Ved hjelp av MR-undersøkelser kan diagnosen multippel sklerose nå stilles hos pasienter som bare har hatt ett klinisk attakk, noe som vil føre til økt behov for slike undersøkelser
Diagnosen multippel sklerose var tidligere kun basert på kliniske funn. I 1983 kom Poser-kriteriene, som inkluderte resultatene av nevrofysiologiske undersøkelser og spinalvæskeundersøkelser, og som krevde minst to kliniske attakker. Nå er også funn ved magnetisk resonansundersøkelse (MR) inkludert.
I dette nummer av Tidsskriftet diskuterer Midgard og medarbeidere de nye diagnostiske kriterier ved multippel sklerose (1), og Bakke og medarbeidere vurderer bruken av MR i diagnostikken (2). Alle norske universitetssykehus er representert i forfatterlistene, noe som innebærer at dette ikke er partsinnlegg, men nasjonal konsensus. I de to oversiktsartiklene legger forfatterne grunnlaget for en nasjonal, ensartet diagnostikk av denne viktige sykdom.
Hvis en pasient har hatt to eller flere typiske attakker og det er objektive holdepunkter for at det er to atskilte lesjoner som har kommet på ulike tidspunkter, kan diagnosen multippel sklerose fortsatt stilles på rent kliniskgrunnlag (1). Likevel vil det bare være i spesielle tilfeller at MS-diagnosen stilles bare på bakgrunn av symptomer og funn. I de fleste tilfellene vil diagnosen i praksis bygge på et samarbeid mellom kliniker og radiolog. Dette har spesiell betydning hos pasienter som bare har hatt ett klinisk attakk.
En forutsetning for diagnosen multippel sklerose er disseminasjon i tid og sted – at det er funn fra flere deler av sentralnervesystemet, og at lesjonene har oppstått på ulike tidspunkter. Tidligere stilte vi ikke diagnosen multippel sklerose på bakgrunn av én enkelt episode. Det kan vi nå, hvis det er holdepunkt for flere lesjoner, og disse ikke har kommet samtidig. Noen enkeltepisoder, som optikusnevritt, dobbeltsyn eller forbigående ustøhet, kan gå tilbake av seg selv, mens de hos andre er første varsel om multippel sklerose.
MR-undersøkelse brukes nå for å avgjøre om en slik episode er et ledd i multippel sklerose. Studier tyder på at over 80 % av pasienter med isolerte kliniske syndromer og MR-forandringer forenlige med multippel sklerose blir diagnostisert med multippel sklerose, mens de øvrige har selvbegrensede prosesser (3).
Det er tolkingen av pasientens symptomer og kliniske utfall som gir grunnlaget for diagnosen, slik Bakke og medarbeidere presiserer (2). Multippel sklerose er verken en ren klinisk eller en ren radiologisk diagnose. Det er derfor svært verdifullt med nasjonale retningslinjer for tolkingen av MR-funn ved mistanke om denne sykdommen, men alle diagnostiske problemer ved multippel sklerose er dermed ikke løst. Det er fortsatt situasjoner der pasienten innfrir noen, men ikke alle kriteriene, og der bare det videre forløp kan gi en avklaring. Men multippel sklerose er ikke lenger en eksklusjonsdiagnose.
Med MR og nye terapeutiske muligheter er kunnskap om de differensialdiagnostiske muligheter blitt viktigere enn før. Midgard og medarbeidere gir i sin artikkel en verdifull oversikt over tilstander som klinisk kan forveksles med multippel sklerose (1). De antyder at man kan se sykdomsutviklingen an og stille diagnosen når det eventuelt kommer et attakk nummer to. Hvis spinalvæsken viser forandringer forenlig med multippel sklerose (oligoklonale bånd eller andre holdepunkter for produksjon av IgG-antistoffer i sentralnervesystemet), vil kravet til MR-dokumentasjon senkes og to MR-lesjoner aksepteres som uttrykk for disseminasjon i sted. Men det kan gå lang tid mellom to attakker. Få pasienter vil i dag akseptere utsagn som «dette kan være multippel sklerose, men det er det bare fremtiden som kan si noe om». Derfor vil leger møte et økende og velbegrunnet behov for flere MR-undersøkelser ved mistanke om multippel sklerose. Hvis den første undersøkelsen utføres før det er gått tre måneder etter et attakk, kan vi ikke si om eventuelle lesjoner er nye. Hvis den andre undersøkelsen ikke gir holdepunkt for kontrastopptak, kan det bli nødvendig med enda en undersøkelse for å bekrefte nye T2-lesjoner (4). Det vil kreve to og kan kreve opptil tre undersøkelser å avklare diagnosen.
Det hevdes at hyppigheten av sykdommen tilsynelatende økes når de nye kriteriene er tatt i bruk (5), og det er neppe tvil om at sykdommen nå vil oppdages tidligere enn før. Tintoré og medarbeidere fant at de nye kriteriene førte til at tre ganger så mange pasienter med isolerte kliniske syndromer ble diagnostisert med multippel sklerose enn før (4). Dette er ikke uttrykk for en biologisk økning, men for raskere diagnostikk – og sannsynligvis også for at flere tilfeller av «benign multippel sklerose» blir oppdaget. Med benign multippel sklerose mener vi de tilstander der sykdommen over tid viser liten og ingen progrediering.
Hvilke konsekvenser har de nye diagnostiske kriteriene for behandlingen? Tendensen er å starte behandling med betainterferoner tidligere enn før for å bremse sykdomsutviklingen. Hvis det diagnostiseres flere tilfeller enn før, kan dette føre til økt bruk av betainterferoner. Men det er ikke fullt samsvar mellom klinisk effekt og effekt på MR-forandringer (5, 6), og effekten på inflammatorisk aktivitet er større enn på aksonal skade (7). Derfor vil MR-undersøkelser ved multippel sklerose ha avgjørende betydning både i diagnostikk og ved oppfølging av behandling.
