Hvert annet dødsfall skyldes hjerte- og karsykommer. Disse tilstander ledsages av mye lidelse. Forut for dette pågår en mangeårig, stum, mikroskopisk sykdomsprosess i åreveggen. Vi kan identifisere pasienter med stor risiko samt påvise og påvirke viktige sykdomsfremmende faktorer før alvorlig manifest sykdom oppstår. Et menneskeliv strekker seg langt utover varigheten av tidsbegrensede studier som kun måler alvorlig, makroskopisk kardiovaskulær sykdom og død. Individuelle forebyggende tiltak mot hjerte- og karsykdommer påvirker uheldig mikroskopisk patofysiologi med konsekvenser for resten av pasientens liv. Slike tiltak vil derfor trolig være nyttig for langt flere enn studier viser og fremstå som viktig fastlegearbeid.
Hjerte- og karsykommer forekommer meget hyppig og er årsak til død for mer enn annethvert menneske i den vestlige verden (1). Fastlegen møter daglig pasienter med vesentlig forringet livskvalitet som følge av koronarsykdom, hjertesvikt, demens og gjennomgått hjerneslag. Enda sterkere er møtene med dem som har mistet sine nærmeste i altfor ung alder i akutt hjerteinfarkt, hjerneslag eller sprukken hovedpulsåre.
Disse symptomgivende, makroskopisk synlige sykdommer er følger av livslang mikroskopisk sykdomsutvikling i åreveggen (2). Vi kjenner viktige risikofaktorer og vet at intervensjon kan redusere hyppighet av prematur død og sykelighet. Nødvendig prioritering av dem med høyest risiko, samarbeid med pasienten, krav til dokumentasjon av tiltak samt allmennpraktikerens nøkkelrolle i dette arbeid understrekes (3).
Er det galt, det vi gjør?
På denne bakgrunn er det derfor forunderlig at det fortsatt skapes usikkerhet om nytten av fastlegens arbeid for å forebygge sykdomsutviklingen i åreveggene.
Det er en selvfølge at vi prioriterer pasienter med manifest, kronisk sykdom og lidelse. Vi må ha tid og rom til samtale og oppfølging av våre kreftpasienter, demente, psykisk syke, disse gruppers pårørende og andre med spesielle behov.
Pasientens, fellesskapets og vår egen tid og ressurser skal heller ikke kastes bort på hyppige, overfladiske og dårlige konsultasjoner. Derimot vil godt legearbeid, inkludert skikkelig kartlegging av blodtrykk (4), gi oss grunnlag for å vurdere sannsynligheten for åreveggsykdom hos den enkelte, graden av denne og hvilke forebyggende tiltak nettopp denne pasient kan nyttiggjøre seg.
Basert på denne prosessen gjennom noen få konsultasjoner, kan en informert og motivert pasient selv ta stilling til tiltak, noe som dermed forhåpentligvis medfører god etterlevelse. Etter dette vil det for de fleste pasienter uten komplikasjoner være tilstrekkelig med en årlig kontroll. Dette arbeid skal dermed ikke fortrenge de nevnte selvfølgelige og høyt prioriterte fastlegeoppgaver.
Frisk, syk, risikant – nyttige begreper?
Et argument mot preventiv kardiologi har vært at vi gjør friske til pasienter eller risikanter, med medfølgende mulig medikalisering.
Er en ung, velregulert diabetiker syk, en overvektig, røykende 40 år gammel mann frisk, en basehopper en risikant? Svaret har muligens akademisk interesse, men i vårt møte med det enkelte individ kan det virke avsporende. Kunnskap om sykdomsutvikling og ikke valg av ord bør styre våre tiltak.
I de tilfeller hvor det synes å være liten sykdomsaktivitet i årevegger, skal pasienten selvfølgelig ikke tilbys medikamenter. Veiledning, stimulering og ros i forhold til gunstige ikke-farmakologiske tiltak er da riktig «medisin». Finner vi imidlertid etter grundig utredning en person med ugunstig total risikoprofil (5), vet vi at det med stor grad av sannsynlighet pågår betydningsfulle patofysiologiske prosesser i åreveggene (2). For meg virker det da uetisk å unnlate tilbud om tiltak, inkludert medikamenter som kan bremse videre utvikling mot alvorlige hendelser (2, 6, 7).
Antall som må behandles – effekt hos de få, eller?
Et annet argument mot preventiv kardiologi har vært marginal effekt av tiltak. Number needed to treat (NNT) – hvor mange man må behandle for å hindre en uønsket hendelse i en avgrenset tidsperiode – har vært fremstilt som det tunge kunnskapsbaserte argument mot intervensjon, spesielt når det gjelder medikamentell behandling. Det angis at et høyt antall pasienter må behandles for hver pasient som vil ha nytte av tiltaket.
Bruk av en slik beregning for å fastslå gevinst er ikke uproblematisk (8). De studier som ligger til grunn for beregning av NNT er begrenset til noen få år av deltakernes liv. Kommer pasienten gjennom undersøkelsesperioden uten alvorlig kardiovaskulær hendelse, vil behandlingen angis som bortkastet, og trekke antallet i været.
Vi vet imidlertid at en pasient med ugunstig kardiovaskulær risikoprofil, har sykdomsaktivitet i åreveggen. Den livslange utvikling mot et infarkt, slag eller prematur død fortsetter dermed så vel under som etter studiens 3 – 5 år, hvis det ikke interveneres mot risikofaktorene.
Det er hevdet at man ikke vil få samme gode effekt av intervensjon i hverdagspraksis som i godt gjennomførte studier. Benyttes moderne, dokumentert, forebyggende hjerte- og karmedisin er denne påstand tvilsom. Tvert imot er det mulig at den gledelige reduksjon av hjerteinfarkt hos yngre de senere år nettopp i vesentlig grad kan tilskrives slik intervensjon (9).
Konsekvenser for fastlegen
Av de 1 200 på min fastliste vil 600 før eller senere rammes av kardiovaskulær sykdom eller død (1). En del av disse vil raskt og smertefritt avslutte et godt liv i høy alder på denne måte. Mange andre vil imidlertid tape gode år som følge av prematur sykdom eller død.
Legger vi til grunn hele pasientens liv og ikke kun en periode på 3 – 5 år, vil dermed annenhver pasient kunne profittere på fastlegens interesse for forebyggende tiltak mot hjerte- og karsykdommer (1). NNT blir dermed, for dette formål, to.
Vi skal fortsatt kritisk vurdere nytte og nødvendighet av behandlingstiltak, inkludert medikamenter og være på vakt mot tvilsom markedsføring. Imidlertid må vi ikke bli så kritiske at vi fratar pasienter nyttig behandling og dermed mulighet til å forebygge alvorlig hjerte- og karsykdom.
