Diagnostikk av hypertensjon i allmennpraksis – er kontorblodtrykk tilstrekkelig?

Usikkerhet ved kontorblodtrykk

Vi har i denne studien av ubehandlede personer i vanlig allmennpraksis, sammenliknet to metoder som benyttes med samme formål: å finne det tall vi angir som våre pasienters blodtrykk. Det er dette tall vi legger til grunn når vi beregner absolutt risiko for fremtidig sykdom og død hos den enkelte. Denne absolutte risiko ligger så til grunn for samtalen og rådgivning om eventuelle fremtidige tiltak, inkludert vurdering av behov for medikasjon (1, 3). For de to metodene vi har sammenliknet, tyder foreliggende dokumentasjon på at automatisk ambulatorisk blodtrykk predikerer fremtidig risiko godt (8), og bedre enn kontorblodtrykk (4, 5, 7, 11, 13, 14).

Forskjellen mellom kontorblodtrykk og automatisk ambulatorisk blodtrykk om dagen var for mange pasienter betydelig i vår studie (tab 2), som også tidligere vist (15). Selv om vi standardiserte og kvalitetssikret kontorblodtrykket i henhold til anbefalte retningslinjer (1, 3), hadde to av tre 10 mm Hg systolisk avvik mellom kontorblodtrykk og automatisk ambulatorisk blodtrykk. For diastolisk blodtrykk er andel med avvik på over 5 mm Hg i samme størrelsesorden. Nå vet vi fra tidligere at metodene gir forskjellig tallverdi for samme blodtrykksnivå (3, 10).Fordi avviket mellom metodene er normalfordelt blant enkeltindivider som vi har vist i vår studie, hjelper det oss imidlertid lite å legge inn en korreksjonsfaktor for vanlig antatt differanse mellom målemetodene.

For gruppen med mild til moderat hypertensjon gir vi nær 60 % av våre pasienter et blodtrykk som avviker 10 mm Hg systolisk og 5 mm Hg diastolisk hvis vi benytter kontorblodtrykk og ikke automatisk ambulatorisk blodtrykk (tab 2). Like tankevekkende er det at hele 25 % får angitt over 20 mm Hg høyere systolisk blodtrykk hvis kun kontorblodtrykk vektlegges i området 140 – 160 mm Hg (tab 2).

I denne studien hadde 14 % systolisk og 26 % diastolisk kontorblodtrykk som var lavere enn automatisk ambulatorisk blodtrykk (tab 2). Fenomenet er av andre angitt som «kontornormotensjon» og funnet hos 23 % (16). Pasienter med reell hypertensjon, målt ved automatisk ambulatorisk blodtrykk, kan dermed være normotensive på kontoret, noe som kan være viktig hos pasientgrupper med ellers høy risiko for hjerte- og karsykdommer. Fastsetter vi blodtrykket hos ubehandlede pasienter kun på bakgrunn av kontorblodtrykk uten at vi følger opp med automatisk ambulatorisk blodtrykk, får dermed etter vår mening et betydelig antall personer sitt blodtrykk feilaktig angitt. Dette skjer dessuten særlig hyppig i et blodtrykksområde hvor de fleste behandlere vil vurdere om tiltak bør drøftes med pasienten.

Prediktorer for konsultasjonseffekt

Konsultasjonseffekten er høyere hos kvinner og økende med alder (4, 17, 18), slik vi også fant at det var ivår undersøkelse (tab 3, 4). Det er tidligere vist uakseptabel unøyaktighet mellom forskjellige observatører ved kontorblodtrykksmåling (12). Det samme forhold forekommer i vår undersøkelse hvor pasientens lege signifikant påvirker konsultasjonseffekten (tab 3, 4). Dette underbygger usikkerheten ved kontorblodtrykk som diagnostisk metode.

Lege-pasient-faktorers sammenheng med konsultasjonseffekter i liten grad beskrevet tidligere (9), men kan muligens være nyttige i vår kliniske hverdag. At en stresset lege og en pasient med dårlig relasjon til sin lege fører til økt konsultasjonseffekt, virker plausibelt. Pasienter som angir å kjenne sitt blodtrykk før undersøkelsen, er muligens mer helse fokusert og vil dermed ha en økt beredskap for spenning under måling av kontorblodtrykket (tab 3, 4). Tendensen til redusert konsultasjonseffekt hos røykere i vår studie, stemmer med tidligere vist økt hyppighet av kontorhypertensjon hos ikke-røykere (18) (tab 4).

Invester i kvalitet ved blodtrykksmålinger!

40 % fikk ved standardisert kontroll av kontorblodtrykket, i tråd med tidligere undersøkelser (19), fall til < 150/95 (tab 1). Dette understreker nytten av kvalitetssikret prosedyre. Ytterligere 32 % fikk i vår studie et trykk < 150/95 ved automatisk ambulatorisk blodtrykk. Disse pasientene og demed fortsatt hypertensjon etter automatisk ambulatorisk blodtrykk var ikke signifikant forskjelligemht. bakgrunnsdata, bortsett fra en tendens til høyere puls ved screening (tab 1).

Kvaliteten på utstyret brukt ved kontorblodtrykk var bra i denne studien. Dette er i tråd med nyere studier på aneroide sfygomanometre (20). Vi føler oss dermed trygge på at ikke svakheter ved måleutstyret forklarer konsultasjonseffekten i undersøkelsen.

Både uoppdaget og feildiagnostisert hypertensjon er kostbart

167 «friske», ubehandlede personer ble inkludert. Fem av disse fikk i løpet av kort tid alvorlig kardiovaskulær sykdom. Åtte andre hadde så høyt kontorblodtrykk og risiko at egen lege startet medikamentbehandling, muligens som følge av økt oppmerksomhet i forbindelse med vår studie.

Samfunnets utgifter er store ved hjerte- og karsykdommer. Men mye større er kostnadene for de av våre pasienter som har fått en alvorlig sykdom vi kunne ha forebygd med skikkelig diagnostisering og oppfølging. Hypertensjon er ingen ufarlig tilstand, men hos mange tvert imot en viktig faktor som krever adekvate tiltak. Hypertensjon påvises kun ved å måle blodtrykk – også hos «friske». Like selvfølgelig som god oppfølging av høyrisikopasienter, er det imidlertid at reelt friske ikke påføres unødvendig behandling og at våre begrensede ressurser ikke brukes ved lav absolutt risiko. Benyttes automatisk ambulatorisk blodtrykk istedenfor kontorblodtrykk i oppfølging av pasienter med økt kontorblodtrykk, kan sannsynligvisbruk av medikamenter mot høyt blodtrykk reduseres signifikant uten at det fører til økt sykelighet (4).

Studiens funn og konklusjoner bør kunne anvendes i praksis

Vi valgte en høyere grense enn vanlig (3 – 5) for «normalisert» blodtrykk (< 150/95) fordi studien primært skulle sammenlikne kontorblodtrykk med automatisk ambulatorisk blodtrykk som metode. Dessuten mangler fortsatt definitivt avklart konsensus for grenser ved automatisk ambulatorisk blodtrykk (5). En tredje grunn til å velge 150/95 er antakelsen om at mange norske allmennpraktikere ville velge en slik grense for å vurdere oppfølging.

Pasientene i vår studie kommer fra områder med stor sosioøkonomisk og etnisk spredning og trolig med representativ legedekning. Forholdet mellom kontorblodtrykk og automatisk ambulatorisk blodtrykk, samt signifikante forklaringsvariabler i vår studie er i stor grad sammenfallende med tidligere refererte studier. Vi mener dermed at vår studie er representativ og generaliserbar i norsk allmennpraksis.

Vår massive kunnskap om hypertensjon bygger vesentlig på kontorblodtrykk (3). Det diskuteres derfor fortsatt om vi kan se bort fra et høyt kontorblodtrykk, ved samtidig normalt automatisk ambulatorisk blodtrykk (9). Imidlertid er denne kunnskap fremkommet ved gruppesammenlikninger hvor det er rimelig å anta at konsultasjonseffekt og andre feilkilder ved kontorblodtrykk hos den enkelte pasient, fordeler seg likt i gruppene. I store materialer er det på den annen side sterk korrelasjon mellom gruppegjennomsnittene for kontorblodtrykk og automatisk ambulatorisk blodtrykk, slik det til dels ogsåvar i vår undersøkelse. Vi mener derfor at ervervet kunnskap bygd på kontorblodtrykk kan benyttes ved automatisk ambulatorisk fastslått blodtrykk i påvente av pågående større endepunktstudier.