Ventelistesituasjonen ved et regionsykehus

Ventetid for innleggelse

Ved utgangen av januar måned 2002 var det i alt 3 118 pasienter som ventet på innleggelse ved St. Olavs Hospital (tab 3), dvs.18 % av innleggelseskapasiteten på årsbasis, tilsvarende en produksjon (ordrereserve) på 64 dager. Likevel hadde hele 22 % av pasientene på ventelisten ventet >12 md., samtidig som gjennomsnittlig ventetid for dem som fortsatt ventet var 292 dager. For de fleste avdelingene er det ikke noen sammenheng mellom behandlingskapasiteten og ventelistens størrelse, hvor mange som har ventet > 12 md., eller gjennomsnittlig ventetid. Det var egentlig bare Ortopedisk avdeling og Øre-nese-hals-avdelingen som hadde en venteliste som utgjorde noe særlig mer enn en ordrereserve på 1 – 2 måneder. Likevel hadde flere enn hver fjerde pasient ventet over ett år ved de fleste avdelingene, og gjennomsnittlig ventetid var stort sett mellom ett halvt til ett år.

Ventetid for poliklinisk konsultasjon og dagbehandling

Ved utgangen av januar måned 2002 var det i alt 22 355 pasienter som ventet på poliklinisk behandling, herav 1 613 på dagbehandling (tab 4). Dette utgjorde 7 % av den totale årsproduksjon og 22 % av årsproduksjonen for nyhenviste, dvs. en ordrereserve på henholdsvis 27 og 78 dager. Likevel hadde 20 % av pasientene til poliklinisk behandling og 37 % av pasientene til dagbehandling ventet > 12 md., med gjennomsnittlige ventetider på henholdsvis 291 og 547 dager. Bare Kirurgisk avdeling, Ortopedisk avdeling, Kjevekirurgisk avdeling, Øyeavdelingen, Nevrologisk avdeling og Revmatologisk avdeling hadde ventelister som utgjorde en ordreserve på om lag 50 % eller mer mht. nyhenviste. Likevel hadde > 25 % av de pasientene ventet mer enn 12 md., og gjennomsnittlig ventetid var omkring ett år eller mer.

Ventelistens størrelse i forhold til behandlingskapasitet

Det har ikke tidligere vært gjort liknende forsøk på å se ventelistene i relasjon til behandlingskapasitet definert som årlig antall innleggelser og polikliniske konsultasjoner. Piene og medarbeidere (5) presenterte en studie der de vurderte ventetidene for pasienter til innleggelse opp mot sykehusets ressurser i form av økonomi og stillinger, samt faktorer som andel øyeblikkelig hjelp-innleggelser og liknende. De inkluderte ikke regionsykehus i sine undersøkelser. Heller ikke Piene og medarbeidere fant noen statistisk sammenheng mellom ventetider og de ressurs- eller pressfaktorer som ble analysert. Mens ventelistene hittil har vært debattert som et betydelig problem og resultat av ressursmangel og kapasitetsproblemer, viser denne studien at antall pasienter på venteliste ikke representerer mer enn et par måneders ordrereserve. De fleste direktører i det private næringsliv med en tilsvarende ordre- og markedssituasjon (fritt sykehusvalg) ville sannsynligvis sovet dårlig med en så liten ordrereserve.

Hvorfor må noen pasienter vente lenge?

Når antall ventende utgjør en såpass liten del av behandlingskapasiteten, er det ikke lett å forstå hvorfor en stor del av pasientene må vente over ett år på konsultasjon eller behandling. Antakeligvis skyldes dette en kombinasjon av ubevisste prioriteringsmekanismer og aktiv pasientutvelgelse. Dynamikken i avvikling av ventelister er tidligere blitt diskutert av Piene og medarbeidere (6). Ut fra SAMDATA-tall kunne de vise at avviklingen av garantipasienter fra ventelistene ikke fulgte en lineær funksjon slik man ville forvente, men en funksjon der en viss prosent av pasientene ble tatt inn til behandling hver periode (6). Dette viser at det må være mekanismer som gjør at klart plagede pasienter (garantipasienter) ikke er så interessante for sykehuset når de først har ventet en stund, og derfor blir forbigått av pasienter (nyregistrerte garantipasienter) som ikke er sykere, men ferskere i systemet. Det kan derfor virke som om det fungerer slik: Når pasienten først har ventet (for) lenge, er det lettere å la vedkommende vente enda lenger, og i stedet ta inn en relativt nyhenvist, fremfor å la den som har ventet lenge omsider slippe til. Ventetiden for nyhenviste blir ofte unødvendig lang, fordi avdelingene i stor grad prioriterer å ta pasienter som allerede har vært til konsultasjon inn til ytterligere kontroller, fremfor å bruke ressursene på å ta nye pasienter inn fra ventelistene (2). Ventetiden ville gått betydelig ned dersom andelen av nyhenviste hadde utgjort en større del av behandlingsvolumet.

Oppfatningen av at lange ventetider for mange pasienter er koblet til andre faktorer enn medisinsk alvorlighetsgrad, styrkes av en studie av Albretsen og medarbeidere (7). Der fremkom det at ventetiden for nevrologiske pasienter til poliklinisk undersøkelse ble kortet ned betraktelig når fastlegen purret på sykehuset uten at det forelå nye medisinske opplysninger. Man skal likevel ikke se bort fra at lange ventelister og ventetider for undergrupper av pasienter i noen tilfeller også kan skyldes manglende kompetanse (for eksempel funksjoner bare knyttet til én lege) og derved behandlingsmuligheter, særlig ved mindre sykehus.

Prioritering av pasienter eller fortløpende timeavtale?

Sannsynligvis ligger det et element av aktiv prioritering og nedprioritering av pasienter bak den skjeve ventetidssituasjonen. I den nye pasientrettighetsloven skal hver pasient få en individuelt fastsatt tidsramme for avsluttet behandling (8). Når ventelistene utgjør en så liten del av behandlingskapasiteten som denne studien viser, kan man lure på om dette er en hensiktsmessig bruk av ressurser. Sannsynligvis ville det være enklere og mer effektivt å sette pasientene opp til konsultasjon eller innleggelse fortløpende og skjematisk etter hvert som søknadene kommer inn, med unntak av åpenbare hastesaker, f.eks. sannsynlig kreft. For det store flertall av pasienter spiller det sannsynligvis liten rolle om de får time til konsultasjon etter en, to eller tre måneder. Ved å avskaffe en aktiv prioriteringsvurdering av pasientene ville enhver pasient kunne få første ledige time. Ut fra tallene fra St. Olavs Hospital ville ingen pasient da behøve å vente lenger enn høyst to til tre måneder. Til sammenlikning venter med dagens system (og prioritering) ca. 20 % av pasientene over ett år. En slik fortløpende organisering av pasientinntak uten prioriteringer vil stille krav til sykehusenes organisering av driften: Kapasiteten både ved sengeavdelinger og poliklinikker må defineres, detaljeres og synliggjøres og styres, sannsynligvis minst seks måneder frem i tid. Dersom slike aktivitetsmaler var tilgjengelig på nettet, kunne primærlegen finne første ledige time for pasienten og gi pasienten beskjed om dette direkte. Det drives nå forsøk med slike bookingsystemer (9).

Hva er en akseptabel venteliste?

I debatten omkring ventelistene har det vært en målsetting at ventelistene skal bort, uten at det har vært angitt hva som er en akseptabel størrelse på en venteliste. Selve prosessen med søknad om konsultasjon eller innleggelse, registrering av søknad, vurdering av hvilke prøver som skal tas av pasienten og dermed forhåndsbestilles samt tilbakemelding til pasienten om time, nødvendiggjør et minimum av tidsbruk. Ved St. Olavs Hospital kommer det hver måned omkring 6 000 søknader om behandling og undersøkelse av nye pasienter (2). Sannsynligvis tar det minst fire uker fra søknad er mottatt til pasienten har fått brev tilbake. Pasienten skal i tillegg ha litt tid på seg til å planlegge konsultasjonen eller finne rom til innleggelsen i sitt eget program. Det innebærer at den praktisk minste ventelisten vil tilsvare omkring to måneders søknadsmengde, eller omkring 12 000 pasienter. Dette tallet passer også godt med ventelistens andel av behandlingskapasiteten som diskutert ovenfor.

Hvor velegnet er VENTSYS-systemet?

Denne undersøkelsen viser at ventelistene i VENTSYS er lite egnet som styringsverktøy for institusjonshelsetjenesten. Begrepene ventetid og ventende forstås antakelig på en helt annen måte enn det som er definert i omsorgsperiodens forskjellige status. Dersom registrering av behandlingskøer fortsatt skal være et sentralt styringsverktøy, bør systemet gjennomgå en betydelig revisjon.

Ideen bak begrepet omsorgsperiode og dens status (uavklart, avklart, avsluttet) som grunnlag for ventelisteføring og beregning av ventetider, er i utgangspunktet ikke så gal. For pasienten (og for helsemyndighetene) er jo målet å bli ferdigbehandlet for sin sykdom, ikke primært bare å få komme til sykehuset for en undersøkelse eller innleggelse, av og til resultatløs. På den måten kan man godt sammenlikne registreringen i VENTSYS med det bilistene opplever når de møter en fergestrekning (A. Hofsli med flere, personlig meddelelse). Bilisten er primært interessert i å vite hvilken ferge han kommer med, og hvor mange som venter i køen før ham (antall ventende med uavklarte omsorgsperioder). Han er også interessert i når han vil komme i land på den andre siden (ferdigbehandlet). De fleste passasjerer regner med at når man først har kommet seg om bord i fergen, vil overfarten gå etter ruteplanen. Ankomsttiden er derfor ikke særlig viktig informasjon: Det vesentlige har vært fergens avgangstid og antallet biler i køen foran.

Dagens sykehusvesen er organisert slik at selv om du har kommet om bord på fergen (vært til første konsultasjon eller innleggelse), er det ikke sikkert at du kommer i land på den andre siden (er ferdigbehandlet) etter vanlig ruteplan. Det er derfor ikke så galt at VENTSYS-systemet har sett behovet for å beregne tiden det tar for deg fra du har kjøpt din fergebillett til du faktisk har kommet i land på den andre siden av fjorden. Problemet er at systemet, ved å sette søkelyset på ankomsttid, ikke gir noen indikasjon om ventetiden for å komme om bord på fergen, som for passasjeren fortsatt er det viktigste spørsmålet. Dessuten er det et problem at også kaptein, fergeselskap og eierne av fergeselskapet tror at det nettopp er denne informasjon som ventelistetallene angir. Lange ventelister og lang ventetid forstås feilaktig som om fergekøen og ventetiden for ombordstigning er lang. Derfor har man prioritert bevilgninger til nye ferger og opprettet ekstraavganger på kveldstid og lørdager. Man har ikke forstått at køtallene også inkluderer mange av dem som allerede var om bord i en ferge på vei over fjorden, og at ventetiden faktisk gjaldt tiden til passasjerene var kommet i land på den andre siden. Sannsynligvis skulle man heller brukt ressursene på å utvikle et bedre system for passasjerlogistikk og bestilling, kanskje også bedre oppmerking av leden over fjorden (10).