så mot septum før man løser ut den proksimale del av paraplyen i høyre forkammer. Hele prosedyren foregår under veiledning av transøsofageal ekkokardiografi og gjennomlysning. Ved riktig posisjon står paraplyen sentralt i åpentstående foramen ovale med fire bein hvilende på hver side av atrieseptum og kan frigjøres (fig 5, 6).
Figur 2 Ballongestimering av åpentstående foramen ovale
Figur 3 CardioSEAL 23 mm
Figur 4 CardioSEAL innføringsenhet
Figur 5 Røntgenbilde av CardioSEAL i riktig posisjon på atrieseptum
Figur 6 Transøsofageal ekkokardiografi av CardioSEAL i riktig posisjon på atrieseptum
Videre behandling og oppfølging
Hylsen fjernes umiddelbart etter avsluttet inngrep, og det gis 2 mill. IE penicillin intravenøst. For god hemostase brukes komprimeringssystemet Femostop de første seks timene og deretter kompresjonsrull i lysken til neste dag. Pasienten får kontinuerlig heparindrypp, 400 IE/kg/døgn i 24 timer. Dagen etter prosedyren gis klopidogrel 225 mg og acetylsalisylsyre 225 mg per os som engangsdose. Deretter gis tromboseprofylakse i form av klopidogrel 75 mg per os daglig i tre måneder og acetylsalisylsyre 75 mg per os daglig i seks måneder.
Det avtales klinisk kontroll tre, seks og 12 måneder etter inngrepet. Transøsofageal ekkokardiografi utføres etter tre eller seks måneder.
Resultater
Hos 14 pasienter (93 %) ble paraplyen vellykket plassert i første forsøk. En pasient (pasient 3) hostet og beveget seg under kritisk fase av prosedyren. Det medførte at seks av paraplyens åtte armer løste seg ut i venstre forkammer. Det lyktes oss å dra paraplyen tilbake til høyre lyske, distalt for lyskebåndet, hvor den ukomplisert kunne fjernes kirurgisk i samme seanse. Pasienten fikk lukket sitt åpentstående foramen ovale vellykket fire uker senere. Ballongestimert størrelse av åpentstående foramen ovale var 7 – 17 mm. Ved ukomplisert innsetting av paraply var gjennomsnittlig gjennomlysningstid 15 minutter (spredning 9 – 27 minutter) og gjennomsnittlig prosedyretid var 77 minutter (spredning 45 – 105 minutter). Alle pasientene kunne forlate sykehuset dagen etter inngrepet og var arbeidsføre innen en uke.
Median oppfølging er ni måneder (spredning 1 – 15 måneder). En pasient fikk en moderat subkutan blødning i høyre lyske i forbindelse med fjerning av kompresjon. Hematomet var fullstendig resorbert innen en uke. To pasienter har fått verifisert kortvarig atrieflimmer to til tre uker etter inngrepet. Det er så langt ikke påvist restshunt eller tromber hos noen av pasientene. Det har ikke vært nye cerebrovaskulære episoder.
Diskusjon
Vi har vist at kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale kan utføres med høy grad av suksess og få komplikasjoner, forutsatt god opplæring i teknikken. Hos oss foregikk opplæringen ved at et team fra Tyskland kom på tre besøk til vårt sykehus og utførte lukking av atrieseptumdefekt og åpentstående foramen ovale sammen med oss. Metoden bør ikke benyttes av for mange personer.
Vi har hatt en suksessrate på 93 % på første forsøk hos de første 15 pasientene. Våre resultater kan sammenliknes med andre studier om kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale (19 , 24 , 25 ). Den ene pasienten som krevde to forsøk, var den første vi behandlet alene. Komplikasjonen var forårsaket av utilstrekkelig anestesi på et kritisk tidspunkt i prosedyren. Om få år vil sannsynligvis intrakardial ultralyd erstatte transøsofageal ekkokardiografi og narkose.
Invasive prosedyrer som dette fordrer at man har hjerte- og karkirurgisk kompetanse tilgjengelig. De vanligste problemene som kan nødvendiggjøre kirurgisk intervensjon er dislosering av paraply og vaskulære komplikasjoner (26 ). Prosedyrerelaterte komplikasjoner er på 0 – 10 % i større materialer (24 , 27 , 28 ). I vår studie disloserte paraplyen hos en pasient (7 %). For øvrig hadde vi ingen prosedyrerelaterte problemer.
Kirurgisk lukking av åpentstående foramen ovale er lansert som et alternativ til kateterbasert lukking. Kirurgi har vist seg å være en sikker metode, med lav eller ingen dødelighet og høy suksessrate (29 – 32 ). Kirurgisk lukking av åpentstående foramen ovale krever imidlertid median sternotomi, behandling med hjerte-lunge-maskin, en til to uker i sykehus og fire til åtte ukers sykmelding. Det er derfor få, om noen, som vil anbefale kirurgisk lukking, siden kateterbasert lukking har vist seg trygt og effektivt.
Det finnes flere alternative paraplyer som egner seg for lukking av åpentstående foramen ovale, og det viktigste er nok at man blir fortrolig med en eller to typer. CardioSEAL har lav profil, er ikke selv-sentrerende og egner seg spesielt godt der det samtidig foreligger atrieseptumaneurisme (33 ). Ved starten av vår serie var CardioSEAL den eneste paraplytypen som var godkjent for kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale i USA. Siden har også Amplatzplugg blitt godkjent for lukking av atrieseptumdefekt og åpentstående foramen ovale.
Risiko for gjentatte cerebrovaskulære episoder er avgjørende når man skal vurdere effekt av behandling hos pasienter som har gjennomgått hjerneinfarkt og TIA. Det mangler randomiserte studier hvor man sammenlikner medikamentell behandling og kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale. I en studie med tre og et halvt års oppfølging var risikoen for nytt hjerneinfarkt eller TIA hos pasienter under 55 år med og uten åpentstående foramen ovale, henholdsvis 24 % og 16 % (34 ). Andre studier har liknende resultater (24 , 25 ). I en randomisert studie av Homma og medarbeidere, sammenliknet man pasienter uten og med åpentstående foramen ovale, behandlet med aspirin eller warfarin etter gjennomgått hjerneinfarkt uten kjent årsak (14 ). Pasientene var i aldersgruppen 45 – 72 år. Etter to års oppfølging, var risikoen for nytt hjerneinfarkt eller død cirka 15 % for begge grupper, uavhengig av antitrombotisk behandling og om det forelå åpentstående foramen ovale eller ikke. I to nye, ikke-randomiserte studier fant man en årlig residivrate for hjerneinfarkt på under 0,5 % og for TIA på 0,5 – 1,7 % etter kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale (20 , 21 ).
Faktorer som synes å ha betydning for gjentatte hjerneinfarkt eller TIA hos unge pasienter med åpentstående foramen ovale, er samtidig forekomst av atrieseptumaneurisme, samt størrelse og form av åpentstående foramen ovale (35 – 43 ). Et åpentstående foramen ovale med en diameter på 4 mm eller mer og/eller overgang av 20 eller flere bobler, gir stor fare for gjentatte nevrologiske episoder. Atrieseptumaneurisme foreligger når atrieseptum beveger seg 10 mm eller mer i løpet av en hjertesyklus (44 ). I en populasjonsbasert studie fant man en forekomst av atrieseptumaneurisme hos pasienter som hadde gjennomgått hjerneinfarkt på 7,9 %, mot 2,2 % i kontrollgruppen (40 ). I vårt materiale fant vi tre pasienter (pasient 9, pasient 14 og pasient 15) med atrieseptumaneurisme. Størrelsen på åpentstående foramen ovale ble kun vurdert peroperativt for å bestemme paraplystørrelse. Det er mulig at man burde inkludere en vurdering av størrelsen av åpentstående foramen ovale i forundersøkelsene av pasientene, for bedre å definere de pasientene som vil ha særlig nytte av å få lukket sitt åpentstående foramen ovale (45 ).
I materialet til Windecker og medarbeidere hadde 27 % av pasientene en restshunt etter kateterbasert lukking (24 ). Faren for gjentatt paradoks emboli var langt større hos disse pasientene enn hos de pasientene som ikke hadde restshunt (6,2 % versus 2,1 %). Ingen av våre pasienter hadde restshunt etter kateterbasert lukking.
De fleste som utfører kateterbasert lukking av åpentstående foramen ovale gir pasientene antitrombotisk og/eller antikoagulerende behandling en tid etterpå (19 , 24 , 46 ). Chaturvedi og medarbeidere fant at så mange som 30 % av pasientene med åpentstående foramen ovale og hjerneinfarkt av ukjent årsak hadde hematologiske risikofaktorer for venøs trombose (47 ). Ved Haukeland Universitetssykehus inngår protein S, protein C, aktivert protein C-resistens, antitrombin 3, lupusantikoagulant og homocystein i standardutredning av unge slagpasienter. Vi har valgt å gi våre pasienter seks måneders antitrombotisk behandling i form av acetylsalisylsyre og klopidogrel. Teorien er at dette skal dekke tiden det tar før paraplyen er tilstrekkelig endotelialisert (48 ).
Vi følger våre pasienter ett år etter inngrepet. I løpet av denne tiden vil komplikasjoner relatert til paraplylukkingen mest sannsynlig ha vist seg, og risikoen for nye nevrologiske episoder har avtatt betraktelig.
Ved tilstander som migrene med aura, dekompresjonssykdom hos dykkere, transitorisk global amnesi og lungesykdommer med økt pulmonalt trykk synes det også å være en sikker sammenheng med åpentstående foramen ovale (49 – 52 ). Når disse tilstandene opptrer hos unge pasienter med TIA eller hjerneinfarkt og åpentstående foramen ovale er det trolig en særlig sterk indikasjon for paraplylukking. Det mangler ennå studier som sier noe om hvorvidt disse tilstandene alene er indikasjon for lukking av åpentstående foramen ovale.
Konklusjon
Kateterbasert paraplylukking av åpentstående foramen ovale hos pasienter under 60 år, som har gjennomgått hjerneinfarkt eller TIA synes å være en enkel og trygg prosedyre. Ikke-randomiserte studier tyder på at denne behandlingen er effektiv for å hindre nye cerebrovaskulære episoder etter mistenkt paradoks emboli. På det nåværende tidspunkt bør kateterbasert lukking vurderes hos pasienter under 60 år med nylig gjennomgått hjerneinfarkt eller TIA og påvist åpentstående foramen ovale, hvor man ikke finner andre årsaker til den cerebrovaskulære episoden, og særlig dersom medikamentell behandling er kontraindisert eller ikke mulig å gjennomføre.
Fakta
Åpentstående foramen ovale forekommer dobbelt så hyppig hos unge pasienter med hjerneinfarkt eller TIA av ukjent årsak, sammenliknet med befolkningen for øvrig
Lukking av åpentstående foramen ovale synes å redusere faren for nye cerebrovaskulære episoder
Åpentstående foramen ovale kan sikkert og effektivt lukkes med kateterbasert teknikk
