Om lag 5 000 – 6 000 ammende årlig får mastitt i Norge. I løpet av ammeperioden kan problemer som såre og sprukne brystvorter (brystknopper), melkespreng, tilstoppede melkeganger og mastitt oppstå. I denne artikkelen oppsummeres dagens kunnskap om årsak, diagnostisering, forebygging og behandling av mastitt i allmennpraksis.
Materiale og metode
Denne artikkelen er basert på en gjennomgang av standardlitteratur om mastitt hos ammende (1 – 3 ) med tilhørende referanser. I tillegg er det gjort søk i databasene Medline og Embase med søkordene «mastitis», koblet sammen med «breast feeding» og «milk, human». Søket ble begrenset til å gjelde artikler som omhandlet mennesker, publisert etter 1950 på engelsk eller et av de skandinaviske språkene. Aktuelle oversiktsartikler som ble identifisert, ble gjennomgått nærmere for om mulig å finne ytterligere referanser. Klinisk erfaring ved Nasjonalt Ammesenter er også brukt ved utarbeiding av forslag til behandling av mastitt hos ammende.
Resultater og fortolkning
Ut fra søkekriteriene nevnt over ble det identifisert ca. 90 artikler om mastitt hos ammende. Studier som omhandlet brystabscess, kasuistikker og innlegg i form av brev til redaktøren eller artikler som av andre grunner ikke ble vurdert som relevante, ble ekskludert. Vi endte opp med ca. 35 artikler som omhandlet enten årsak, diagnostisering, forebygging og/eller behandling av mastitt i allmennpraksis.
Epidemiologi
Studier rapporterer en forekomst av mastitt på mellom 3 – 50 %, men hyppigst under 20 % (4 – 13 ). Flere av studiene har metodologiske svakheter som gjør estimeringene usikre. Enkelte av dem er basert på en selektiv populasjon av kvinner (11 , 13 ) eller gjennomgang av sykehusjournaler (12 ). De fleste har kort oppfølgingstid, på tre måneder post partum eller mindre (4 , 7 , 9 , 10 , 12 ).
Mastitt var årsaken til nesten en tredel av alle henvendelser til ammingsmottaket ved kvinneklinikken på Södersjukehuset i Stockholm i perioden 1994 – 98 (14 ).
Diagnostikk
Å skille mellom melkestase, tilstoppede melkeganger, abakteriell inflammatorisk mastitt og bakteriell mastitt er klinisk viktig for å avgjøre om det er behov for antibiotika (tab 1).
Tabell 1 Kliniske funn ved melkestase, tilstoppede melkeganger og mastitt
Kjennetegn
Melkestase
Tilstoppede melkeganger
Inflammatorisk mastitt
Bakteriell mastitt
Start
Gradvis, vanligvis noen dager etter fødselen eller etter lange ammepauser
Vanligvis gradvis, etter dårlig uttømming
Plutselig, ofte etter melkestase eller tilstoppede melkeganger uten hyppig brysttømming
Plutselig, hyppigst ved sår eller sprekker på brystknoppen(e) eller etter inflammasjon uten hyppig brystuttømming
Sted
Bilateralt
Unilateralt
Vanligvis unilateralt
Vanligvis unilateralt
Hevelse og varme
Hele brystet
Kan veksle lokalisering, med liten eller ingen varme
Lokalisert rødhet, varme og indurasjon i brystet
Lokalisert rødhet, varme og indurasjon i brystet
Smerte
Hele brystet
Mild og lokalisert
Intens, men lokalisert
Intens, og oftest lokalisert
Temperatur
Vanligvis < 38,5 ° C
Vanligvis < 8,5 °C
Feber > 38,5 °C er ikke uvanlig
Feber > 38,5 °C er vanlig
Systemiske symptomer
Ingen
Vanligvis ingen
Influensafølelse, ev. nedsatt allmenntilstand, frostanfall, kvalme kan forekomme
Influensafølelse, ev. nedsatt allmenntilstand, frostanfall, kvalme er vanlig
Melkestase eller tilstoppede melkeganger oppstår når henholdsvis hele eller deler av brystet ikke blir tømt for melk. Det blir da hardt og hovent. Ved melkestase er hele brystet affisert, mens ved tilstoppede melkeganger rapporterer kvinnen ofte om en «klump» i brystet (tab 1).
Diagnosen mastitt stilles på bakgrunn av kvinnens symptomer – et hardt, hovent, vondt, varmt og rødt bryst (ramme 1) (fig 1). Systemiske symptomer er vanligst ved bakteriell mastitt, og kan være feber, influensafølelse og frostanfall. Hovne aksillære glandler kan ses, og av og til røde striper fra brystet til armhulen. Sår eller sprekker på brystknoppene øker sannsynligheten for at det er bakteriell mastitt (tab 1).
Figur 1 Mastitt
Ramme 1
En 29 år gammel førstegangsfødende ble utskrevet fra barsel fire dager post partum med rikelig melk,
Etter en gradvis bedring fikk pasienten residiv tre uker senere med nærmere 39 °C i feber og betydelig nedsatt allmenntilstand. Brystet var svært hardt, spesielt lateralt klokken 2 – 4. Det ble inspisert av legen, men angivelig ikke palpert. Det ble fortsatt ikke tatt prøve fra melk eller sår. Pasienten begynte igjen med fenoksymetyllpenicillin 650 mg morgen og midt på dagen, samt 1 300 mg om kvelden i ti dager. Symptomene gikk langsomt tilbake, men brystet kjentes aldri normalt og produksjonen var betydelig nedsatt i det affiserte brystet.
Etter ytterligere to uker ble hun henvist til Nasjonalt Ammesenter med 40 ° C i feber og sterke smerter. Brystet ble tømt ved en kombinasjon av håndmelking, pumping og barnets suging, noe som førte til umiddelbar smertelinding. På grunnlag av sykehistorien med symptomdebut relativt raskt etter sykehusoppholdet, sår på brystknoppen og dårlig effekt av fenoksymetyllpenicillin ble det instituert behandling med dikloksacillin 500 mg fire ganger daglig etter prøvetaking til mikrobiologisk diagnostikk. Prøvene bekreftet rikelig oppvekst av penicillinaseproduserende gule stafylokokker både fra sårsekret og melkeprøve. Pasienten fikk hjelp til å korrigere barnets uheldige sugetak på brystet og opplæring i å palpere brystene under amming for å lokalisere problemområder tidlig og assistere uttømmingen. Etter to ukers antibiotikabehandling var alle symptomer borte og normal amming reetablert.
Ytterligere to ganger i løpet av ammeperioden fikk pasienten tilsvarende symptomer på mastitt. Hun instituerte begge ganger umiddelbart egenbehandling med hyppig tømming, sengeleie og hvile. Begge ganger ble alle symptomer borte i løpet av ett døgn uten annen behandling, og hun avsluttet ammingen da barnet var 18 måneder gammelt.
Det høye trykket i melkegangene ved melkestase og tilstoppede melkeganger kan føre til interstitielt ødem, som vanskeliggjør tømming ytterligere. Uten hyppig og grundig tømming vil melkestase eller tilstoppede melkeganger lett utvikle seg til en ikke-infeksiøs inflammatorisk mastitt eller en bakteriell mastitt. I en studie av Thomsen og medarbeidere progredierte ikke-infeksiøs mastitt til infeksiøs mastitt i over halvdelen av tilfellene uten hyppig melkeuttømming (15 ).
Diagnose og behandling av mastitt
Flere forfattere har poengtert nytten av bakteriologisk melkeprøve, ev. også sårprøve, fra pasienter med sterke og akutte symptomer hvis kvinnen har sår eller sprekker på brystknoppen og ved residiv (fig 2) (16 – 18 ). Bakteriologisk undersøkelsen har til hensikt å avgjøre følsomheten til ev. bakterier, slik at et dekkende antibiotikum kan foreskrives. Melkeprøven til bakteriologisk dyrking bør tas på sterilt glass på samme måte som en urinprøve. Brystet vaskes med sterilt fysiologisk saltvann. De første milliliter kastes, deretter forsøker man å få en stråle eller dråpe rett ned i det sterile glasset (19 ). Ved både inflammatorisk og bakteriell mastitt kan CRP og leukoyttantallet være forhøyet (16 ). Derfor egner CRP-måling og leukocytttelling seg dårlig til å avgjøre om det er behov for antibiotikabehandling.
Fysiologi og etiologi
Både ved abakteriell mastitt og bakteriell mastitt ses økt kapillær permeabilitet og leukocyttinfiltrasjon i morsmelken. De tette forbindelsene (tight junctions) mellom epitelcellene i melkealveolene blir permeable og åpner for paracellulær transport av komponenter mellom blod og melk (20 ). I tillegg kan inflammasjonen forårsake skade på epitelcellene i melkealveolene, der flere av melkens viktigste næringsstoffer blir produsert (laktose, kasein). Slik kan morsmelkens sammensetning forandre seg betydelig under en mastitt. Store mengder leukocytter gjenfinnes i morsmelken. Mastitt er assosiert med en økning av natrium- og kloridioner i melken pga. innstrømming av ekstracellulær væske i alveollumen, samt en reduksjon i laktoseinnholdet i melken pga. utstrømming og ødeleggelse av laktoseproduserende celler (21 , 22 ). Dette kan gi melken en litt endret smak. Hos noen kvinner kan det forekomme en periode med nedsatt melkeproduksjon i det affiserte brystet etter en mastitt pga. nedsatt syntese av osmotiske aktive komponenter (laktose) i melkealveolene. Hos andre vil et hyppig uttømmingsregime føre til økt melkeproduksjon.
Det er vel dokumentert at gule stafylokokker er den vanligste bakterien ved bakteriell mastitt (15 , 17 , 18 , 23 – 25 ). En norsk studie påviste gule stafylokokker i melken til 43 % av kvinnene med mastitt. Av disse var 70 % betalaktamaseproduserende og resistente mot fenoksymetylpenicillin (17 ). I samme studie ble gule stafylokokker påvist i melken hos 4 % av de 100 friske kontrollpersonene, og ingen av disse stafylokokkene var betalaktamaseproduserende (17 ). Marshall og medarbeidere påviste gule stafylokokker i melken hos 48 % av kvinnene med mastitt, i motsetning til 5 % av ammende uten mastitt (25 ). Koagulasenegative stafylokokker er også relativt vanlig ved bakteriell mastitt, mens E coli og streptokokker gjenfinnes sjeldnere (15 , 18 ). I motsetning til tidligere ses sjelden puerperale mastittepidemier forårsaket av sykehuservervede stafylokokker (26 ).
Risikofaktorer
Risikofaktorer for mastitt er melkestase, tilstoppede melkeganger og såre og sprukne brystknopper (1 – 5 , 10 , 27 ). Retensjon av melk i brystkjertlene eller tilstoppede melkeganger kan være starten på mastitt, fordi stase, her som ellers, gir god grobunn for bakterier. I en studie ble gule stafylokokker påvist i over halvparten av tilfellene med såre og sprukne brystknopper (28 ). I en studie gav sår eller sprekker på brystknoppene nesten seks ganger så høy risiko for mastitt hos kvinner som aldri hadde hatt mastitt og ca. tre ganger så høy risiko hos kvinner med tidligere episoder med mastitt i forhold til kvinner uten sår og sprekker (4 ). Feilaktig ammeteknikk øker risikoen for såre brystknopper, og er dermed en vanlig årsak til mastitt. Andre risikofaktorer for mastitt er nedsatt allmenntilstand, mastitt i tidligere svangerskap, stram BH, som gir dårlig drenasje av en seksjon av brystet, og brå forandring av avstanden mellom ammingene (1 , 2 ).
Behandling
Medikamentell behandling bør ikke starte før etter inngående anamnese og undersøkelse er foretatt. Kvinnens sykehistorie kan bidra til å avdekke problemer med ammeteknikken og andre predisponerende faktorer for mastitt.
Ikke-medikamentell behandling
Effektiv brysttømming er essensielt for behandling av mastitt, og bør forsøkes alene det første døgnet, så sant kvinnen ikke har svært redusert allmenntilstand og høy feber. Brystet bør tømmes grundig omtrent annen hver time hele dagen, samt et par ganger i løpet av natten. Dette vil vanligvis ha god effekt og gjøre antibiotikabruk unødvendig. Thomsen og medarbeidere (15 ) fant i en undersøkelse av 213 kvinner at uten noen behandling hadde en inflammatorisk og bakteriell mastitt en gjennomsnittlig varighet på henholdsvis åtte og sju dager, og et komplisert forløp i henholdsvis 79 % og 86 % av tilfellene. Ved hyppig uttømming varte inflammatorisk mastitt gjennomsnittlig tre dager og hadde et komplisert forløp kun i 4 % av tilfellene. For bakteriell mastitt som ble behandlet med antibiotika og hyppig brysttømming, var gjennomsnittlig varighet på to dager, og i kun 4 % av tilfellene ble forløpet komplisert (15 ). Dette er, så vidt vi kjenner til, den eneste randomiserte studien der man har sammenliknet utfallet av ingen behandling, brysttømming alene og brysttømming i tillegg til antibiotikabehandling ved bakteriell mastitt.
Ammingen bør normalt fortsette ved mastitt – det er en del av behandlingen. Det eneste unntaket er når en abscess tømmer seg i melkegangene. Da bør ammingen på dette brystet utsettes i noen dager etter påbegynt antibiotikabehandling og til melkens utseende normaliseres.
Smertelindring
Uttømming vil vanligvis gi umiddelbar smertelindring. Varme, for eksempel en varm dusj, kan gi god lindring og fremmer utdriving av melken. Ved ødem kan en kald ispose lindre, men dette skal ikke gjøres rett før amming fordi det kan hemme melkeutdrivingen. Når utdrivingen er dårlig, kan oksytocin (Syntocinon nesespray) en sjelden gang hjelpe tømmingen av brystet, men som regel er egenproduksjonen ved bryststimulering like bra. Noen ganger kan det være nødvendig med bruk av smertestillende medikamenter. Generelt er paracetamol førstevalget blant analgetika til ammende (29 , 30 ). Overgangen til morsmelk er liten til moderat, og ved bruk i terapeutiske doser er amming tilrådelig (29 ). Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), f.eks. ibuprofen, kan også brukes av ammende (29 ). Ved mastitt kan et slikt middel være å foretrekke pga. en antiinflammatorisk effekt i tillegg til den analgetiske effekten.
Antibakteriell behandling ved bakteriell mastitt
Generelt sett er antibiotika først indisert ved manglende effekt av brystuttømming i ett døgn. I noen tilfeller vil kvinnen ha såpass nedsatt allmenntilstand ved den kliniske undersøkelsen at det kan forsvares å forskrive et antibiotikum umiddelbart. Antibiotikabehandling bør starte med et penicillinaseresistent penicillin (dikloksacillin eller kloksacillin, 0,5 g fire ganger daglig) eller cefaleksin (0,25 – 0,5 g fire ganger daglig) (fig 2) (29 , 31 ). Ved penicillinallergi anbefales erytromycin (enterokapsler 0,5 g to ganger daglig eller etylsuksinatester 1 g to ganger daglig). Eventuell justering av antibiotika bør skje etter svar fra bakteriologisk undersøkelse av melk og ev. sår. Hvis prøvesvar viser at bakteriene ikke er penicillinaseproduserende, kan fenoksymetylpenicillin (0,65 g morgen og middag og 1,3 g om kvelden) benyttes. Behandlingsvarigheten bør i alle tilfeller være ti dager, lengre ved residiv.
Overgangen til morsmelk av de antibiotika som anbefales ved bakteriell mastitt er minimal, og amming anses som trygt (e-tab 2) (29 ).
Tabell 2 Overgang til morsmelk av antibiotika til behandling av bakteriell mastitt
Navn
Maternell dose (g)
Relativ dose av mors dose som barnet eksponeres for via morsmelk ved fullamming (%)¹
Prosentvis andel av spedbarns dose i morsmelken²
Barnets absolutte dose ved fullamming (mg/kg/dag)
Beta-laktamaseresistente penicilliner
Dikloksacillin
0,5 4
1,1
< 20 kg: 0,1 %
0,05
Kloksacillin
0,5 4
0,7
0,1 %
0,06
Beta-laktamaseømfintlige penicilliner
Fenoksymetylpenicillin
0,65 morgen, 0,65 middag, 1,3 kveld
0,5
< 1 år: ca. 0,2 – 0,5 %
0,08 – 0,23
Makrolider
Erytromycin enterokapsler
0,5 3
}
0,5
< 1 md.: 5 %
}
Erytromycin etylsuksinatester
1 2
> 1 md.: 0,4 %
0,21 – 0,50
Kefalosporiner
Cefaleksin
0,25 – 0,5 4
0,3
0,2 – 0,5 %
0,08 – 0,13
[i]
I en del tilfeller vil det i pakningsvedlegg og Felleskatalogens tekster stå at amming ikke er forenlig med bruken av preparatet, samtidig som Norsk Legemiddelhåndbok og internasjonal spesiallitteratur hevder det motsatte (29 , 32 ). Det kan være nyttig å fortelle kvinnen at det nødvendigvis ikke er samsvar mellom legens råd og produsentenes råd.
Et muligens underkjent problem er dårlig etterlevelse. Kinlay og medarbeidere fant at 87 % av kvinnene som hadde fått forskrevet antibiotika mot mastitt, ikke tok kuren ut (6 ). I en annen studie fant man at 19 % av ammende som ble forskrevet antibiotika, lot være å ta behandlingen. 7 % tok medikamentet, men sluttet å amme uten grunn (33 ). Dårlig etterlevelse kan være en årsak til residiv, og dette bør utforskes ytterligere (6 ).
Tidligere studier viser at i 3 – 11 % av tilfellene utvikler mastitt seg til brystabscess (3 ). Ved mistanke om dette må det henvises til ultralydundersøkelse. Sikker abscess bør evakueres kirurgisk eller ved ultralydveiledet aspirasjon, skylling og drenasje (34 ).
Candidainfeksjon
Candida albicans kan også infisere brystet. Dette kan oppstå som en sekundær komplikasjon etter antibiotikabehandling av en bakteriell mastitt eller i forbindelse med at barnet har oral candidiasis (trøske) (1 , 2 , 11 ). Candida blir sjelden påvist fra sår eller melkeprøver, slik at kvinnens symptomer ofte blir avgjørende for behandlingen (35 ). Symptomer på candidainfeksjon er sterke, brennende smerter som stråler ut fra brystknoppene, og de varer lenge etter at ammingen er avsluttet (1 , 2 ).
Lokal behandling med nystatinkrem (100 000 IE/g) lokalt på brystknoppene etter amming er førstevalget ved lokal behandling av soppinfeksjoner forårsaket av Candida albicans. Behandlingen bør vare i minimum 14 dager, og fortsette i inntil to dager etter symptomfrihet (1 , 2 ). Nystatin absorberes i liten grad systemisk, og amming anses som trygt (29 ). Barnet som dier, skal behandles med nystatinmikstur (100 000 IE = 1 ml fire ganger daglig) for å unngå reinfisering av brystet, selv om det ikke har symptomer på candidainfeksjon (1 , 2 ). Ved candidainfeksjon på brystknoppene bør engangsammeinnlegg benyttes.
Klinisk erfaring i Norge tilsier at lokalbehandling med imidazolderivater (for eksempel klotrimazol) er mindre effektivt ved candidainfeksjoner på brystknoppene, selv om dette ikke er dokumentert. Ved stadig residiverende candidainfeksjon eller når nystatin og andre lokalt virkende antimyotika ikke er effektivt, kan det være aktuelt å bruke systemiske antimykotika som flukonazol (200 mg første dag, deretter 100 mg daglig i 14 dager) (32 ). Den beregnede teoretiske dosen flukonazol som overføres via morsmelk til barn som fullammes (0,4 mg/kg/dag), er langt lavere enn terapeutisk dose til barn med oral candidasis (2 – 3 mg/kg/dag) (32 ). Flukonazol er godkjent av American Academy of Pediatrics for bruk hos ammende (37).
Fakta
Brystbetennelse/mastitt er ikke uvanlig blant kvinner som ammer. Den kan være av inflammatorisk eller bakteriell karakter.
Ved mistanke om bakteriell mastitt bør det tas bakteriologisk prøve av morsmelken
Ved behov for antibiotika er førstehåndsvalget dikloksacillin eller kloksacillin
Det er minimal overgang av penicilliner til morsmelk, og amming kan vanligvis fortsette også på det affiserte brystet
