En tredel av dødsårsakene skyldes hypertensive svangerskapskomplikasjoner. Foto SCANPIX/RETNA USA
Sett i globalt perspektiv er mødredødelighet et formidabelt helseproblem. Hvert år dør rundt en halv million kvinner av graviditet. 99 % av mødredødsfallene skjer i fattige deler av verden. I Norge er risikoen for å dø av graviditet i løpet av hele den fertile perioden 1 : 4 900. I Øst-Afrika er tallet 1 : 7 (1 ).
I vår nære fortid var situasjonen for fødende i Norge ikke ulik situasjonen i Øst-Afrika i dag (2 ). Mødredødeligheten i Norge har sunket med 98 % i løpet av 100 år. Nedgangen var størst i årene 1885 – 1905 og etter den annen verdenskrig (3 ). Reduksjonen i mødredødelighet etter krigen er en av de mest markerte helseendringer i den industrialiserte verden (4 ).
Det er ikke gjort noen systematisk undersøkelse av mødredødeligheten i Norge etter 1980. Vi vet ikke hvilken vei utviklingen går eller hvilke dødsårsaker som er de ledende. Medisinsk-teknologiske fremskritt og bedret kommunikasjon kan ha hatt positiv innvirkning på mødredødeligheten. Stigende alder hos de fødende og økende bruk av keisersnitt kan ha hatt motsatt effekt.
Målet med denne studien var å undersøke omfanget av og årsakene til mødredødelighet i Norge etter 1980.
Materiale og metode
Et mødredødsfall er et dødsfall som inntreffer i løpet av svangerskapet eller innen 42 dager etter svangerskapets avslutning (5 ). Dødsfall som tilfeldigvis skjer i denne perioden, f.eks. ulykker, er ikke inkludert. Informasjon om antall mødredødsfall, den underliggende dødsårsaken og antall fødsler ble innhentet fra Statistisk sentralbyrå. Registreringen var i tidsrommet 1981 – 85 basert på ICD-8, for perioden 1986 – 95 ble ICD-9 brukt og i årene 1996 – 2000 ICD-10.
Resultater
Vi registrerte totalt 47 mødredødsfall i tidsrommet 1981 – 2000. Det var fra null til fem dødsfall per år (fig 1). I 1980-årene var mødredødelighetsraten 3,5 per 100 000 fødsler, mot 4,6 i 1990-årene. For perioden samlet var raten 4,1 per 100 000 fødsler.
Årlig antall mødredødsfall i Norge i perioden 1981 – 2000
Hypertensive svangerskapskomplikasjoner var de viktigste dødsårsakene og førte til sammen til 14 av de 47 (30 %) mødredødsfallene. Ti av disse dødsfallene var kodet som preeklampsi eller HELLP-syndrom (H = hemolyse, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelet count) og fire som eklampsi. Keisersnitt var anført som underliggende dødsårsak i fem tilfeller. Det samme gjaldt trombose/emboli, som inkluderte to tilfeller av lungeemboli, to tilfeller av dyp venetrombose og ett tilfelle av disseminert intravaskulær koagulasjon. Fostervannsemboli, infeksjon og ekstrauterin graviditet var anført som dødsårsak i fire tilfeller hver. Infeksjon inkluderte tre tilfeller av post partum-sepsis og ett tilfelle av retinert morkake. Cerebrovaskulære blødninger eller tromboser forårsaket tre dødsfall, uterusruptur førte til to. Vi registrerte kun ett dødsfall pga. blødning som skyldtes uterusatoni. Gruppen «andre» inkluderte en spontanabort, en levernekrose og tre tilfeller hvor dødsårsaken ikke var spesifisert (tab 1).
Tabell 1 Underliggende årsaker til mødredødsfall (n = 47), 1981 – 2000
Dødsårsaker
Antall
Rate per 100 000 fødte
Hypertensive svanger skapskomplikasjoner
14 (30 %)
1,20
Keisersnitt
5
0,44
Trombose/emboli
5
0,44
Fostervannsemboli
4
0,32
Infeksjon
4
0,32
Ekstrauterin graviditet
4
0,32
Cerebrovaskulær sykdom
3
0,24
Uterusruptur
2
0,17
Blødning
1
0,08
Andre
5
0,44
12 av 47 dødsfall skjedde i fylkessykehus eller små lokalsykehus. I 1980-årene var en tredel av kvinnene som døde over 30 år, mot omkring halvparten i 1990-årene.
Diskusjon
Det var ingen reduksjon i mødredødeligheten i Norge i tidsrommet 1981 – 2000. Raten lå på omkring fire per 100 000 fødsler. Dette er en reduksjon fra siste halvdel av 1970-årene, da raten var 10,0 per 100 000 fødte (4 ). Mødredødelighetsraten i Sverige, Finland og England i 1980-årene var henholdsvis 7,4, 6,8 og 10,1 (6 – 8 ).
Hvor nøyaktige er resultatene?
Denne undersøkelsen var basert på data fra én kilde, dødsårsaksregisteret i Statistisk sentralbyrå. Undersøkelser basert på informasjon fra forskjellige kilder har vist at 30 – 50 % av mødredødsfallene i Storbritannia, Frankrike og USA ikke var registrert i den offisielle helsestatistikken (7 ). I Finland er underrapportering et mindre problem, maksimum 13 % (7 ). Ved dødsfall tidlig i graviditeten eller post partum kan informasjon om svangerskapet mangle på dødsmeldingen. Kobling av data fra forskjellige kilder som Medisinsk fødselsregister og dødsårsaksregisteret kunne ha sikret en mer fullstendig registrering.
Keisersnitt var angitt som den underliggende årsaken ved fem dødsfall. Den underliggende årsaken fastsettes av Statistisk sentralbyrå på bakgrunn av opplysninger på dødsmelding, obduksjonsrapporter og informasjon om diagnoser fra andre registre. Ved uklarheter innhentes også opplysninger fra lege og sykehus (9 ). Et mødredødsfall er som regel resultat av en kjede av uheldige omstendigheter. Klassifisering av dødsårsaken kan være vanskelig. Tilleggsinformasjon fra journalene kunne ha nyansert bildet og gitt svar på om tilstanden som førte til keisersnittet, f.eks. preeklampsi, var en viktig medvirkende faktor.
Viktige dødsårsaker
Hypertensive svangerskapskomplikasjoner var den ledende dødsårsaken og førte til 14 av de 47 mødredødsfallene. I Sverige, USA og England dominerer trombose/emboli (6, 8).
I 1970-årene var blødning den viktigste dødsårsaken i Norge, tett fulgt av hypertensive svangerskapskomplikasjoner (4 ). Dødelighetsraten av blødning var den gang rundt to per 100 000 fødsler, i perioden etter 1980 var den 0,08, bare en 25-del. For hypertensive svangerskapskomplikasjoner har det vært en liten reduksjon i dødelighetsraten – fra 1,9 til 1,2. Dødeligheten av trombose/emboli, infeksjon, ektopisk svangerskap og abort har holdt seg relativt stabil, men det har vært en reduksjon i dødeligheten av uterusruptur og cerebrovaskulær sykdom (4 ).
I 1970-årene var keisersnitt ikke registrert som dødsårsak. Keisersnittsfrekvensen var 2,2 % i 1970 og 8,3 % i 1980 (10 ). Siden økte den til 13 % i 2000 (11 ). Selv om keisersnitt er et relativt trygt inngrep i dag, viste en undersøkelse fra Nederland at risikoen for mødredød var sju ganger så høy etter keisersnitt som ved en vaginal fødsel (12 ). De fleste dødsfallene var direkte forårsaket av keisersnittet, andre oppstod i forbindelse med anestesi og atter andre hadde sammenheng med keisersnittet. I vår undersøkelse kunne journalopplysninger ha gitt liknende informasjon der keisersnitt var oppgitt som underliggende dødsårsak.
De siste årene har det vært rapportert flere tilfeller av alvorlig sepsis post partum forårsaket av gruppe A-streptokokker. I en studie fra Nederland fant man at det var ti ganger så stor risiko for å dø av sepsis post partum i tidsrommet 1988 – 92 som i årene 1983 – 87 (13 ). De fire tilfellene av mødredødsfall pga. infeksjon i vår studie opptrådte i perioden 1995 – 99.
Eldre fødende har økt risiko for mødredød sammenliknet med yngre kvinner (6 ). Andelen førstegangsfødende over 35 år steg fra 1,8 % i 1980 til 6,1 % i 1998. Mer ugunstig aldersprofil hos de fødende kan ha hatt negativ innvirkning på mødredødeligheten.
Kan mødredødeligheten reduseres ytterligere?
Hypertensive svangerskapskomplikasjoner er de dominerende årsakene til mødredødsfall i Norge i dag. Den seneste Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom , publisert i 2001, viste at 50 % av de direkte mødredødsfallene var forbundet med alvorlig behandlingssvikt (8 ). De viktigste årsakene var dårlig samarbeid mellom helsearbeidere og at symptomenes alvor ikke ble erkjent. For dødsfall forårsaket av svangerskapsindusert hypertensjon var 80 % forbundet med suboptimal behandling. Den viktigste faktoren var for sen igangsetting av effektiv behandling for å forebygge hjerneblødning. Liknende faktorer kan også gjøre seg gjeldende i Norge.
Veileder i fødselshjelp , med enhetlige nasjonale retningslinjer for overvåking og behandling av hypertensive svangerskapskomplikasjoner, ble utgitt i 1995 og revidert i 1998 (14 ). Slike håndbøker har en viktig funksjon og kan kanskje bidra til å redusere mødredødeligheten ytterligere. En relativt stor andel av dødsfallene skjedde i små lokalsykehus. Man kan stille spørsmålet om en bedre seleksjon av risikosvangerskap kunne ha redusert antall dødsfall. Død pga. keisersnitt er en påminnelse om at dette ikke er noe uskyldig inngrep.
