Effekt av trening på smerte ved revmatoid artritt

Metode

Søk i Medline/Pubmed, Cochrane, Cats, Embase, PsycInfo, SpriSwe (Svemed+) og Scisearch ble gjennomført på ordene «rheumatoid arthritis», «rheumatic diseases», «pain», «exercise», «exercise therapy», «training». Det ble utført siteringssøk i Scisearch på C.H. Stenström og C. Van den Ende, uten at nye artikler dukket opp. Artiklenes litteraturlister ble gjennomgått uten at flere artikler ble funnet.

Studier publisert mellom 1997 og februar 2001 ble inkludert dersom kriteriene for inklusjon og eksklusjon i tabell 1 ble oppfylt. Eldre studier ble utelatt, da resultatene av disse er publisert tidligere i systematiske oversikter av Stenström og Van den Ende og medarbeidere (1, 2).

Studienes interne validitet ble vurdert uavhengig av første- og annenforfatter i henhold til sjekkliste utarbeidet av Jamtvedt & Hilde og viser samsvar når det gjelder 75 % av variablene (10).

Studiene som ble inkludert, var ulike med hensyn til intervensjon og verktøy for effektmål. Metodene for å måle effekt var i hovedsak visuelle analoge smerteskalaer og anerkjente spørreskjemaer for sykdomsspesifikk funksjon. Det gjøres derfor kun en beskrivende oppsummering av resultatene.

Resultater

Seks studier som tilfredsstilte kriteriene ble funnet (11 – 16).

Antall pasienter, aldersfordeling, kjønnsfordeling, sykdomsaktivitet og funksjonsnivå er gjengitt i tabell 2, mens effekten er oppsummert i tabell 3.

I to studier ble det rapportert signifikant nedgang i selvrapportert smerte i treningsgruppen. Intervensjonsgruppene fikk i begge disse studiene styrketrening, mens kontrollgruppene fikk ingen trening eller bevegelighetstrening (14, 16). I en av disse studiene var det også signifikant større reduksjon i antall ømme og hovne ledd i intervensjonsgruppen etter 12 måneder, men etter 24 måneder var det ikke lenger noen forskjell (16).

En annen studie viste signifikant lavere nattsmerte og reduksjon i antall smertefulle ledd hos treningsgruppen sammenliknet med kontrollgruppen (12).

I de andre studiene var det ikke-signifikante resultater med hensyn til smerte i favør av trening. I disse studiene bestod treningsintervensjonen hovedsakelig av styrketrening med lav til moderat motstand kombinert med kondisjonstrening og bevegelighetstrening. Kontrollgruppen fikk enten ingen trening, avspenningsøvelser eller bevegelighetstrening.

Treningsmengden, målt ut fra treningstid, antall treningsperioder per uke og lengden på intervensjonene, var i fire av studiene omtrent lik i intervensjonsgruppen og kontrollgruppen (11, 13, 15, 16). I de to øvrige var intervensjonen i kontrollgruppen fraværende eller minimal (12, 14).

Diskusjon

Resultatene av effekt av trening på pasientenes selvrapporterte smerte varierer i de undersøkte studiene. To studier viser redusert smerte etter trening, men for de andre var det ingen forskjell i effekt mellom intervensjons- og kontrollgruppen (11 – 16).

Antall randomiserte studier er lavt, på vesentlige punkter uensartet og med lavt antall forsøkspersoner. Kriterier for klassifisering av sykdomsaktivitet og funksjonsnivå hos forsøkspersonene var ulikt beskrevet eller manglende. I en studie var alle forsøkspersonene kvinner, noe som kan svekke overførbarheten til mannlige pasienter. Intervensjonens form og varighet varierte, og intervensjonen i kontrollgruppen var i to av studiene vesentlig mindre enn i intervensjonsgruppen. Verktøyene for måling av smerte var ulike. Dette svekker studienes sammenliknende og generelle verdi.

Studienes primære siktemål var ikke å belyse sammenhengen mellom smerte og trening hos pasienter med revmatoid artritt, men studiene vurderes likevel som relevante fordi pasientenes subjektive opplevelse av smerteintensitet og leddømhet var målt (6, 17). I studien av pasienter med høy sykdomsaktivitet fikk de fleste ikke mer smerte eller økt sykdomsaktivitet enten treningen var intensiv eller ikke, men mange måtte redusere treningsmengden i perioder på grunn av forbigående smerteøkning. Intensiv trening til pasientene med aktiv sykdom er mulig og bør muligens i større grad enn før anbefales. Studien ble gjennomført under sykehusinnleggelse, og resultatene kan være influert av medisinsk behandling og avlastning i forhold til arbeid og dagligliv (15).

Trening av styrke med lav til moderat belastning kombinert med bevegelighet og kondisjon hadde mindre virkning på smerteopplevelsen enn når bare trening av muskelstyrke ble vektlagt. Bedret muskelstyrke gir bedre stabilitet i leddene som mulig forutsetning for redusert smerteopplevelse. Dette underbygger den erfaringsbaserte kunnskapen innen fysioterapi. Det er likevel usikkert om den smertereduksjonen som er registrert i studiene, er av vesentlig klinisk betydning (3, 11 – 16, 18).

Indirekte effekter av trening, ignorering av smerteimpulser, bedring av depresjon og økt mestring kan også ha innvirket på studieresultatene i positiv retning (19, 20).

De positive effekter som har fremkommet, kan lett føre til at trening vektlegges for mye og på bekostning av hvile. En studie antyder også at hvile i form av avspenning kan være like effektivt som trening med tanke på smertereduksjon (11). Flere studier påpeker pasientenes økte behov for hvile, ofte som en forutsetning for gjennomføring av trening. Dette gjelder spesielt hos pasienter med høy sykdomsaktivitet (11, 15).

Konklusjon

Resultatene fra nyere randomiserte kontrollerte studier påviser uendret eller lett redusert selvrapportert smerte og antall ømme ledd etter trening hos leddgiktpasienter med lett til moderat funksjonssvikt og lav eller moderat sykdomsaktivitet. Om effekten kan generaliseres til pasienter med større grad av sykdomsaktivitet er usikkert. Mulighet for tilstrekkelig hvile fremheves som en forutsetning for gjennomføring av trening. Den nyere kunnskapen på området bygger på få studier av varierende kvalitet og resultater, noe som svekker overføringsverdien for å anbefale trening til klinisk praksis. Siden anbefalinger om fysisk aktivitet ved leddgikt får økende popularitet, er det viktig at slike anbefalinger bygges på kunnskap ervervet gjennom kliniske randomiserte studier av høy kvalitet. Flere og bedre designede studier er derfor nødvendig.