Kan hjertebilyder evalueres med telemedisin?

Pasienter og metode

Med et sensorbasert elektronisk stetoskop (theStethoscope, Meditron AS) (12) ble det gjort opptak av normale hjertelyder fra barn uten bilyd eller med fysiologisk bilyd og av hjertelyder fra pasienter med organisk hjertefeil (organiske bilyder). Inntil fem lyder fra ulike lokalisasjoner hos samme pasient ble registrert. Opptakene ble gjort med samplingfrekvens 22,1 K sample per sekund, mono, 16 bit dynamisk oppløsning, og sendt som elektronisk post til en datamaskin et annet sted på sykehuset. Her ble tilfellene avidentifisert og samlet i en database og lagret som *.wav-filer (Microsoft Windows Wave-filer). Kliniske opplysninger ble samlet i en tekstfil og sendt som e-post sammen med lydfilen(e).

Fra denne samlingen ble sju tilfeller uten bilyd og 40 med bilyd (20 med fysiologisk og 20 med organisk bilyd) tilfeldig trukket ut. Av de sju uten bilyd ble seks gjentatt tre ganger og en to ganger, dvs. totalt 20 tilfeller. De 20 opptakene av fysiologiske bilyder og de 20 med organiske bilyder ble gjentatt to ganger, til totalt 80 tilfeller. Disse 100 tilfeller ble blandet tilfeldig på en kompaktdisk (CD). Av de fysiologiske bilydene forekom pulmonal ejeksjonslyd to ganger, vibrasjonslyd 32 ganger og venesus seks ganger. Av de organiske skyldtes 17 ventrikkelseptumdefekt, ti valvulær pulmonalstenose, seks valvulær aortastenose, to åpenstående ductus arteriosus og to atrieseptumdefekt av sekundær type. De øvrige tre pasientene hadde fått operert inn en aortopulmonal shunt eller en innsnevring av lungearterien.

Det sensorbaserte stetoskopet og lydkortet i datamaskinen tillater forsterkning av lyden, men for å standardisere opptakene ble denne muligheten blokkert. Hvert tilfelle på CD-en ble presentert på en HTML-side som viste et bilde av thorax med nummererte punkter hvor lydene var registrert. Den ledsagende teksten stod ved siden av bildet. Lydene ble avspilt ved hjelp av lydkortet i datamaskinen og Microsoft Media Player i Microsoft Windows 98 operativsystem.

CD-en, et sett øretelefoner (AKG K-100) og en bærbar PC (Toshiba Satellite 4090XCDT) ble sendt til fire erfarne barneleger ved ulike sykehus i Norge. Disse lyttet på lydene og registrerte på et skjema tiden de trengte til å kategorisere hvert tilfelle som «ingen bilyd», «fysiologisk bilyd» eller «organisk bilyd». De registrerte også grad av sikkerhet i bedømmingen og om pasienten burde henvises til poliklinisk undersøkelse.

Dataene ble registrert i en Epi Info database og analysert ved hjelp av Epi Info (13).

Resultater

Tidsbruken ble registrert for 303 av tilfellene. Spesialistene brukte 2,1 minutt i gjennomsnitt for å vurdere hvert tilfelle (tab 1). Tiden inkluderte det å ta frem lydfilen(e), lytte, kategorisere og registrere på et skjema.

Spesialistene hadde en gjennomsnittlig sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 90 % og 98 % (tab 2).

Gjennomsnittlig kappaverdi for alle par av spesialister (interobservatørvariabilitet mellom par) (tab 3) og for spesialistenes interne variabilitet (intraobservatørvariabilitet) (tab 4) var henholdsvis 0,87 og 0,81.

I tabell 5 vises anbefalingene om nødvendigheten av henvisning for videre undersøkelse. 151 av tilfellene med organisk bilyd (n = 160) ble klassifisert. Ti (6,6 %) ble registrert som «anbefaler ikke å henvise». Disse bestod av tre pasienter med moderat valvulær pulmonalstenose og to med moderat valvulær aortastenose.

Spesialistene rapporterte en meget høy grad av sikkerhet.

Diskusjon

Undersøkelsen viser at dette sensorbaserte elektroniske stetoskopet tillater digitalisert hjertelyd sendt som e-post med bevart lydkvalitet (12), og indikerer at telemedisin er en sikker metode for overføring av hjerteauskultasjonsfunn for spesialistvurdering.

Prevalensen av organiske bilyder i studien var 40 %. Dette er en høyere prevalens enn man har ved barneavdelinger som mottar små pasienter med hjertebilyder til poliklinisk vurdering. Det eksisterer ingen «sann» prevalens av barn med organiske bilyder blant dem som henvises til poliklinikker for vurdering av bilyd. Variasjonen i prevalens vil forandre pretest- og posttestprediktive verdier, men ikke i samme grad sensitivitet og spesifisitet (14). Derfor har vi brukt metodens evne til å finne tilfeller med organiske bilyder blant dem med organiske hjertefeil og tilfeller uten bilyd eller med fysiologisk bilyd blant dem uten organisk hjertefeil ved å estimere metodens sensitivitet og spesifisitet istedenfor å beregne de prediktive verdier.

De overførte lydene ble vurdert med en sensitivitet og spesifisitet nær (5) eller bedre enn (15) dem som rapporteres når barn med hjertebilyd undersøkes klinisk av barnekardiologer. I en prospektiv studie av 161 pasienter med fysiologiske eller organiske bilyder (5) fant man en sensitivitet på 96 % og en spesifisitet på 95 %. I en undersøkelse av 128 barn, vurdert av allmennpraktiserende leger og barnekardiologer (15), var sensitiviteten henholdsvis 85 % og 79 % (p = 0,53), mens spesifisiteten var 55 % og 76 % (p = 0,001). I en studie blant generelle pediatere uten spesiell kardiologisk utdanning var sensitiviteten og spesifisiteten henholdsvis 82 % og 72 % (16). Disse studiene viser lavere sensitivitet og spesifisitet enn vi fant. Vi konkluderer derfor med at elektronisk overføring av hjertelyder med en kort tekst om sykehistorie og øvrige kliniske funn til en erfaren barnelege er en sikker og nøyaktig metode.

Interobservatørvariabilitet og parvis observert variabilitet innen hver lydkategori, samt intraobservatørvariabilitet og variabilitet innen hver kategori, var svært lav (tab 3, tab 4). Kappaestimatene var mye høyere enn man ofte ser når klinisk etablerte metoder analyseres (17 – 22), noe som styrker vår konklusjon.

Fem pasienter med henholdsvis moderat valvulær pulmonalstenose (n = 3) og moderat valvulær aortastenose (n = 2) ble ikke anbefalt henvist i vår studie. Denne andelen (6,6 %) av feildiagnostisert organisk hjertefeil er lavere enn andre har rapportert når barnekardiologer kun undersøker barnet klinisk (henholdsvis 20,6 % (15) og 11,1 % (5)). Av de 151 tilfellene med fysiologisk bilyd som ble kategorisert, ble 12,6 % «unødvendig» anbefalt henvist, mens det hos 87,4 % korrekt ble anbefalt ikke å henvise pasienten. Disse ville dermed ha blitt spart for en unødvendig poliklinisk undersøkelse hos spesialist.

I vår studie var spesialistene klar over at situasjonen var fiktiv. Dette kan ha redusert deres aktpågivenhet. Den korte tiden de brukte og den angitte høye grad av sikkerhet i vurderingene kan tyde på det. Dersom denne metoden blir tatt i bruk, vil det bli lengre intervaller mellom vurderingene og sannsynligvis større aktpågivenhet og usikkerhet. Dette kan føre til større tidsbruk og færre feildiagnostiserte organiske bilyder og dermed høyere sensitivitet. Samtidig vil en større grad av gardering medføre at flere med fysiologisk bilyd blir henvist, noe som vil føre til en lavere spesifisitet. Vi vil trolig erfare en noe lavere grad av feildiagnostisering og rasjonalisering dersom metoden skulle komme til anvendelse.

Hovedforskjellen mellom en vanlig klinisk undersøkelse og en telemedisinsk undersøkelse er at barnelegen ved en telemedisinsk vurdering evaluerer lyder tatt opp av en annen og mindre erfaren person, noe som vil redusere metodens anvendelighet. Dette er det svake punkt i denne type elektronisk henvisningssystem.

Telemedisin innen barnekardiologi har vært brukt i områder med spredt bosetning for vurdering av stetoskopifunn eller ekkokardiografiopptak, og metoden er funnet brukbar (23 – 26). Brukertilfredsheten for helsepersonell og pasienter er evaluert (27, 28), men systematisk gjennomgang har vist at evalueringsmetodene ikke er tilfredsstillende (28). Vi vet derfor ikke om pasienter gjennomgående er tilfredse med metoden. Vil foreldrene til barn med hjertebilyd stole på en telemedisinsk vurdering? Vi kan ikke ut fra denne studien besvare det spørsmålet.

Hvorvidt en overgang til telemedisinsk henvisning av barn med hjertebilyd vil innebære en kostnadsreduksjon, har vi ikke vurdert. Det må undersøkes med helseøkonomiske metoder (29).

Det er hevdet at auskultasjonsferdighetene blant pediatere ikke er god nok (30). Det legges mindre vekt på stetoskopifunn, og medisinstudenter trener mindre på stetoskopering under utdanningen nå enn tidligere (31). Dersom telemedisin blir akseptert som en trygg metode for vurdering av bilyder hos barn, kan metoden bli tatt i bruk også i tettbygde strøk. Spesialisten kan i sitt elektroniske svar anføre hvordan en fysiologisk bilyd skilles fra en organisk (2) og dessuten angi hvordan opptaket kunne ha vært optimalisert. På denne måten kan man øke henvisende leges ferdigheter bedre enn man kan med tradisjonell henvisning. Denne vil jo ha auskultasjonsfunnet lagret på sin PC og kan lytte til dette på ny i lys av spesialistens svar.

Dersom bruken av denne tjenesten skulle gripe om seg, vil en negativ konsekvens kunne bli at barneleger under utdanning vil høre få fysiologiske bilyder. Det vil som en uønsket konsekvens kunne føre til at noen ikke lærer å skille fysiologiske fra organiske bilyder ved hjelp av stetoskop.

Konklusjon

Telemedisinsk konsultasjon kan videreutvikles til en trygg og behagelig måte for innhenting av spesialistvurdering av kardiale bilyder hos barn. Metoden har potensial for reduksjon av tidsbruk og reising. Auskultasjon alene er tilstrekkelig til å skille fysiologiske fra organiske bilyder hos barn.