Mifepriston ved provosert abort i annet trimester

Materiale og metode

Materialet består av alle som fikk indusert provosert abort i annet trimester i årene 1994 – 96 og 1998 – 2001, i alt 179 kvinner. Alle abortene ble innvilget på grunn av sykdom og utviklingsavvik hos fosteret (abortloven § 2c). Et registreringsskjema ble fylt ut prospektivt for hver pasient. I tillegg er det samlet opplysninger fra journalen. Avdelingen har endret rutiner for slike induksjoner i den aktuelle tidsperiode, og tre behandlingsregimer er representert i materialet. I årene 1994 – 96 var avdelingens rutine gemeprost vagitorier (77 kvinner). Fra 1998 innførte vi forbehandling med mifepriston, deretter gemeprost som tidligere (40 kvinner). Fra 1999 har avdelingens rutine vært forbehandling med mifepriston og deretter prostaglandinanalogen misoprostol (62 kvinner).

Forbehandling med mifepriston (Mifegyne 200 mg per os) gis ambulant, og kvinnen kommer tilbake til innleggelse ca. 48 timer senere for induksjon. For å indusere abort gis først tre tabletter misoprostol (200 mg) vaginalt, deretter to tabletter per os hver tredje time inntil fem ganger i døgnet.

Data ble registrert i statistikkprogrammet SPSS-PC+. Normalfordelte kontinuerlige variabler er analysert med tosidig t-test og lineær regresjonsanalyse. Kategorivariabler er analysert med ikke-parametriske tester.P-verdier < 0,05 ble betraktet som statistisk signifikante.

Resultater

Gjennomsnittsalderen var 29 år, og 45 % var førstegangsfødende. Det var ingen forskjell mellom gruppene, men svangerskapsvarigheten var signifikant lengre i gruppen som bare fikk gemeprost (p < 0,01) (tab 1).

Behandlingsresultatene med de forskjellige regimene er vist i tabell 1. Tid fra induksjon til abort for gruppe 2 (9,7 timer) og gruppe 3 (9,6 timer) var signifikant kortere enn i gruppe 1 (22,8 timer), som ikke fikk forbehandling med mifepriston. Ved hjelp av regresjonsanalyse ble det undersøkt hvilke faktorer som påvirket tiden fra induksjon til abort. Den eneste uavhengige variabelen som hadde avgjørende betydning, var bruk av mifepriston (Beta = 0,46, p < 0,001). Verken kvinnens alder, paritet eller svangerskapslengde hadde signifikant betydning.

Alle som fikk forbehandling med mifepriston, aborterte første døgn (gruppe 2 og gruppe 3). I gruppen som bare fikk prostaglandin, måtte behandlingen gjentas neste dag hos 20 %, og flere fikk tilleggsbehandling med oksytocin, amniotomi, foleykateter eller Løvsets dilatator (3).

Antall doser av gemeprost/misoprostol (tab 1) var signifikant høyere i gruppe 1 (5,2 doser i gjennomsnitt) enn i gruppe 2 (2,9 doser i gjennomsnitt) og i gruppe 3 (3,4 doser i gjennomsnitt (p < 0,001).

De hyppigste bivirkningene som ble rapportert, var kvalme og oppkast. Noen få hadde feber, diaré og oppkast. I alt 24 % fikk epidural som smertelindring, og det var ingen forskjell mellom gruppene (tab 1). Det ble brukt signifikant mindre morfin og petidinklorid i gruppen som fikk mifepriston/misoprostol (gruppe 3) enn hos dem som bare fikk gemeprost (gruppe 1) (tab 1) (p < 0,01).

Diskusjon

I denne studien er det bare tatt med abort av levende fostre, da vi tidligere har vist at gemeprost alene gir tilfredsstillende resultater ved fosterdød og fostervannsavgang i annet trimester (3).

Det er først og fremst innføringen av mifepriston som forbehandling som har bidratt til at behandlingsresultatene for annettrimesteraborter er bedret. Den aller viktigste forskjellen er at alle kvinnene aborterte innen 24 timer i studieperioden. Med gemeprost alene måtte behandlingen gjentas neste dag hos 20 %. Hos disse kvinnene var gjennomsnittlig tid fra induksjon til abort 50 timer, og to av tre trengte tilleggsbehandling (3). Den største fordelen med mifepristonforbehandlingen er at man unngår disse langvarige og traumatiske forløpene.

Anbefalt dosering fra produsenten er 600 mg (8), men en studie viste at doseringen kunne reduseres til 200 mg uten at tiden fra induksjon til abort ble forlenget (9). Vi har aldri brukt andre doser enn 200 mg, og ser ikke grunn til å endre dosering.

Prostglandin E1-analogen misoprostol, som brukes i behandlingen av duodenal- og ventrikkelsår, kan også brukes til å indusere abort (10 – 14). Det er gjort mange studier med ulike doseringer og administrasjonsformer, og optimal dosering er fortsatt et tema for diskusjon (15 – 19). Farmakokinetikken avhenger av administrasjonsformen (20). Vaginal administrasjon er mer effektivt enn peroral, men kvinnene foretrekker peroral administrasjon (15, 18). Kombinasjonen av vaginal og oral administrasjon av misoprostol er beskrevet å være tilnærmet like effektivt som vaginal administrasjon alene (17, 21). Det er en klar fordel å unngå gjentatte vaginalundersøkelser (15, 18). Ved vår avdeling er rutinen at legen initierer abortinduksjonen ved å gi den første dosen vaginalt, og at jordmor har ansvar for den videre perorale administrasjonen av misoprostol.

Fordelene med misoprostol er først og fremst av praktisk og økonomisk art. Gemeprost må oppbevares kaldt og bør ligge i romtemperatur minst en halv time før anvendelse. Misoprostol oppbevares i romtemperatur. Medikamentutgiftene per abort ble i vårt materiale redusert med mer enn 80 % ved å skifte fra gemeprost til mifepriston/misoprostol. Gjennomsnittsutgifter per abort var kr 1 577 med gemeprost, kr 1 132 med mifepriston/gemeprost og kr 263 med mifepriston/misoprostol.

I de fleste studier har man sammenliknet vaginal og peroral adminstrasjonsform. En studie med misoprostol gitt sublingvalt (22) viser at også dette er en lovende administrasjonsform, men randomiserte studier er nødvendig.

Svangerskapsvarigheten var lengre i pasientgruppen som bare fikk gemeprost (tab 1). En mulig årsak er at kvinnene i de senere årene er kommet tidligere til rutinemessig ultralydscreening. Tiden fra induksjon til abort øker med økende svangerskapslengde (5, 6, 21), men i vårt materiale var svangerskapslengden ikke av signifikant betydning.

Avdelingen har i mange år hatt som rutine å gjøre revisio bare på indikasjon. Det er fortsatt klinikker som gjør rutinemessig revisio post abortem (23). I vårt materiale ble revisio gjort hos 18 % på indikajson retinert placenta eller blødning.

Hyperstimulering og uterusruptur er rapportert både ved bruk av gemeprost (6) og misoprostol (24). Hos kvinner hvor det tidligere er gjort sectio eller hvor det av annen årsak er arr i uterus, må man være oppmerksom på muligheten for ruptur. Vi har ikke opplevd rupturer.

Konklusjon

På bakgrunn av våre erfaringer med mifepriston som forbehandling konkluderer vi med at dette gjør at abortprosessen blir kortere og mindre traumatisk for kvinnene. Kombinasjonen av mifepriston og misoprostol er effektivt til induksjon av abort i annet trimester, det er lite bivirkninger og lave medikamentkostnader.