Tuberkulose utenfor lungene blant somaliske innvandrere i Norge

Migrasjon og tuberkulose

Det er vanlig å anta insidensen av tuberkulose blant innvandrere de første årene etter ankomst til et nytt land, vil gjenspeile insidensen i hjemlandet. Insidensen i innvandrergruppen vil så gradvis nærme seg den generelle insidensen i det nye oppholdslandet (11). Besøk i hjemlandet medfører imidlertid risiko for nysmitte eller reinfeksjon (12).I tillegg har enkelte forfattere hevdet at migrasjon i seg selv kan disponere for tuberkulose via atferds- eller kostholdsendringer. Det er holdepunkter for at redusert soleksponering og derav følgende D-vitaminmangel kan bidra til en relativ immunsvikt og dermed disponere for tuberkulose, likeledes lavt innhold av vitamin D i kosten (13 – 15). Det har også vært spekulert på om psykososialt stress i forbindelse med en flyktningsituasjon kan aktivere latent tuberkulosesmitte (16).

Forekomst av tuberkulose blant somaliere i Norge i forhold til i Somalia

Som vi har vist er det høy insidens av tuberkulose blant somaliske innvandrere i Norge, betydelig høyere enn selv den estimerte insidensen i Somalia. Imidlertid vet vi ikke om denne forskjellen er reell, eller om WHOs estimerte rate er for lav. Det er kjent at krig og uro kan forverre tuberkulosesituasjonen i et land betydelig (17). Somalia har hatt borgerkrig fra 1991, og mangler fortsatt en sivil administrasjon. Som det fremgår av tabell 3 har nabolandet Djibouti, som ikke har hatt krig, en av verdens høyeste insidensrater for tuberkulose. Dette kan tyde på at selv WHOs estimerte rate for Somalia er for lav.

Forekomst av ekstrapulmonal tuberkulose

Vi har funnet en insidensrate for ekstrapulmonal tuberkulose på 422/100 000 for somaliere i Norge, mot en rate på 7/100 000 blant meldte tuberkulosetilfeller i Somalia. Som nevnt er det stor usikkerhet forbundet med tallene fra Somalia. Det er grunn til å anta at mørketallene for ekstrapulmonal tuberkulose er enda større enn for lungetuberkulose, blant annet fordi tuberkuloseprogrammene i høyinsidensland først og fremst er rettet mot diagnostikk av smitteførende lungetuberkulose. På den annen side har andelen av ekstrapulmonal tuberkulose vært forholdsvis lav også i historiske materialer fra Øst-Afrika. I en husholdsundersøkelse i Somalias naboland Kenya i 1974, der man undersøkte både med henblikk på lungetuberkulose og ekstrapulmonal tuberkulose, fant man at 8,6 % av tuberkulosetilfellene var ekstrapulmonale, mens det i 3 % var en kombinasjon av de to (18). Forskjeller i alderssammensetning er neppe forklaring, idet gjennomsnittsalder blant somaliere i Norge er cirka 21 år (1), mens anslått gjennomsnittsalder i Somalia er 24 år (19).

Somaliske barn i Danmark 1990 – 99 med tuberkulose hadde større andel av ekstrapulmonal sykdom enn danske og pakistanske barn med tuberkulose (6). I Minnesota 1993 – 98 var 44 % av tuberkulosetilfeller blant somaliere ekstrapulmonale, mot 26 % for alle utenlandskfødte svarte i USA og 16 % for amerikanskfødte svarte (7). Som det fremgår av figur 2 hadde pasienter fra India, Pakistan og Sri Lanka enda høyere andel ekstrapulmonal sykdom enn somaliskfødte. Insidensen blant disse tre siste gruppene var imidlertid langt lavere enn blant somaliskfødte.

Det er kjent at HIV-infeksjon kan gi økt andel ekstrapulmonal tuberkulose, men det har til nå vært få tilfeller av HIV-assosiert tuberkulose blant innvandrere fra Afrikas horn (E. Heldal, personlig meddelelse). Totalt er imidlertid de forskjellene vi har funnet, såpass store at det er grunn til å spørre seg om det er forhold i forbindelse med migrasjonen som disponerer for ekstrapulmonal tuberkulose i denne innvandrergruppen.

Som nevnt kan mangel på vitamin D disponere for tuberkulose, og det er holdepunkter for at det særlig gjelder ekstrapulmonal tuberkulose (15). En fellesnevner for innvandrergrupper i Norge som har en høy relativ andel av ekstrapulmonal tuberkulose (fig 2), er at de har kostvaner eller (for kvinner) klesvaner som kan gi D-vitaminmangel. Mangel på vitamin D er et kjent problem blant pakistanske kvinner i Norge (20) og blant muslimske kvinner i Danmark (21). Så vidt vi vet, er det ikke gjort undersøkelser med hensyn til D-vitaminstatus blant somaliske kvinner som er kommet hit. Men kanskje kan vitaminmangel, kombinert med en høy grad av tuberkulosesmitte i hjemlandet (4), forklare den høye insidensen av ekstrapulmonal tuberkulose blant kvinnene. Vi mener det er grunn til å gjøre undersøkelser av D-vitaminstatus i denne innvandrergruppen.

Figur 1 Preoperativt CT-bilde med intravenøs kontrast av pasient 1. Ringformet, kontrastoppladende ekspansivitet med omgivende ødem frontotemporalt venstre side

Insidens av tuberkulose i Norge 1996 – 2000 etter fødeland og hovedtype

Kjønnsforskjeller

Som det fremgår av tabell 1, hadde somaliske kvinner en særlig høy insidens av ekstrapulmonal tuberkulose. Høyere forekomst blant somaliske kvinner enn blant somaliske menn kan ikke forklares av aldersforskjeller. I en amerikansk undersøkelse fra 1986, som omfattet alle etniske grupper i USA, var ekstrapulmonal tuberkulose relativt sett vanligere blant kvinner enn blant menn (22 % mot 15 %). I samme undersøkelse hadde likevel menn en høyere insidens av ekstrapulmonal tuberkulose enn kvinner (22).

Organmanifestasjoner

De mest fremtredende forskjellene med hensyn til organmanifestasjoner hos somaliskfødte og norskfødte var at somaliskfødte hadde signifikant høyere andel med lymfadenitt og lavere andel urogenital tuberkulose enn norskfødte. Disse forskjellene kan forklares ut fra forskjellig alderssammensetning i gruppene. I den tidligere nevnte amerikanske undersøkelsen fant man at tuberkuløs lymfadenitt opptrådte hyppigst hos barn og yngre voksne, mens urogenital tuberkulose var relativt vanligere hos eldre personer (22). I samme undersøkelse fant man at amerikanere av afrikansk opprinnelse hadde lavere forekomst av urogenital tuberkulose enn de av europeisk avstamming, også etter aldersjustering. Senere undersøkelser fra Vest- og Sør-Afrika taler imidlertid mot at afrikanere skulle ha mindre risiko for urogenital tuberkulose enn andre etniske grupper (23, 24).

Diagnostikk

Som det fremgår av kasuistikkene kan ekstrapulmonal tuberkulose ha mange manifestasjoner, og diagnostikken kan være vanskelig (8, 9). Hos vår pasient 2 var legens kjennskap til den første pasienten til stor hjelp. Tuberkulose kan ramme nær sagt alle organer, og det er viktig å ha muligheten for tuberkulose i mente ved uklare tilstander hos innvandrere fra høyinsidensland. Smitten kan ha skjedd fra måneder til tiår tilbake i tid, og kommer ofte fra slektninger. Opplysninger om at noen i familien har hatt tuberkulose bør skjerpe mistanken, men «negativ» familieanamnese utelukker på ingen måte sykdommen. Det er også viktig å være klar over at den obligatoriske tuberkuloseundersøkelsen for innvandrere og asylsøkere ved ankomst til Norge først og fremst er en screeningundersøkelse for lungetuberkulose på innreisetidspunktet, selv om det også foretas tuberkulintest. Både lungetuberkulose og ekstrapulmonal tuberkulose kan manifestere seg ved et senere tidspunkt, noe som blant annet pasient 2 viser.

De fleste tuberkulosetilfeller blant innvandrere i Norge skyldes reaktivering av tidligere smitte fra hjemlandet, forholdsvis få skyldes nysmitte (25). Ny veileder om tuberkulosekontroll anbefaler økt bruk av forebyggende behandling, noe som kan bidra til redusert forekomst av alle typer tuberkuløs sykdom (26).