Når ductus arteriosus ikkje lukkar seg etter fødselen, vert resultatet ein hjartefeil der det hemodynamiske hovudproblemet er volumbelastning av venstre ventrikkel: Resirkulering av blod til lungekretsløpet gir auka tilbakestraum til venstre forkammer og ventrikkel. Forholdet mellom systemisk og pulmonal vaskulær motstand, saman med dimensjonen på ductus, bestemmer storleiken på shunten. Graden av volumbelastning avgjer kor alvorlege symptoma vert. Dei minste ductusane har få eller ingen symptom. Ved større shuntar ser ein manglande vektauke, dårleg sugeevne, nedsett fysisk yteevne og takypné. Fordi barn med signifikant shunt nesten alltid vert oppdaga og behandla i tidleg barndom, er vedvarande hjartesvikt som følgje av open ductus sjeldan i den industrialiserte verda.
Ein ny epoke starta i 1938, då Gross gjorde første kirurgiske lukking av ductus arteriosus – det aller første forsøk på å reparera ein medfødd hjartefeil (1 ). I 1967 vart første kateterbaserte lukking av ductus arteriosus rapportert (2 ), og i 1979 vart kateterlukking hos barn gjennomført (3 ). I Noreg skjedde første kateterlukking på Rikshospitalet i 1989 (4 ), og resultata av dei første 100 lukkingane vart publiserte i Tidsskriftet (5 ). Desse 100 er også med i denne publikasjonen, der vi presenterer eit pasientmateriale frå Rikshospitalet frå åra 1989 – 2001.
Pasientar og metode
Pasientar
I perioden frå september 1989 til desember 2001 vart 217 pasientar med open ductus arteriosus planlagt behandla med kateterbaserte teknikkar på Rikshospitalet. Det var 135 jenter og 82 gutar. Hos seks vart ductus vurdert å vere for liten for lukking. Sidan lukking av desse seks aldri vart forsøkt, er dei ikkje tatt med i vidare analyse. Hos dei 211 pasientane vi behandla vart det gjort 224 lukkingsforsøk. Pasientane var mellom fire månader og 82 år gamle, median alder var 3,4 år, og berre seks pasientar var vaksne. Kroppsvekta var mellom 4 kg og 90 kg, median vekt 14 kg. Dei fleste vart behandla i narkose.
Diagnostikk
Diagnosen open ductus arteriosus vert stilt på auskultatorisk grunnlag. Funn av kontinuerleg tog-i-tunnel- eller maskinhall-liknande bilyd gir indikasjon for lukking. Ein klinisk ductus skal lukkast av hemodynamiske, men også infeksjonsmessige grunnar, då tilstanden inneber auka risiko for endokarditt (6 ). Ein liten ductus utan kontinuerlig bilyd eller andre teikn til signifikant shunt gir ingen behandlingsindikasjon (7 – 9 ).
Implantat
Det er i dag to hovudtypar implantat i bruk, spiralar og proppar av ulik design og storleik. Ductus’ lengde, diameter og morfologi samt lokale preferansar avgjer val av type. Rashkinds dobbeltparaply (3 ) var einaste implantat på Rikshospitalet fram til mai 1996. Då vart ductusspiralen til Cook tatt i bruk, og i 1997 Amplatzer ductuspropp. Rashkinds dobbeltparaply hadde forholdsvis stor grad av restshuntar (10 , 11 ), og vi har ikkje nytta den sidan desember 1997. Cambier introduserte lukking av open ductus med spiral i 1991 (12 ). Spiralane er laga av stål (fig 1a). Dei er særleg eigna til lukking av mindre ductusar, og vert i dag brukt på ductusar med minste diameter under 2 – 2,5 mm. Spiralen fyller ductus’ infundibulum, og trombosering gir nesten alltid full lukking. Amplatzer ductuspropp er laga av nitinol – ei legering av nikkel og titan (fig 1b). Nitinol «hugsar» den opphavlege forma si, og nettet utvidar seg til ein flosshattliknande propp idet det kjem ut av leveringskateteret. Bremmen på hatten står mot aortalumen, toppen mot a. pulmonalis. Polyesterlappar inne i proppen induserer trombose og gir full lukking. Proppen vert helst brukt ved lukking av større ductusar (13 ).
Figur 1 a) Ein oppkveila ståltråd dannar ein spiral, her med diameter 5 mm. Polyestertrådar induserer trombose, som gir full lukking av ductus. b) Amplatzer ductuspropp er laga av eit nitinolnett med tre lag polyester inni. Bremmen på proppen står mot aortalumen. Leveringsskjeden er synleg nedst til høgre
Prosedyrar og oppfølging
Lukking av open ductus skjer elektivt og i narkose. Vi gir cefalotin 30 mg/kg intravenøst som profylakse før inngrepet og etter åtte og 16 timar. Kateteriseringa følgjer vanlege retningsliner, med innstikk i vene og arterie i lysken og innføring av respektive kateter. Implantatet sit på eit leveringskateter og vert vanlegvis sett inn venøst via a. pulmonalis. Spiralane kan også setjast inn retrograd via aorta. Angiokardiogram før frigjering av implantat frå leveringskateteret verifiserer korrekt plassering (fig 2) og reduserer risikoen for embolisering.
Figur 2 a) Angiokardiogram med injeksjon av kontrastmiddelet i aorta (Ao). Arteria pulmonalis (PA) vert fylt gjennom den opne ductus arteriosus (pil). b) Pila viser ein spiral som lukkar ductus. Det er nå ingen overgang av kontrastmiddel til a. pulmonalis ved injeksjon i aorta (Ao)
Pasienten kan vere i full fysisk aktivitet allereie dagen etter inngrepet. Kontroll før utskriving er klinisk undersøking, røntgen, EKG og ultralyd med fargedoppler. Vi gjer dei same undersøkingane ved kontroll etter ein og 12 månader. Der det føreligg restshunt, kjem pasienten til kontroll også etter tre månader. Dersom ductus er tett, vert kontrollane avslutta etter eitt år. Ny lukking vert vurdert dersom ein ved 12-månaderskontrollen framleis finn signifikant restshunt. Pasienten får endokardittprofylakse på indikasjon i tre til seks månader etter inngrepet, fordi det tek tid før implantatet er fullstendig kledd av endotel.
Statistikk
Til å samanlikna gruppene brukte vi Kruskal-Wallis-test og Kaplan-Meier-analyse, og ein p-verdi < 0,05 er rekna som statistisk signifikant.
Resultat
Av 206 pasientar der den første implantasjonen var teknisk vellukka, vart ductus hos 197 heilt tett etter eitt eller fleire implantat. Det var hos 54 av dei 60 som først fekk paraplyar, hos 86 av dei 89 som først fekk spiralar og hos 57 av dei 57 som fekk proppar.
I alt 12 pasientar hadde signifikant restshunt etter første lukking. Hos 11 gjorde vi eit nytt lukkingsforsøk. Ein pasient fekk to paraplyar, åtte pasientar fekk spiral etter paraply, og to pasientar fekk ny spiral etter spiral. To spiralar emboliserte før vi sette inn propp.Pasientane er følgde opp i minst eitt år, men ni av dei har ikkje møtt til avtalt kontroll etter 3 – 6 månader.
Median observasjonstid er 405 dagar. Ved siste kontroll hadde seks paraplypasientar og tre spiralpasientar framleis ein liten restshunt. Forløpet hos alle pasientane vert gjort greie for i detalj i e-figur 3, som finst i Tidsskriftet si Internett-utgåve.
Flytdiagram over alle pasientane
Vi fann ikkje signifikant forskjell i effektivitet mellom spiral og propp, p = 0,37. Derimot hadde paraplyar signifikant dårlegare resultat enn dei to andre metodane, p < 0,01.
Gjennomsnittleg gjennomlysingstid for ein prosedyre var 15,5 minutt (3,1 – 69,8 min). Det var ikkje signifikant forskjell på røntgen-gjennomlysingstid mellom dei ulike implantata, p = 0,38.
Paraply vart brukt til å lukka ductusar med gjennomsnittleg minste diameter 1,9 mm (0,7 – 3,6 mm). Spiral vart brukt til dei minste ductusane. Dei hadde gjennomsnittleg minste diameter på 1,5 mm (0,4 – 3,7 mm). Proppar vart brukt til dei største ductusane, med gjennomsnittleg minste diameter i ductus 3,6 mm (2,1 – 7,0 mm).
5/224 lukkingsforsøk (2,2 %) vart avbrotne, og pasienten søkt til kirurgisk avdeling. Fire av lukkingsforsøka vart avbrotne grunna utilstrekkeleg kunnskap og ferdighet hos operatøren. Dette var to paraplyar, ein spiral og ein propp som protruderte inn i aortalumen. Vi avbraut ein proppimplantasjon fordi lukkinga avdekka coarctatio aortae.
Komplikasjonar
Diskusjon
Resultata frå dei første 12 åra med kateterbasert lukking på Rikshospitalet viser at metoden er like trygg og effektiv som rapportert etter kirurgisk lukking. Dette vert også vist av andre (10 , 14 ).
Kateterteknikkar har i stor grad overtatt for kirurgi ved open ductus arteriosus. Kirurgisk lukking vert framleis gjort, men berre hos premature og nokre andre av dei aller minste pasientane (fig 4). Kirurgisk lukking har kanskje framleis ei rolle ved dei aller største ductusane, i alle fall der Amplatzer-proppen ikkje er tilgjengeleg. Kirurgisk inngrep har sine ulemper i forhold til kateterbehandling: først og fremst torakotomi og mogelege komplikasjonar som infeksjon, bløding eller nerveskade. Sjølv eit ukomplisert inngrep medfører postoperativ smerte, arr og lengre liggetid i sjukehus, og sikrar ikkje mot rekanalisering (14 ). Mogelege komplikasjonar ved katetermetoden er dei same som ved all kateterisering: Infeksjon, trombose, skade på hjarte og kar og okklusjon av v. eller a. femoralis etter inngrepet. I tillegg kjem faren for embolisering og hemolyse.
Talet på lukkingar av ductus arteriosus med kirurgi (barn over eitt år) eller med kateter. Data frå dei kirurgiske lukkingane er stilt til disposisjon av seksjonsoverlege H.L. Lindberg, Barnehjertekirurgisk seksjon, Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet
Som etter kirurgisk behandling viser også katetermetoden ein viss grad av restshunt, men denne minkar over tid (10 , 15 ). Hos ni av dei 206 pasientane som fekk implantat (4,3 %) viste ultralydfargedoppler framleis restshunt ved siste oppfølgingskontroll. Det er inga klar grense for ny behandling, men vi lukkar ikkje dei aller minste ductusane.
Stille ductus, ein open ductus utan bilyd eller andre kliniske funn, vert bare oppdaga tilfeldig med fargedoppler. Den gir ikkje hemodynamisk belastning, men kan den gi auka risiko for endokarditt? Berre to enkelttilfelle av stille ductus assosiert med endokarditt er rapportert (16 , 17 ). Ductusdiagnosen vart stilt i etterkant, slik at det er umogeleg å vita om ductus var høyrbar før dei endokardittiske påleiringane kanskje fjerna bilyden. Vår haldning er at berre høyrbar, kontinuerlig bilyd gir indikasjon for lukking. Difor finn vi heller ikkje indikasjon for å behandle restshuntar utan kontinuerleg bilyd som berre er synlege med fargedoppler (9 ). Desse pasientane bør reknast som heilt friske, og skal korkje ha endokardittprofylakse eller hjartekontrollar etter eitt år. Men vi behandlar pasientar med høyrbar restshunt.
Fem prosedyrar vart avbrotne av anatomiske grunnar, eller fordi operatøren var uerfaren. Dette skjedde utan skade av pasienten.
Vi hadde svært få komplikasjonar. Embolisering såg vi i to av 224 prosedyrar (0,9 %). Dette var to spiralar, som begge vart fanga og fjerna med kateterteknikk. Våre tal for embolisering toler godt samanlikning med internasjonale tal; som ligg mellom 2,6 % og 11 % (10 , 18 , 19 ).
Sidan ein nå vel type implantat etter vidda på ductus, er det naturlegvis signifikant samanheng mellom storleiken på ductus og dei ulike implantata vi har brukt. Kateterstorleiken har med åra vorten redusert, heilt ned til 4 french. Difor er kateterbasert lukking av ductus aktuelt også hos små barn (13 ). Den minste pasienten vog 4 kg. Den største ductusen var 7,0 mm. Amplatzer-proppen har praktisk talt fjerna grensene for kor store ductusar ein kan lukka med kateter (5 ).
All introdusering av framandelement i kroppen fører med seg nokre hypotetiske problem. Ein kunne tenkja seg ein cytotoksisk eller allergisk effekt frå nikkelet i Amplatzer-proppen. Undersøkingar har til no ikkje påvist dette (20 ). Trådane er då også dekka med rein titan. Ved MR vil stålspiralane og nitinolproppane gje eit «hol» i biletet. Teoretisk vil dei magnetiske kreftene kunna «dra» på spiralen, men desse kreftene er små samanlikna med kreftene utøvd frå blodtrykk og hjartet i aksjon (21 ). Likevel tilrår ein å vente med MR til 5 – 6 veker etter implantering av spiral. Nitinol er nesten amagnetisk, og dersom ductus vert lukka med propp, kan pasienten ta MR allereie dagen etter.
Konklusjon
Resultata frå Rikshospitalet er på linje med andre rapportar som viser at kateterbasert lukking er ein trygg, effektiv og god måte å lukke ductus på.
