Erosiv vulvovaginal lichen planus är en sällsynt men plågsam sjukdom. Sjukhistorien kan vara lång och diagnosen dröja. Syftet med denna artikel är att ge en kort översikt över den erosiva vulvovaginala formen av lichen planus, med råd angående diagnostik och behandling.
Framställningen är baserad på dermatologisk facklitteratur, artiklar tillgängliga i Medline, samt egen klinisk erfarenhet.
Lichen planus
Lichen planus, tidigare benämnd lichen ruber planus, är en för dermatologerna välbekant sjukdom som med få undantag endast drabbar vuxna. På keratiniserad hud ses plana, glansiga, polygonala papler, ofta med ett stick i violett. Lokalisationen är vanligen underarmarnas insidor samt underbenens framsidor. Lesionerna kan uppvisa ett karakteristiskt vitt retikel, så kallade Wickham’s striae. Klåda förekommer. Utläkning sker vanligen inom två år, ibland med hyperpigmentering. Troligen förekommer ofta asymptomatiska lesioner på genitalhuden, men hur ofta hos kvinnor är okänt. Lichen planus kan också afficera slemhinnor, och ca. 50 % av patienter med kutan lichen planus har någon typ av förändring i kindslemhinnan och/eller tandköttet. Slemhinneaffektionen kan övergå i erosiva förändringar.
Lichen planus är en autoimmun sjukdom. En förenklad beskrivning är att aktiverade T-hjälparceller angriper basalcellslagrets keratinocyter, detta initierar produktion av cytokiner, vilka tillsammans med cytotoxiska T-celler förorsakar en graft-versus-hostliknande skada. Lichen planus kan ha familjär anhopning, men varierande HLA-fynd. Vissa läkemedel anses kunna initiera lichen planus.
Genital lichen planus
Genital lichen planus förekommer hos kvinnor i tre former: med mindre papler på labia majora, i hypertrofisk form, samt i erosiv form omfattande slemhinnan i vestibulum och/eller vagina (1). Vulvas normala anatomi kan destrueras, med varierande grad av fusion av labia minora och klitoris’ förhud, resorption av labia minora samt adherensbildningar. Slemhinnan i vestibulum och/eller vagina blir erytematös och ställvis atrofisk eller eroderad, med varierande grad av adherensbildning och stenosering. Kopiöst riklig fluor, deskvamativ vaginit, är ett symptom på erosiv vaginal lichen planus (2). Kvinnor med erosiv genital lichen planus söker vanligen gynekolog för diagnos.
Förändringar i munslemhinnan kan förekomma samtidigt med de genitala lesionerna, eller vid annan tidpunkt. Angrepp på munslemhinnan kan vara både symptomatiska och asymptomatiska, och erosiva former förekommer.
Den speciella orogenitala formen av lichen planus, gingivovulvovaginit, beskrevs första gången 1982 av Pelisse och medarbetare (3). Sedan dess har flera kliniker publicerat illustrerade fallbeskrivningar av denna orogenitala form av erosiv lichen planus (4 – 7). Vanligen drabbas kvinnor i medelåldern, men publicerade patientmaterial omfattar kvinnor i åldrarna 27 – 74 år.
Klinik och diagnos
Vid den erosiva genitala formen av lichen planus kan förändringarna i huden i vulva såväl vara diskreta som avancerade med förlust av normal anatomi (1, 8). Karakteristiskt är ilsket röda slemhinneförändringar i vestibulum och/eller vagina, med varierande grad av erytem, atrofi och erosioner. Ett vitaktigt nätverk på bibehållet epitel kan förekomma i randzonerna av förändringarna, och underlätta diagnos (fig 1). Ocklusion av introitus vaginae och/eller intravaginala adhesioner, med tilltagande vaginal stenosering, förekommer. Kopiöst riklig tunn gul fluor är karakteristisk för deskvamativ vaginit. Slemhinneengagemang vid genital lichen planus är smärtsamt, med brännande sveda och dyspareuni. Postkoital blodig flytning förekommer, och smärta och förträngning av vagina kan göra samlag omöjligt.
Diagnosen erosiv genital lichen planus ställs på den kliniska bilden. Stansbiopsi tas från område med intakt epitel, företrädesvis från områden i vulva med vita stråk. Föreligger vaginit med riklig fluor görs mikroskopisk bedömning av våtutstryk med misstanke om deskvamativ vaginit. Vid denna vaginit ses en kraftig dominans av granulocyter, samt omogna vaginalepitelceller, så kallade parabasala celler. Lactobacillfloran saknas, alternativt förekommer lactobaciller i mycket liten mängd.
En korrekt diagnos innebär att patienten inte behöver gå doctor-shopping, och kan därmed förhindra onödiga och kanske skadliga utredningar, kirurgiska ingrepp och polyfarmaceutisk genital lokalbehandling.
Histopatologi
Det histopatologiska fyndet är en ofta tunn epidermis med hyperkeratos och eventuelt parakeratos, samt ett subepidermalt tätt lager av inflammatoriska celler, huvudsakligen lymfocyter, som når ända upp till basalcellslagret, och basalcellsdegeneration. I biopsier från eroderade områden av genital lichen planus, och ofta i slemhinnebiopsier, är den histologiska bilden inte typisk, utan visar en ospecifik inflammatorisk bild, ofta med plasmaceller närvarande bland lymfocyterna. Om förändringarna endast omfattar slemhinna, och vita stråk inte kan identifieras, kan alltså histologin vara inkonklusiv. Om specifik diagnos ej kan ställas histopatologiskt, rekommenderar erfarna kliniker att det kliniska intrycket får bli avgörande och behandling inledas. Om blåsdermatos är en aktuell differentialdiagnos, tas biospi från frisk hud nära lesion för immunofluorescens.
Relaterade tillstånd
Annan autoimmun sjukdom anses vara överrepresenterad vid lichen planus, och hypothyreos nämns i läroböckerna. En översiktsartikel om oral lichen planus redovisar flera olika tillstånd som rapporterats tillsammans med lichen planus, men sambanden är inte säkra (9). På klinisk indikation kontrolleras lämpligen för thyreoideasjukdom (hypothyreos) samt diabetes.
Behandling
Erosiv vulvovaginal lichen planus är en recidiverande, långdragen och svårbehandlad sjukdom. Ingen terapi ger entydigt bättre resultat än någon annan enligt en aktuell behandlingsöversikt (10). Det föreligger inte heller några större randomiserade kliniska studier av kutan lichen planus, eller av gingivovulvovaginal lichen planus.
Lokalbehandling
Vid erosiv vulvovaginal lichen planus är lokala steroider för vulva och vagina förstahandsbehandling. För lokalbehandling av vulva använts clobetasol proprionat 0,05 % (grupp IV-steroid; mycket potent steroid) på samma sätt som vid lichen sclerosus (11), dvs. med daglig applikation under fyra veckor, därefter varannan dag under fyra veckor, samt två gånger i veckan under ytterligare fyra veckor. Underhållsbehandling med en eller två applikationer i veckan är aktuell. Clobetasol proprionat ska masseras in i det afficierade området och behöver endast doseras en gång dagligen. En tub om 25 gr räcker vanligen för de tre första månadernas behandling, och vid underhållsbehandling cirka sex månader. Clobetasol proprionat kan också användas intravaginalt (i orabase), men en mildare och bekvämare beredning för intravaginalt bruk är 10 % hydrokortionsacetat, som framställts för rektal applikation vid inflammatorisk tarmsjukdom. Hydrokortionsacetat används med en doseringsspruta till natten, också detta med nedtrappningsschema. Daglig användning av intravaginal dilatator, insmord med t.ex. creme hydrokortionsacetat, kan vara nödvändig för att hindra stenosering av slidan.
Patienten ska ha skriven behandlingsanvisning, och det är en fördel att gemensamt studera förskrivna preparats bipacksedlar, som varnar för hudförtunning vid långvarigt bruk. Patienten behöver noggrann information om att den förskrivning de fått är korrekt.
Systemisk behandling
Om slemhinneengagemanget är ilsket, kan lokalbehandling vara svår att genomföra initialt på grund av sveda. Behandlingen kan då inledas med prednisolon, t.ex. 40 – 60 mg, eller 0,5 mg/kg kroppsvikt, i sjunkande dosering och med eventuell underhållsdos. Minst tre veckors initial behandlingsperiod krävs. I fall av terapisvikt, eller om oral steroidbehandling ej är lämplig, kan långtidsbehandling med tablett Methotrexate ges i en dos om 10 – 15 mg per vecka (12). Effekten låter dock vänta på sig. Lokalbehandlingen för att hålla vagina intakt får inte försummas vid systemisk behandling.
Sjukdomens förlopp gör att underhållsbehandling kan behöva alterneras med perioder av intensifierad behandling. I en studie av 37 konsekutiva fall av kutan lichen planus hos kvinnor i åldrarna 26 – 90 år, hade 19 patienter (51 %) vulvalesioner, tre av dessa med erosiv vulvasjukdom (4). Efter två års uppföljning behövde 14 av dessa 19 patienter fortfarande använda potenta steroider lokalt.
För den orogenitala formen har förutom systembehandling med kortison nåtts effekt med oral cyklosporinbehandling, medan azathioprin, dapson, griseofulvin och klorokin ej givit resultat (1). Det senaste tillskottet i behandlingsarsenalen är tacrolimus, en immunosuppressiv substans framställd från en japansk svamp. Översikter finns publicerade om preparatets nya användningsområde inom dermatologin, där det har visats ha god effekt på bl.a. atopisk dermatit (13, 14). En studie som redovisar god korttidseffekt av lokalt applicerad tacrolimus vid genital lichen planus är publicerad, men långtidsrapporter saknas ännu (15).
Kirurgi
Kirurgi är kontraindicerad vid aktiv och obehandlad sjukdom, då läkningsfasen ger ökad risk för stenosering. Mekanisk skada inducerad av kraftfull dilatation av vagina torde också kunna bidra till stenosering av vaginalöppningen, vilket är ett observandum vid gynekologisk palpation och eventuell provtagning i narkos. Forcerad dilatation av vaginalöppningen är kontraindicerad. I de fall man vågar sig på en kirurgisk åtgärd i lugnt skede är det viktigt att följa upp med lokala steroider postoperativt. Anvisningar om teknik för perineoplastik vid vestibulär stenos, samt för mer omfattande plastik då hela vagina är stenoserad, finns att läsa i Ridley & Neills bok om vulvasjukdomar (16). En rapport av 64 fall av perineoplastik som åtgärd vid trång vaginal introitus beroende på lichen sclerosus finns publicerad (17).
Behandling av orala lesioner
Patienter kan ha varierande manifestation av oral affektion av lichen planus. Vid erosiva former krävs optimal munhygien, och behov av hjälp härmed kan vara indicerat. Patienten behöver kontinuerlig kontakt med specialkunning tandläkare, som också kan ordinera lokalbehandling med steroider, samt eventuellt systemisk behandling.
Förlopp och prognos
Erosiv genital lichen planus är en allvarlig sjukdom, där normal genital anatomi inte kan återställas om sjukdomen stått obehandlad och lett till förträngning av vagina. Behandling bidrar till besvärsfrihet, men ej säkert till återupptaget samliv. Vid det gingivovulvovaginala syndromet är de genitala lesionerna mer refraktära än de orala. Besvären återkommer snart vid utsatt terapi. Det kroniska förloppet gör att underhållsbehandling och intensifierad behandling kan behöva anpassas under mycket lång tid. Regelbundna kontroller är av värde, och psykosexuell stödkontakt ska kunna erbjudas.
Vid lichen sclerosus utvecklar approximativt 4 – 6 % av patienterna skivepitelcancer i vulva, men risken vid erosiv genital lichen planus är mindre känd. I de fall man funnit skivepitelcancer i vulva har diagnosen lichen planus många gånger ställts efter cancerdiagnosen, dock inte den erosiva formen. I flera fall har patienter även haft en lichen sclerosus et atrophicus vid sidan om sin lichen planus. Observans med avseende på malign förändring av lichen planusförändringar i vulva är dock viktigt (18).
Differentialdiagnoser
Lichen planus i vulvahud kan vara svår att skilja från lichen sclerosus. Vita förändringar i vulva förekommer vid båda tillstånden, liksom fusion av labia över clitorisområdet, resorption av labia minora och vad som benämns som «loss of architecture» (11). Till skillnad mot vid lichen sclerosus angrips vid erosiv lichen planus vestibulum och/eller vagina, och en tumregel är att lichen sclerosus ej afficerar vagina, och endast i mycket sällsynta fall involverar munhålan.
Djupa och solitära ulcerationer hör inte till bilden vid erosiv lichen planus, och Morbus Behçet och genital afte bör därför inte ge differentialdiagnostiska problem. Vissa blåsdermatoser kan dock vara svåra att skilja från erosiv lichen planus, såsom pemphigoid, pemphigus, och bullös erythema multiforme. Den totala kliniska bilden avgör, tillsammans med immunofluorescens av biopserat material, inklusive material från frisk hud.
Samarbete en nödvändighet
Kvinnor med underlivsbesvär söker primärt allmänläkare och/eller gynekolog. Genital dermatologi hanteras optimalt i samarbete över specialistgränserna, och ett «vulvateam» med gynekolog, dermatovenereolog och histopatolog skulle kunna medföra snabbare diagnostik, effektivare behandling, riktlinjer för observanda vad gäller malignitetsutveckling, och deltagande i internationella behandlingsstudier. Sexologisk expertis bör finnas att tillgå, liksom tandläkare.
I Sverige finns ett 20-tal så kallade vulvakliniker, och en tvärfacklig läkargrupp samarbetar kring sjukdomar i vulva inom ramen för Svensk Förening för Obstetrikk och Gynekologi. Den internationella tvärprofessionella arbetsgruppen för vulvasjukdomar, The International Society for the Study of Vulvovaginal disease, erbjuder utbildning och kongresser. Ett ökat norskt deltagande vore välkommet.
Fakta
Vid erosiva förändringar i vulva/vagina
Gör fullständigt dermatologiskt status inkluderande munslemhinnan
Bedöm huruvida slemhinnan i vestibulum och/eller vagina är engagerad, utför vaginalinspektion/spekuluminspektion. Tumregel: lichen sclerosus angriper inte vagina
Vid riklig tunn gul fluor, misstänk deskvamativ vaginit, gör mikroskopisk bedömning av wetsmear. Föreligger kraftig inflammatorisk reaktion och omogna vaginalepitelceller, misstänk erosiv lichen planus
Vid biopsi av förändringar i vulva – vestibulum – vagina, välj område med intakt epitel, undvik sårytor. Vid misstanke om erosiv lichen planus, sök efter område med vitaktiga stråk för biopsi
