Hypertrofiske arr (fig 1) er fortykket arrdanning innenfor grensene til den primære skaden. Keloid (fig 2) defineres som arrdanning utover den opprinnelige grensen for skaden. Keloid opptrer 5 – 15 ganger hyppigere hos negroide personer, hvor insidensen blir angitt til mellom 4,5 % og 16 % (1 ). Hos den nordiske befolkningen er keloidutvikling langt mer sjelden, men eksakte tall mangler. Insidensen for hypertrofisk arrdanning er ukjent, men anslås til å være høyre enn keloiddanning.
Figur 1 Hypertrofisk arrdanning i incisjonene under brystene på pasient som har fått gjennomført reduksjonsplastikk
Figur 2 Utvikling av keloid presternalt etter båtformet eksisjon av nævus. Bindevevsdanningen vokser utover den opprinnelige arrgrensen og det har dannet seg bindevevsknuter i nedre del
Den overdrevne arrdanningen opptrer hyppigst over deltaoidregionen, presternalt, på øvre del av ryggen og på øret (2 ). Det er ingen forskjeller mellom menn og kvinner. Ved klinisk undersøkelse kan det være vanskelig å skille normal arrdanning fra hypertrofisk, og lesjonen kan ofte inneholde begge tilstandene.
Mange pasienter med keloid og hypertrofiske arr blir henvist til plastikkirurgisk poliklinikk for vurdering. Imidlertid kan de fleste forsøkes behandlet konservativt hos primærlegen eller ved en generell kirurgisk avdeling før de henvises til plastikkirurgisk vurdering. Artikkelen gir en oversikt over keloid og hypertrofiske arr basert på litteratur hentet fra søk på Medline.
Patofysiologi
Høy tensjon (spenning) mellom sårkanter disponerer for utvikling av overdreven arrdanning (3 , 4 ). Det har vist seg at yngre personer, som har større hudtensjon enn eldre, langt hyppigere utvikler overdreven arrdanning (5 ). I sår med stor overflate, f.eks. brannskader, opptrer sårkontraksjon, og dermed øker tensjonen i det tilhelende området. Fibroblaster som blir utsatt for høy tensjon, har økt kollagenproduksjon (6 ), som er kjennemerket for overdreven arrdanning. Histologisk finner man et lite organisert kollagennettverk, rik vaskularisasjon, høy fibroblasttetthet og fortykket epidermis (3 ). Prolinhydroksylase er nødvendig for kollagenproduksjon og finnes i økt konsentrasjon i hypertrofiske arr (5 ). Kollagenproduksjonen er tre ganger så stor i hypertrofiske arr og 20 ganger så stor i keloid som i normale arr (7 ). Enzymet som bryter ned kollagen (kollagenase), finnes også i økt konsentrasjon. Produksjonen er imidlertid større enn nedbrytningen, hvilket resulterer i en ubalanse, med overproduksjon av kollagen og dermed overdreven arrdanning (8 ). Hypoksi i den tidlige fasen av sårhelingen medfører økt fibroblastaktivitet (9 ) og unormal arrdanning. Derimot ser man i velutviklede hypertrofiske arr økt mikrosirkulasjon og vevsperfusjon i forhold til normale arr (10 ).
Forholdsregler
Behandling av overflødig arrdanning kan være vanskelig. Det er vesentlig at man tar de forholdsregler som er mulig for å forhindre utviklingen av keloid eller hypertrofiske arr (ramme 1). Der hvor man kan kontrollere plasseringen av arret, som ved incisjoner, er det viktig at såret blir lagt parallelt med de naturlige hudfurene (Langers linjer), slik at tensjonen i arret blir minst mulig. Ved lukking av såret bør man sette subkutane suturer slik at de kutane suturene ikke utøver vesentlig stramming. Dermed vil også eventuelle kaviteter som potensielt sett kan fylles med arrvev bli lukket. Sårkantene bør avlastes med kirurgisk tape i tre til seks måneder. Foreligger det betydelig tensjon, kan det være aktuelt å anlegge Z-plastikker, lokale lapper eller hudtransplantasjon for a redusere stramningen. Disse forebyggende forholdsregler bør følges hos alle pasienter.
Ramme 1
Forebyggende forholdsregler for å unngå keloid og hypertrofiske arr
Anlegging av incisjon i hudfurer (Langers linjer)
God subkutan lukking
Eventuelt Z-plastikker eller lappeplastikker
Taping med mikroporøs tape i 3 – 6 måneder
Starte behandlingstiltak hos risikopasienter og ved tegn til eksessiv arrdanning
I det postoperative forløpet kan man forhindre utviklingen av overdreven arrdanning med de konservative behandlingstiltak som er nevnt under. Disse følges hvis det en måned etter skaden eller traumet foreligger et rødt, lett elevert arr. Man skal imidlertid være forsiktig med injeksjoner med steroider i postoperative arr på et tidlig tidspunkt, da dette kan virke mot sin hensikt og gi forsinket tilheling med redusert sårstyrke. Hvis pasienten tidligere har utviklet overdreven arrdanning eller det foreligger større brannskader, skal behandlingstiltak gjennomføres umiddelbart etter henholdsvis det kirurgiske inngrepet eller skaden.
Behandling
Ved oppstått keloid og hypertrofisk arr foreligger det flere behandlingsalternativer (ramme 2).
Ramme 2
Behandling ved oppstått keloid og hypertrofiske arr
Silikonplaster > 23 t/døgn 6 – 12 måneder, og/eller
Kompresjonsbandasje > 23 t/døgn 6 – 12 måneder
Injeksjoner med steroider ved utilfredsstillende effekt etter to måneder
Triamcinolon 0,5 – 1 ml (40 mg/ml) månedlig, eller
Betametason 1 – 2 ml (3 mg/ml) månedlig blandet med lidokain 1 % med adrenalin i forholdet 1 : 1
Trykk
Trykk har lenge vært standardbehandling ved hypertrofiske arr etter brannskader (11 ). Ved å øve trykk på arret oppnår man fibroblastdegenerasjon og redusert kollagenproduksjon (12 ). I enkelte studier er det fremstilt teorier om at mastcellestabilisering (13 ) og nedsatt konsentrasjon av kollagenasehemmere (14 ), som oppstår ved økt trykk, kan ha gunstig effekt på overdreven arrdanning.
Trykkbehandlingen skal opprettholdes på mellom 24 og 30 mm Hg for å overstige kapillærtrykket og må vedvare i 6 – 12 måneder (3 , 15 ). Trykket bør kun oppheves 30 minutter daglig.
Silikon
Behandling med silikonplaster reduserer omfanget av hypertrofisk arrdanning samtidig som arrvevet blir mykere og gir mindre kløe (16 ). En metaanalyse med 27 studier viser at silikonplasterbehandling har god effekt og gir få bivirkninger både for hypertrofiske arr og keloid (17 ). Studier har vist at den positive effekten ikke skyldes trykk – man antar at økt hydrering og frigjøring av silikonforbindelser er ansvarlig for den gunstige effekten (18 ). Man bør tilstrebe å ha silikonplaster liggende over såret hele døgnet. En av fordelene med silikonbehandling er at den er smertefri og dermed egner seg særlig godt for behandling av barn. Silikonplaster og trykkbehandling er førstevalg ved behandling av overdreven arrdanning.
Medikamentell behandling
Injeksjoner av kortikosteroider kan utføres ved utilfredsstillende effekt av trykk og silikonbehandling eller i kombinasjon med en av de andre behandlingsalternativene. Responsen varierer fra 50 % til 100 %, med residivfare på 9 – 50 % (19 ). Studier viser at virkningsmekanismen muligens baseres på en reduksjon av kollagenasehemmere (3 ). Injeksjonene settes med månedlige intervaller fordelt over lesjonen med 0,5 – 1 ml triamcinolon (40 mg/ml) eller 1 – 2 ml betametason (3 mg/ml) i 6 – 10 måneder. For å redusere smertene etter injeksjonene er det en fordel å blande steroider med lokalbedøvelse (lidokain med adrenalin) i forholdet 1 : 1. Komplikasjoner som atrofi, depigmentasjon og teleangiektasier kan forekomme, men er som oftest reversible. Symptomer på Cushings syndrom ses svært sjelden. Overflatebehandling med steroider er vist å ha minimal effekt (20 ).
Nyere studier har vist at injeksjoner med interferon, 5-fluorouracil eller bleomysin har en svært gunstig effekt på overdreven arrdanning og kan benyttes hos pasienter som ikke reagerer tilfredsstillende på annen behandling (15 ). Større prospektive studier med tilstrekkelig oppfølging er nødvendig før disse behandlingsalternativene kan inngå som standardterapi.
Det er utført en rekke studier med bruk av andre medikamenter for behandling av overdreven arrdanning (bl.a. vitamin E og antihistaminer). Bruk av disse medikamentene har ikke gitt overbevisende resultater og de anbefales ikke anvendt rutinemessig i behandlingen.
Kirurgi
Pasienter som ikke har hatt effekt av de konservative behandlingsalternativene i løpet av ett år, er kandidater for operativ behandling. Kirurgisk behandling alene medfører imidlertid høy risiko for residiv, på mellom 45 % og 100 % (21 ). Det er derfor vesentlig at de forebyggende tiltak som er angitt over følges og at inngrepet følges opp med trykk-, silikon- eller steroidbehandling. I svært vanskelige tilfeller kan man kombinere kirurgi med perioperativ bestråling (21 ). Ved større huddefekter etter eksisjon kan det være aktuelt med lappeplastikker eller hudtransplantasjon.
Annen behandling
Stråleterapi på keloiddanning har i en rekke studier vist positiv respons (22 ). Bestråling skal imidlertid kun brukes hos pasienter som ikke reagerer på etablerte behandlingsalternativer.
Det foreligger studier hvor man ved bruk av forskjellige typer laser på overdreven arrdanning oppnår bedring i mer enn 50 % av tilfellene (15 ). Utviklingen innen laserteknologien er rask, og oppfølgingen av pasientene i undersøkelsene er begrenset.
