Ved skjelettinfeksjoner hos barn får man i mange tilfeller ikke vekst av agens i blodkultur eller leddvæske (1, 2). I en retrospektiv undersøkelse av 86 barn i Troms fylke som i perioden 1965 – 94 fikk diagnosen osteomyelitt, ble bakterielt agens kun påvist i 55 % av tilfellene (3). I en annen norsk studie ble agens identifisert hos kun to av åtte barn med lavgradig osteomyelitt (4). Staphylococcus aureus er det vanligste agens ved skjelettinfeksjoner hos barn (tab 1) (5), særlig etter at invasive infeksjoner med Haemophilus influenzae serotype b nærmest er eliminert etter introduksjon av vaksine i Norge i 1992. Med bedret bakteriologisk diagnostikk viser undersøkelser fra forskjellige land at Kingella kingae forekommer hyppigere enn tidligere antatt ved denne type infeksjoner (5 – 8).
|
Tabell 1 Hyppigste bakterielle agens i forskjellige aldersgrupper ved skjelettinfeksjoner hos barn (1, 3, 5)
|
|
0 – 1 md.
|
1 md. – 4 år
|
> 4 år
|
|
Betahemolytiske streptokokker gruppe B
|
Staphylococcus aureus
|
Staphylococcus aureus
|
|
|
|
|
Staphylococcus aureus
|
Kingella kingae
|
Betahemolytiske streptokokker gruppe A
|
|
|
|
|
Gramnegative intestinale stavbakterier
|
Betahemolytiske streptokokker gruppe A
|
|
Hensikten med vår artikkel er å presentere en pasient med septisk artritt forårsaket av K kingae og samtidig gi en oversikt over bakteriologiske, epidemiologiske og kliniske funn og behandling av skjelettinfeksjoner hos barn forårsaket av denne bakterien.
Pasienten. En to år gammel gutt ble innlagt etter to dagers sykehistorie med feber og belastningsvegring av høyre underekstremitet. Ved undersøkelse var det hevelse, varmeøkning og rubor over høyre ankelledd. Ved leddpunksjon fant man leddvæske med økt antall hvite blodceller på 42 500 · 10⁶/l og lavt glukosenivå på < 1,1 mmol/l. Ved mikroskopi av gramfarget preparat ble det ikke påvist bakterier. Leddvæske ble også inokulert på blodkulturmedium. Blodprøver ved innkomst viste hvite blodceller 14,1 · 10⁹/l, hvorav 51 % nøytrofile celler, og CRP 52 g/l. CRP nådde maksimum 146 g/l dagen etter innkomst. Det var ingen vekst i blodkultur. Røntgen av høyre ankel viste betydelig hevelse i bløtdeler. Magnetisk resonanstomografi (MR) viste fire dager etter innleggelsen økt leddvæske som tegn på artritt, men ingen tegn til osteomyelitt.
Etter prøvetaking fikk han behandling med ampicillin og kloksacillin intravenøst. Han ble feberfri etter ett døgns behandling og ville selv gå på foten etter to døgn. Etter tre døgn var det vekst i blodkulturmediet med leddvæske. Det var en gramnegativ stavbakterie. Kingella kingae ble mistenkt og funnet ble verifisert ved et referanselaboratorium (ramme 1). Bakterien var ikke-betalaktamaseproduserende, sensitiv for penicillin, ampicillin, ceftazidim, cefuroksim og netilmicin, men resistent mot oksacillin, fucidin og vancomycin målt med agardiffusjonstest. MIC-verdier for ampicillin, penicillin G og oksacillin var henholdsvis 0,023, 0,032 og 4 µg/ml. Pasienten fikk behandling med antibiotika intravenøst i to uker og deretter amoxicillin peroralt i tre uker. Klinisk kom han seg raskt og fullstendig, CRP var normalisert innen en uke.
Ramme 1
Grunnlag for mikrobediagnosen Kingella kingae
Vokste i BacT/ALERT aerobt blodkulturmedium, tilsatt IsoVitaleX vekstfaktorer
Vokste ved sekundær utsæd på blod- og sjokoladeagar
Katalasenegativ, oksydasepositiv
Gramnegativ stav, svak betahemolyse
Gravde seg ned i skålene uten å adherere
Verifisert ved 16S rRNA-sekvensering av Culture Collection, Göteborgs universitet (CCGU)
Diskusjon
Elizabeth O. King påviste i 1960 en tidligere ukjent bakterie som ble kalt Moraxella kingii. Bakterien har likhetstrekk med Moraxella, men på grunnlag av genetiske forskjeller og unike biokjemiske egenskaper ble den senere reklassifisert til et nytt genus, Kingella, og fikk til slutt navnet Kingella kingae etter taksonomisk arbeid av Henriksen og Bøvre i 1976 (9). K kingae er en liten, kokkoid, gramnegativ stav som i mikroskopet ses i par eller korte kjeder. Den er aerob, svakt hemolytisk og uten kapsel (9). K kingae er en langsomtvoksende og kravstor bakterie. Den er vanskelig å påvise ved direkte mikroskopi, da den tar opp lite farge ved gramfarging (5, 9). Påvisning krever optimal prøvetaking og spesiell oppmerksomhet ved mikrobiologiske laboratorier (6).
Ved skjelettinfeksjoner med K kingae er blodkultur oftest negativ (8). Det er langt større sannsynlighet for å påvise bakterien ved inokulasjon av leddvæske/aspirat i et blodkulturmedium enn ved utsæd kun på agarskåler (6). Yagupsky og medarbeidere fant K kingae hos 14 av 63 barn (22 %) med bakteriologisk verifisert septisk artritt (10). I en annen studie av septisk artritt hos barn under to år ble K kingae påvist i 19 av 40 (48 %) positive dyrkinger fra leddvæske (11). I begge disse studiene ble leddvæske inokulert både på agarskåler og BACTEC blodkulturmedium, men det var kun oppvekst av K kingae i blodkulturmedium. Rutinemessig inokulasjon av leddvæske på blodkulturflasker er derfor i dag etablert som standard ved en rekke mikrobiologiske laboratorier (5). Man antar at den økte rapportering av invasive K kingae-infeksjoner hos barn de siste årene skyldes bedret diagnostikk og ikke økt insidens. Moylett og medarbeidere hevder at K kingae kan være ansvarlig for opp mot 50 % av bakterielle skjelettinfeksjoner hos barn under to år med ukjent agens (5).
Kolonisering med K kingae i munnhule og svelg hos friske barn er vanlig, kolonisering hos voksne synes langt mer uvanlig (5, 12). Man har påvist bakterien ved dyrking hos 73 % av friske barn i en studie der man tok gjentatte halsprøver over en 11-månedersperiode (12). Høyeste frekvens av kolonisering fant man hos barn mellom seks måneder og fire år. Dette samsvarer med aldersgruppen der det er vanligst med invasive kingellainfeksjoner og hvor man antar at bakterien kan utgjøre minst 10 – 20 % av bakterielle skjelettinfeksjoner (5, 10). Bakterien koloniserer ikke hud, og påvisning av bakterien i prøver fra blod og leddvæske regnes derfor som signifikante funn (13). K kingae forårsaker hovedsakelig artritt og osteomyelitt hos barn og endokarditt hos voksne. Pneumoni, bakteriemi, epiglottitt, meningitt, abscesser og endoftalmitt er også beskrevet (5, 6, 8, 13). Invasive infeksjoner med K kingae ses ofte i forløpet av en stomatitt eller øvre luftveisinfeksjon.
Rapporterte tilfeller av artritt er vanligvis monoartikulære med akutt debut og affiserer hyppigst store, vektbærende ledd som knær og ankler (8). Ved osteomyelitt affiseres også vanligvis underekstremitetene. Sykdomsdebuten kan være snikende og symptomfattig med initialt tilnærmet normale akuttfasereaktanter. Det er derfor ikke uvanlig at diagnosen stilles sent i forløpet, men til tross for dette ses sjelden sekvele (6, 8). Ved en analyse av 50 tilfeller av septisk artritt forårsaket av K kingae hadde majoriteten feber og moderat forhøyet senkningsreaksjon. Tre av barna med artritt fikk også påvist osteomyelitt, men ingen utviklet sekveler (8).
K kingae er vanligvis følsom for en rekke antibiotika, inklusive penicillin, ampicillin, cefalosporiner, aminoglykosider, tetrasykliner og kloramfenikol (14, 15). Det er relativt hyppig med resistens mot oksacillin, trimetoprim, vancomycin og klindamycin (8, 14, 15). På Island har man sett enkelte tilfeller av penicillin- og ampicillinresistens (7). Det har ikke vært rapportert resistens mot tredjegenerasjons cefalosporiner (8). Det er verdt å merke seg at Kingella ofte, som også i vårt tilfelle, er resistent mot betalaktamasestabilt penicillin. Anbefalt behandlingstid er to til tre uker ved septisk artritt og minimum fire uker ved osteomyelitt. Rask overgang til peroral behandling synes forsvarlig når resistensmønster foreligger og pasienten er i klinisk bedring (5, 8).
Fakta
Kingella kingae er en gramnegativ stavbakterie som forårsaker artritt og osteomyelitt hos barn
Ved skjelettinfeksjoner blir agens ofte ikke identifisert
Inokulasjon av leddvæske/aspirat på blodkulturmedium øker muligheten for å påvise bakterielt agens
