Personer med type 2-diabetes har økt risiko for hjerte- og karsykdom. Det er enighet om at sekundærprevensjon med statin er indisert for denne gruppen. Vi mener at nyere studier ikke dokumenterer at alle personer med type 2-diabetes automatisk skal behandles med et statin, og at tidligere anbefalinger vedrørende statinbehandling hos personer med type 2-diabetes fortsatt bør gjelde. Gjeldende regler for refusjon av statiner på blåresept er imidlertid utilstrekkelige og fratar mange personer med diabetes og høy risiko for hjerte- og karsykdom muligheten for en veldokumentert effektiv forebyggende behandling. Refusjonsreglene bør endres slik at de blir mer overensstemmende med aksepterte kliniske retningslinjer.
Anbefalingene i Norge for medikamentell lipidsenkende behandling av pasienter med type 2-diabetes har vært sprikende. Mens Statens legemiddelkontroll tilrådet at alle pasienter med type 2-diabetes burde behandles med et statin (1), har både undertegnede (2) og Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM) (3) anbefalt at man også for personer med type 2-diabetes bør konsentrere behandlingen om høyrisikogruppene. Statens legemiddelkontroll la i sin vurdering mest vekt på en studie av Haffner og medarbeidere (4), som viste at pasienter med type 2-diabetes hadde samme dødelighet av hjerte- og karsykdom som ikke-diabetikere som hadde gjennomgått et hjerteinfarkt. Vi la mer vekt på data som viser at det også blant personer med diabetes finnes mennesker med en relativt lav risiko for hjerte- og karsykdom (5), og at man av den grunn bør individualisere behandlingen ut fra forekomsten av andre risikofaktorer for slik sykdom. Evans og medarbeidere viste nylig i en studie fra England at pasienter med nyoppdaget diabetes som gruppe har lavere sykelighet og dødelighet av hjerte- og karsykdommer enn personer som har hatt et akutt hjerteinfarkt (6). Tilsvarende data fremgår også av to store amerikanske undersøkelser (7, 8).
Det er enighet om at mennesker med hjerte- og karsykdom bør behandles med et statin (sekundærprevensjon). Upubliserte data fra norsk allmennpraksis viser at kun 50 % av pasienter med type 2-diabetes som etter gjeldende retningslinjer burde hatt statinbehandling som sekundærprofylakse, får slik behandling (egne data). Også for primærprevensjon er det generell enighet om at medikamentell kolesterolsenkende behandling bør vurderes hos personer som har en beregnet tiårsrisiko for alvorlig hjerte- og karsykdom på mer enn 20 %, uavhengig av om de har diabetes eller ikke. Det er en forutsetning at livsstilsintervensjon med røykeslutt, mer aktivitet og kostomlegging er startet.
Subgruppeanalyser fra en rekke statinstudier (9 – 11) tyder på at pasienter med diabetes har den samme relative effekten av kolesterolsenkende behandling som personer uten diabetes. Siden mange med diabetes i utgangspunktet har høy risiko for hjerte- og karsykdom, blir den absolutte risikoreduksjonen hos disse større. Det antall som må behandles i fem år for å forebygge én ny koronar hendelse (NNT), var i disse studiene på 12 – 18 personer.
Heart Protection Study (HPS) inkluderte totalt 20 536 pasienter i alderen 40 – 80 år, 5 367 hadde diabetes og 70 % av disse hadde ingen kjent hjertesykdom (12). Det antall i denne gruppen som måtte behandles i 5,5 år for å forhindre én episode av hjerte- og karsykdom (koronarsykdom, bypassoperasjon, perkutan koronar intervensjon eller hjerneslag) var 24, mot 19 i hele studiepopulasjonen (13). Hvilke risikofaktorer for hjerte- og karsykdom disse pasientene hadde, er ikke publisert. Forekomsten av kardiovaskulære hendelser blant pasientene med diabetes uten kjent hjertesykdom var imidlertid 18,6 % gjennom 5,5 år. På den bakgrunn er det rimelig å anta pasientene med diabetes i HPS-studien som ikke hadde kjent hjertesykdom, må ha hatt en relativt høy forekomst av andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom.
Vi har på bakgrunn av HPS-studien gått gjennom våre og NSAMs anbefalinger om medikamentell kolesterolsenkende behandling hos personer med type 2-diabetes. Vi anbefalte at alle pasienter under 75 år med forventet levetid på fem år eller mer og som har type 2-diabetes og kjent koronarsykdom, bør få tilbud om statinbehandling (sekundærprevensjon). Dette gjelder også alle som ikke har kjent koronarsykdom, men som i tillegg til diabetes har en eller flere risikofaktor for hjerte- og karsykdom (blodtrykk > 145/90 mm Hg, behandling med antihypertensive medikamenter, mikroalbuminuri/diabetisk nefropati, dagligrøykere som ikke klarer å slutte, har familiemedlemmer < 60 år med hjerte- og karsykdom). Ut fra HPS-studien kan vi ikke se at det er grunnlag for å endre disse anbefalingene, bortsett fra at aldersgrensen for anbefalingene bør heves til 80 år.
Det er et misforhold mellom gjeldende anbefalinger om medikamentell lipidsenkende behandling og forskrivningsreglene etter § 9 punkt 12. Effekten av statinbehandling hos risikopasienter med type 2-diabetes er vel så god som den man ser ved for eksempel hyperkolesterolemi etter et hjerteinfarkt hos en person uten diabetes. ACE-hemmeren ramipril ble etter HOPE-studien (14) godkjent refundert etter § 9.12 som sekundærforebyggende behandling hos diabetikere med høy kardiovaskulær risiko. Det er vanskelig å forstå hvorfor statiner ikke skal behandles på samme måte og refunderes på blåresept hos pasienter med type 2-diabetes og økt kardiovaskulær risiko.
Type 2-diabetes er en tilstand med en global kardiovaskulær risikoprofil hvor det er viktig å intervenere både hva gjelder blodtrykk, blodsukkernivå og lipidnivå. Myndighetene har ut fra et refusjonsmessig synspunkt akseptert at man intervenerer på blodtrykk og blodsukkernivå, men pussig nok ikke på lipidnivå.
8012 Bodø
