Journaldokumentasjon for alvorlig syke

Materiale og metode

Vi inkluderte pasienter som hadde vært innlagt i intensivavdelingen, utskrevet til annen avdeling, og som senere døde før utskrivning fra sykehuset. Pasienter innlagt ved neonatologisk avdeling og hjerteklinikken St. Elisabeth, som begge har egne intensivavsnitt, ble ikke tatt med. Pasientene ble hentet fra to populasjoner: En retrospektiv gruppe med pasienter fra 1999 og en prospektiv gruppe vi fulgte fra medio november 2000 til medio mars 2002.

I tillegg til å registrere liggetid og dødsårsaker ble pasientenes hovedjournal og eventuelle tilleggsjournaler innhentet, gjennomgått og evaluert etter gjeldende lover og forskrifter for oppretting, føring og lagring av pasientjournaler (1, 2). Det ble registrert antall døgn mellom nest siste og siste journalnotat samt mellom siste journalnotat og pasientens død. Registreringen ble brukt som en parameter for å vurdere hyppigheten av journalnotater for hver pasient. Det ble sett bort fra innkomstjournal og intensivnotater, disse er underlagt egne retningslinjer ved St. Olavs Hospital. Parameteren ble vurdert i forhold til liggetid i intensivavdelingen, total liggetid i sykehus og liggetid mellom intensivoppholdet og pasientens død. I tillegg ble det registrert om pasienten hadde behandlingsrestriksjoner (ramme 1) og kvaliteten på dokumentasjonen av disse (ramme 2) (1, 6).

Resultater

I 1999 ble det innlagt 59 pasienter som oppfylte inklusjonskriteriene til studien. 57 ble registrert og to ekskludert grunnet tapt journal. I den prospektive delen av studien oppfylte 60 pasienter inklusjonskriteriene. Av disse ble 58 registrert og to ekskludert grunnet tapt journal. Totalt ble journaldokumentasjonen evaluert hos 115 pasienter.

Vi fant åtte journalarkiver i sykehuset – ett hovedarkiv og sju arkiver som var direkte knyttet til hver sin avdeling. Flere av disse var vanskelig tilgjengelig etter kontortid. Alle journalarkivene fungerte uavhengig av hverandre. Dersom en pasient hadde flere journaler, fremgikk det ikke av disse at vedkommende hadde andre journaler og hva slags opplysninger de inneholdt. Vi måtte selv finne ut om tilleggsjournaler eksisterte og hvor de var. Søkingen skjedde etter antakelser vi fikk etter å ha gjennomgått hovedjournalen. Ofte måtte vi gå rundt til de ulike arkivene og spørre om de hadde en journal tilhørende vår pasient. I flere tilfeller inneholdt tilleggsjournalene viktige opplysninger som ikke var beskrevet i hovedjournalen, for eksempel operasjonsbeskrivelser, kreftdiagnoser, sykdomsforløp og behandlingsplan.

Dikterte journalnotater forelå både elektronisk og i papirformat. 40 pasienter (35 %) hadde flere håndskrevne journalnotater, og i flere tilfeller var håndskriften verken forståelig eller lesbar. Journalnotatene var i 23 tilfeller (20 %) verken datert eller signert, og i tre tilfeller var de ført med blyant. Journalnotater og behandlingsvedtak var også skrevet på baksiden av gamle rekvisisjoner, prøvesvar og EKG-ark. Den håndskrevne informasjonen var ikke nevnt i elektronisk journal. Det var tilfeller hvor feilmedisineringer og svikt i behandlingsrutiner ikke var beskrevet før i epikrisen.

Det kunne være vanskelig å følge pasientens sykehistorie på grunn av få journalnotater og lang tid mellom notatene. Sju pasienter (6 %) (median liggetid ni døgn) hadde ingen og 18 pasienter (16 %) (median liggetid sju døgn) hadde kun ett journalnotat under den aktuelle innleggelsen. 53 % hadde mer enn tre døgn mellom nest siste og siste journalnotat. Lengste registrerte tid var 49 døgn. 43 % hadde mer enn to døgn mellom siste journalnotat og død. Her var lengste registrerte tid 43 døgn.

Journalorganiseringen var i 33 av tilfellene (29 %) av en slik kvalitet at det var vanskelig å følge sykdomsforløp, utredning og behandlingsplan. I noen av tilfellene beskrev epikrisen eller sykepleierrapporten sykdomsforløpet og behandlingsvedtakene godt. I femtilfeller måtte vi oppsøke behandlende lege for å få oversikt over sykdomsforløpet.

84 % av pasientene hadde behandlingsrestriksjoner, og av disse var det hos 58 % ikke-akseptabel dokumentasjon. Pasientene med ett journalnotat (18 pasienter) hadde 15 behandlingsrestriksjoner. Hos ti av pasientene (67 %) var dokumentasjonen av ikke-akseptabel kvalitet. Nedenfor vises det tre eksempler på hvor journaldokumentasjonen var mangelfull.

Diskusjon

Vi har gjennomgått journalene til alvorlig syke pasienter, hvor man må forvente høye krav til journaldokumentasjon. Som ledd i kvalitetssikring innen helsevesenet er det fremsatt krav om etablering av internkontrollsystemer og dokumentasjon gjennom handlingsplanen Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (7). Dette omfatter både generelle dokumentasjonsrutiner og spesifikke rutiner for behandlingsrestriksjoner. Forskriften forutsatte at slike systemer skulle være opprettet ved alle landets sykehus i år 2000 (7, 8). 1.1. 2001 ble det i tillegg iverksatt en ny forskrift for å innskjerpe dokumentasjonsrutinene (1). Forskriften er hjemlet i lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999 (2), og beskriver detaljert hvordan en journal skal føres, oppbevares og brukes. Etter de lover og forskrifter som regulerer oppretting, føring og lagring av pasientjournaler (1, 2), fant vi flere brudd og systematiske feil ved pasientjournalene i vårt materiale. Utdrag av de lover og forskrifter som ikke ble overholdt, er oppsummert i tabell 1.

Forskrift om pasientjournal, § 5, som omhandler oppretting og organisering av journal, ble brutt på flere punkter. For det første eksisterte det hos flere pasienter mer enn én hovedjournal og én tilleggsjournal. For det andre fremgikk det verken av hovedjournalen eller av tilleggsjournalene at det fantes andre journaler og hva de inneholdt. For det tredje ble journalene ført delvis elektronisk og delvis i papirformat, uten at det fremgikk hva slags pasientopplysninger som lå hvor. Krav til journalføring reguleres blant annet gjennom § 7 i forskriften. Denne ble brutt på flere punkter. For det første ble journalen ofte ikke ført fortløpende. Dette er en systematisk feil som går igjen ved flere avdelinger. For det andre var ikke alle journalnotater datert og signert. Dette gjelder håndskrevne notater og anføringer på pasientens kurve.

Helsepersonelloven § 39 stiller krav om at helsepersonell som yter helsehjelp, skal nedtegne relevante opplysninger om pasienten og helsehjelpen som er blitt gitt i pasientens journal. Nesten ingen avdelinger overholdt dette kravet, f.eks. hadde 22 % av pasientene ett eller inget journalnotat.

Helsepersonelloven § 40 forutsetter at journalen skal være lett forståelig for annet kvalifisert helsepersonell. Det at legejournalen i flere tilfeller var vanskelig/umulig å forstå, innebærer at dette lovkravet heller ikke er overholdt.

Vi fant tilfeller hvor journalnotatene var skrevet med blyant. Dette kan gjøre det lett å korrigere notatet på en ureglementert måte senere. Man kan ikke utelukke at lov om helsepersonell § 42 og forskrift om pasientjournal § 13 dermed ikke er overholdt.

Totalt ble 115 journaler gjennomgått. I tillegg var det fire journaler som skulle ha vært med, men som ikke var å oppdrive. Dette tilsvarer et tap på 3,4 %. Det at disse journalene er forsvunnet fra arkivene og ikke er destruert, er brudd på § 14.

Etter at den nye loven om pasientrettigheter (9) trådte i kraft 1.1. 2001, sendte Statens helsetilsyn ut et rundskriv for å presisere begrepet og bruken «R minus» (6). Her kom man med en del anbefalinger om journalføring av forhåndsvurdering av det å unnlate å gi hjerte-lunge-redning. Helsetilsynet understreker at iverksetting av restriksjoner i behandlingen er et ledd i videre planlegging og oppfølging av pasienten. Av den grunn skal slike vedtak dokumenteres i pasientens journal. Statens helsetilsyn ønsket også at man eksplisitt skal beskrive hva hver behandlingsrestriksjon innbefatter (ramme 1). Dette for å signalisere overfor leger og annet personell som blir tilkalt utenfor «vanlig arbeidstid» og som ikke kjenner pasienten, hvilke vurderinger det faste behandlingspersonellet har gjort (10). «R minus» som isolert anførsel skal derfor kun brukes som supplement til journalnotat. Det skal i tillegg journalføres at det er gitt informasjon til pasient og pårørende om beslutningen. I vårt materiale hadde 84 % av pasientene behandlingsrestriksjoner. Da en tredel av disse ikke var dokumentert og en firedel dårlig dokumentert, brytes forskrift om pasientjournal § 8 systematisk.

Man kan tenke seg mange årsaker til mangelfull journalføring; Økonomi og praktiske forhold i avdelingen; tidspress blant legene, arbeidsgivers holdning til journalsystemet, mangel på sekretærer og datamaskiner, ukultur i avdelingen m.m. Vi kan ikke ut fra vår studie si noe om årsaken til den mangelfulle journalføringen.

Hvorvidt den beskrevne dokumentasjonspraksisen påvirker pasientens overlevelse, er ikke mulig å diskutere på bakgrunn av de funn vi har gjort. Skal det undersøkes, er det behov for et større pasientgrunnlag og en annen forskningsmetode (11, 12).