Angioplastikk etter feilslått trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt

Funn ved koronar angiografi

Koronar angiografi viste samme utbredelse av koronarsykdom og samme fordeling av infarktrelatert arterie i begge behandlingsgruppene (tab 2). Det var flere pasienter som hadde fullstendig okklusjon av infarktrelatert arterie i gruppen som ble behandlet med primær angioplastikk (p = 0,03).

Koronar angioplastikk

Pasientene som ble behandlet med primær angioplastikk, hadde nær to timer kortere sykehistorie ved start av angioplastikk enn de som fikk utført redningsangioplastikk (p < 0,05, tab 3).

Behandlingsprosedyren var primært vellykket hos 137 pasienter (97 %) med etablering av tilnærmet normal blodstrøm (TIMI-blodstrøm grad 2 eller 3) og uten prosedyrerelatert død (tab 3).

Hos en pasient i hver av behandlingsgruppene lyktes det ikke å etablere blodstrøm i infarktrelatert arterie. Hos fem pasienter behandlet med redningsangioplastikk var det ved avsluttet prosedyre ufullstendig perfusjon perifert på tross av vellykket mekanisk åpning av arterien, mens dette ikke forekom ved primær angioplastikk (p = 0,058).

Langt flere pasienter behandlet med primær angioplastikk fikk blodplatehemmende behandling med glykoprotein IIb/IIIa-reseptorhemmere (51 % versus 7 %, p < 0,01). Det var ingen forskjell i liggetid i de to behandlingsgruppene.

Komplikasjoner

En pasient med kardiogent sjokk døde under behandlingsprosedyren, og totalt døde fire pasienter (3 %) under opphold i sykehuset (tab 4). En pasient fikk ruptur av ventrikkelseptum og døde postoperativt etter kirurgisk reparasjon, og de tre andre pasientene var i kardiogent sjokk ved hjertekateteriseringen. Det var ingen nye dødsfall ved vurdering etter 30 dager. Ved kontroll etter seks måneder var det ytterlig to dødsfall blant pasienter behandlet med redningsangioplastikk.

Det var flere alvorlige blødninger blant pasienter som først hadde fått trombolytisk behandling enn blant pasienter som fikk primær angioplastikk (11 % mot 1 %) (p < 0,05). Det var behov for blodtransfusjon hos 4 % etter redningsangioplastikk, mot 1 % etter primær angioplastikk. Blant de fem pasientene som fikk glykoprotein IIb/IIIa-reseptorhemmer ved redningsangioplastikk, fikk to pasienter alvorlig blødning (40 %), mot bare en av 35 pasienter ved primær angioplastikk (3 %).

Behandling etter mislykket trombolytisk behandling

At det er viktig å etablere blodstrøm så raskt og fullstendig som mulig ved akutt hjerteinfarkt er godt dokumentert (7, 8 ). Verdien av å åpne en arterie etter mislykket trombolytisk behandling er ikke tilstrekkelig klarlagt, verken i sammenlikning med konservativ medikamentell behandling eller med primær angioplastikk.

I flere tidligere studier av pasienter som har gjennomgått mislykket trombolytisk behandling, har man funnet at 30-dagersmortalitet og hyppighet av hjertesvikt var den samme blant pasienter behandlet med angioplastikk sammenliknet med konservativt behandlede (12 – 14). Frekvensen av mislykket rekanalisering var tidligere høyere ved redningsangioplastikk enn ved primær angioplastikk, og det var flere pasienter som fikk reokklusjon og nytt hjerteinfarkt ved angioplastikk etter mislykket trombolytisk behandling (15, 16). Vi fant at vi kunne åpne nesten alle infarktrelaterte arterier (97 %), uavhengig av om pasienten hadde fått trombolytisk behandling eller ikke. Dette finner man også i andre nyere studier (12, 13). Vi fant heller ingen holdepunkter for reokklusjon i noen av behandlingsgruppene, men frekvensen av stenting og bruk av blodplatehemmere er langt høyere enn i tidligere studier (15, 16).

Det foreligger ingen store randomiserte undersøkelser der man har sammenliknet primær angioplastikk og redningsangioplastikk med dagens metoder (stenting, moderne blodplatehemmere). Resultatene i andre retrospektive undersøkelser er i samsvar med våre med åpning av infarktrelatert arterie hos over 90 % av pasientene, uavhengig av tidligere mislykket trombolytisk behandling (12, 13), og med samme mortalitet som ved primær angioplastikk (12, 13).

Kriterier for intervensjon

De mest brukte kriteriene for påvisning av mislykket trombolytisk behandling er manglende tilbakegang av ST-segmentelevasjoner i EKG, persisterende brystsmerter og fravær av reperfusjonsarytmi ved vurdering 90 – 120 minutter etter behandlingsstart (17). Vi fant at alle pasientene som hadde fått trombolytisk behandling fortsatt hadde signifikant stenose eller okklusjon av arterien. Som forventet fant vi noe høyere andel pasienter med totalokkludert arterie blant pasientene som ikke hadde fått slik behandling.

Kriteriene for bedømning av mislykket trombolytisk behandling synes derfor å ha vært adekvate, eller kanskje noe strenge, siden ingen av de undersøkte pasientene hadde normal blodstrøm eller ikke-signifikant stenose.

Komplikasjoner

Det var flere pasienter som hadde alvorlige blødninger i gruppen som fikk redningsangioplastikk, men ingen døde som følge av blødningene.

Risikoen for blødninger etter trombolytisk behandling synes å være størst etter behandling med streptokinase (18). I samsvar med våre funn, tyder også andre studier på at bruk av blodplatehemmeren abciximab ved redningsangioplastikk er assosiert med økt tendens til alvorlige blødninger (19, 20).

Transport av pasienter for redningsangioplastikk

Bare 16 % av våre pasienter ble transportert fra andre sykehus, like mange i begge behandlingsgrupper. Prehospital trombolytisk behandling var gitt hos bare 3 % av våre pasienter, men siden bare de pasientene som hadde tegn til mislykket behandling ble behandlet med angioplastikk, kan verdien av trombolytisk behandling før sykehus ikke vurderes fra denne studien.

Hos utvalgte pasienter fant Andreassen og medarbeidere at transport fra andre sykehus for redningsangioplastikk er et godt alternativ ved akutt hjerteinfarkt (5).

En nylig presentert dansk studie (DANAMI-2) viste at transport til sykehus med muligheter for primær angioplastikk gir bedre resultater enn trombolytisk behandling. Men studien gir ikke sikre ledetråder for om primær angioplastikk er bedre enn trombolytisk behandling og redningsangioplastikk ved manglende reperfusjon (21).

Transportavstanden i den danske undersøkelsen var i gjennomsnitt 56 km, og langt kortere enn det man må forvente for de fleste norske pasienter. Det er derfor uavklart om pasienter med lang vei til sykehus som kan tilby angioplastikk, bør behandles ved lokalt sykehus med trombolytikum, transporteres øyeblikkelig for primær angioplastikk eller om de først bør få trombolytisk behandling og senere transporteres for angioplastikk ved tegn til manglende reperfusjon.

Begrensninger ved studien

Verdien av dette retrospektive materialet begrenses ved at det ikke er foretatt randomisering. Det er likevel en styrke at behandlingene er utført i samme tidsperiode og at alle pasienter behandlet i tidsperioden er presentert. Materialet begrenses videre ved at myokardskaden ikke er målt. Ventrikkelfunksjonen, målt som ejeksjonsfraksjon, er en viktig prognostisk prediktor etter et hjerteinfarkt (8). Det er uklart i hvilken grad åpning av infarktrelatert arterie sent i infarktforløpet kan påvirke omfanget av ventrikkelskaden og prognosen på lengre sikt enn seks måneder. Pasientmaterialet er også for lite for å beregne forskjeller i mortalitet i de to behandlingsgruppene.