I de senere årene er den akuttmedisinske kjeden blitt mer strukturert og formalisert. Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (Indeks) (1 ) brukes som standard hjelpemiddel for AMK-operatørene (sykepleiere og ambulansekoordinatorer) i landets 44 akuttmedisinske kommunikasjonssentraler (AMK-sentraler). Indeks definerer tre hastegrader som brukes i norsk akuttmedisin: AKUTT, HASTER og VANLIG.
Helsedepartementets akuttmelding (2 ) har skissert ulike krav til responstider for grisgrendte strøk og byer/tettsteder, og anfører at et rimelig og realistisk krav for å utgjøre by/tettsted er mellom 10 000 og 15 000 innbyggere (2 ).
Akuttmeldingen anbefalte å redusere antallet AMK-sentraler til én i hvert fylke (2 ). De regionale helseforetakene planlegger en betydelig reduksjon i antall AMK-sentraler.
Systematisk dokumentasjon av responstider er nyttig som kvalitetsverktøy og for å studere ulikheter i overlevelse ved livstruende tilstander. Responstider må evalueres i forhold til nasjonale normer, som igjen krever enhetlige definisjoner av ulike tidsfaktorer (fig 1) (3 ). Det er hittil bare publisert én studie av responstider (4 ), til tross for omfattende elektronisk datasamling av tidsfaktorer i landets AMK-sentraler. Akuttutvalgets foreslåtte responstider (5 ) ble i hovedsak anbefalt som rådgivende av Helsedepartementet (2 ), men er ikke fastsatt i forskrift (tab 1).
De viktigste prehospitale tidsbegrepene (3 )
Tabell 1 Anbefalte minstekrav til responstider. Utdrag fra NOU 1998: 9 Hvis det haster… (5)
Begrep
Definisjon
Mål
Aksesstid 113
Tidsintervall fra medisinsk nødtelefonmummer 113 blir tastet inn på telefonen til AMK-sentralen svarer
Bør i gjennomsnitt være fem sekunder og maksimalt 20 sekunder
AMK-reaksjonstid
Tidsintervall fra det svares i AMK-sentralen til responderende enhet blir varslet
Bør ved akuttoppdrag i gjennomsnitt være ett minutt, maksimalt tre minutter
Responstid
Tidsintervall fra det svares i AMK-sentralen til ambulanse er fremme hos pasienten
Responstid for bilambulanse må reduseres i årene som kommer
Akuttoppdrag
Innen tre år skal 90 % av befolkningen i byer og tettsteder nås av ambulanse innen 12 minutter. Innen fem år skal tidsfristen være åtte minutter. Innen tre år skal 90 % av befolkningen i grisgrendte strøk nås av ambulanse innen 25 minutter
Hasteoppdrag
Innen tre år skal 90 % av befolkningen i byer og tettsteder nås av ambulanse innen 30 minutter. Innen fem år skal tidsfristen være 20 minutter. Innen tre år skal 90 % av befolkningen i grisgrendte strøk nås av ambulanse innen 40 minutter
Vi ville undersøkelse hvor lang tid det tar før første ambulanse er fremme hos pasienten ved melding om mulige alvorlige akuttsituasjoner.
Materiale og metode
Undersøkelsen omfatter anrop på medisinsk nødtelefon (113) til AMK-Vestfold fra Vestfold fylkes 15 kommuner og til AMK-Tromsø fra de 13 nordligste av Troms fylkes 25 kommuner (heretter kalt Troms). Vestfold har 215 030 innbyggere og er et av landets tettest befolkede fylker med 100,5 innbyggere per km², mens Troms er et av landets tynnest befolkede fylker med 6,1 innbyggere per km2 og i alt 151 777 innbyggere. Av disse bor 105 266 i de 13 kommunene som tilhører AMK-Tromsø. I Vestfold har fem av 15 kommuner egen ambulansestasjon, mens det i Troms er en eller flere ambulansestasjoner i hver kommune.
Både Vestfold og Tromsø AMK registrerer kjernedata for trafikken på 113 og sambandet med bilambulansetjenestene i den elektroniske databasen AMIS. Våre data er fra kalenderåret 2001.
Alle AKUTT-oppdrag (etter Indeks), ble valgt ut i den totale databasen over alle AMK-henvendelser, akuttmedisinske hendelser og ambulansetransportbestillinger. Vi analyserte 5 004 slike AKUTT-responser, 3 504 fra Vestfold og 1 500 fra Troms. For hver hendelse registrerte vi tid for opprinnelsesmarkering (elektronisk registrert klokkeslett for tidspunktet det begynte å ringe), hendelsestidspunkt (manuelt registrert klokkeslett for hendelsen hvis elektronisk klokkeslett mangler), varsling av ambulanseenhet, enhetens utrykning og enhetens ankomst til hentested. De to sistnevnte tider er elektroniske, tidskodede statusmeldinger som sendes av ambulansepersonellet via helseradionettet fra ambulansen. Øvrige data genereres av AMK-operatøren i AMIS. Alle tidspunkter stemples med samme klokke.
For hver kommune er gjennomsnitt, median samt andel innen åtte, 12 og 25 minutter beregnet for kategoriene prehospital responstid, AMK-reaksjonstid, enhetens reaksjonstid og utrykningstid.
AMK-Tromsø er fast bemannet med sykepleier og hadde ambulansekoordinator i tidsrommet kl 08 – 23 i studieperioden. Alle ambulansebiler i Vestfold er tomannsbetjente, og fylket har én døgnbemannet AMK-sentral i Tønsberg med sykepleier og ambulansekoordinator. Fra 1998 ble antall ambulansestasjoner redusert med to.
Overflyttinger mellom sykehus, kuvøsetransporter, interntransporter, hjemkjøringer, øvelsesutrykninger og utrykninger til beredskapssituasjoner, er utelatt. Ambulansebestillinger fra legekontor og sykehjem er inkludert, selv om slike oppdrag kan bli nedprioritert fordi det allerede er kvalifisert hjelp på stedet.
Data ble kontrollert enkeltvis hvis de lå utenfor definerte grenser. Ved gjennomgangen ble det funnet sikre feil ved 36 hendelser (1,0 %) i Vestfold og 85 hendelser (5,7 %) i Troms. Disse hendelsene er ikke med i beregningene, men teller med som inkomplette registreringer.
Resultater
Som det fremgår av tabell 2, oppfyller ingen av kommunene i Vestfold eller Troms Helsedepartementets anbefalinger om en prehospital responstid for 90 % av befolkningen i byer/tettsteder på maksimalt 12 minutter. Åtte av Vestfolds 15 kommuner oppfyller anbefalingen om at 90 % av befolkningen skal nås innen 25 minutter. Fem av disse er bykommuner, og minst én av de resterende tre er tettbygd. Bare Tromsø kommune av Troms’ 13 kommuner oppfyller kravet om prehospital respons innen 25 minutter ved hastegrad AKUTT, men kravene til bykommuner er strengere. Bare Stokke og Våle av 28 kommuner oppfyller ett eller flere av kravene til prehospital responstid.
Tabell 2 Befolkningstetthet per 1.1. 2001, antall komplette registreringer, prehospital responstid ved ambulanseutrykning i hastegrad AKUTT (N = 4 162) i forhold til anbefalinger i Akuttmeldingen (2) og median prehospital responstid. Data fra 2001 for 28 kommuner i Vestfold (V) og Troms (T). Sortert etter prosent av befolkningen som nås innen åtte minutter
Prosent av innringerne som nås innen:
Median prehospital responstid (minutter:sekunder)
Kommune
Innbyggere/km²
Komplette registreringer
8 minutter
12 minutter
25 minutter
Tønsberg (V)
335,4
532
46,4
85,9
98,1
08:22
Sandefjord (V)
333,7
707
42,4
80,9
97,2
08:29
Tromsø (T)
23,8
790
40,3
73,4
93,3
08:49
Holmestrand (V)
112,0
190
38,4
70,8
99,5
09:14
Borre (V)
356,5
391
38,1
70,8
99,5
09:20
Larvik (V)
81,9
492
30,5
61,2
94,7
10:42
Nordreisa (T)
1,4
251
26,9
50,0
76,9
11:00
Skjervøy (T)
6,4
26
22,2
22,2
55,6
12:13
Storfjord (T)
1,3
7
16,7
29,2
75,0
12:54
Lyngen (T)
4,0
43
16,0
40,0
72,0
15:32
Torsken (T)
4,7
100
14,3
42,9
71,4
15:53
Nøtterøy (V)
333,3
25
9,6
59,0
98,8
17:41
Lenvik (T)
13,0
85
9,4
23,4
64,1
18:02
Kåfjord (T)
2,4
33
7,1
25,0
67,9
18:05
Målselv (T)
2,2
9
6,4
19,1
68,1
19:08
Hof (V)
20,0
28
3,2
6,5
72,6
19:18
Stokke (V)
83,7
62
3,0
22,0
92,0
19:46
Svelvik (V)
114,7
47
2,3
7,0
46,5
20:15
Balsfjord (T)
4,0
24
2,2
11,1
62,2
20:20
Sande (V)
43,0
50
1,2
5,9
88,2
20:25
Våle (V)
49,7
64
0,0
23,3
95,3
20:50
Ramnes (V)
27,6
60
0,0
3,0
84,8
21:17
Andebu (V)
25,9
45
0,0
2,0
74,0
23:03
Tjøme (V)
120,9
43
0,0
1,7
75,0
25:24
Karlsøy (T)
2,5
10
0,0
0,0
40,0
28:51
Lardal (V)
8,9
9
0,0
0,0
32,4
31:38
Kvænangen (T)
0,7
34
0,0
0,0
22,2
31:39
Berg (T)
4,0
5
0,0
0,0
20,0
50:57
Vestfold totalt
100,5
3 073
30,9
62,9
94,0
10:07
Troms totalt
5,6
1 089
32,0
59,8
85,4
10:06
Norge totalt
14,7
Prehospital responstid vises fordelt på hver kommune i tabell 2 og relatert til folketall i kommunen i figur 2. Figur 3 viser AMK-reaksjonstid, figur 4 ambulanseenhetens reaksjonstid, og figur 5 ambulansens utrykningstid.
Prehospital responstid ved ambulanseutrykning i hastegrad AKUTT (N = 4 162), medianverdier. Data fra 2001 for 28 kommuner i Vestfold og Troms, relatert til folketall. Trendlinjer
AMK-reaksjonstid ved ambulanseutrykning i hastegrad AKUTT (N = 4 162) i medianverdier. Data fra 2001 for 28 kommuner i Vestfold og Troms. Sortert fylkesvis. Streker for medianverdi i hvert fylke
Enhetens reaksjonstid ved ambulanseutrykning i hastegrad AKUTT (N = 4 162) i medianverdier. Data fra 2001 for 28 kommuner i Vestfold og Troms. Sortert fylkesvis. Streker for medianverdi i hvert fylke
Utrykningstid ved ambulanseutrykning i hastegrad AKUTT (N = 4 162) i medianverdier. Data fra 2001 for 28 kommuner i Vestfold og Troms. Sortert fylkesvis. Streker for medianverdi i hvert fylke
Diskusjon
Vi viser for første gang prehospitale responstider ved medisinske akuttsituasjoner i to typiske AMK-områder i Norge. Akuttutvalgets tidsmål for prehospital responstid er oppfylt i bare to av 28 undersøkte kommuner. Tidstapene er til dels betydelige og viser at det fortsatt er stor avstand mellom helsepolitiske og faglige målsettinger, og den organiserte akuttmedisinske virkeligheten. Median prehospital responstid for Vestfold er overraskende lik den i Troms, og det er liten forskjell i andel av befolkningen som nås innen åtte og 12 minutter. Innen 25 minutter nås totalt 94 % i Vestfold og 85,4 % i Troms. Hjelpen når dermed befolkningen med samme forsinkelser i både Vestfold og Troms.
Det er en klar tendens til lengre prehospital responstid til innringere fra kommuner med få innbyggere. Dette skyldes både lengre AMK-reaksjonstid og ambulanseresponstid, spesielt i Troms (fig 3, fig 4).
Responstid har avgjørende betydning for mortalitet og morbiditet i mange medisinske nødssituasjoner. Spesielt gjelder dette ved akutte hjerteproblemer (hjertestans, akutt myokardinfarkt), luftveisproblemer, alvorlige traumer, obstetriske nødssituasjoner og visse infeksjoner. Overlevelsen ved hjertestans er for eksempel høyest når basal hjerte-lunge-redning (HLR) startes straks og defibrillering gjennomføres få minutter etter stans (6 ). Sjansen for overlevelse avtar 7 – 10 % per minutts forsinkelse før defibrillering ved ventrikkelflimmer og pulsløs ventrikkeltakykardi (7 ). Går det mer enn sju-åtte minutter før prehospital akuttbehandling, avtar overlevelsen signifikant (8 ). Ambulansetjenester i Belgia har som mål å starte avansert hjerte-lunge-redning senest ni minutter etter sirkulasjonsstans, mens i Storbritannia skal prehospital responstid ved potensielt livstruende akuttsituasjoner reduseres til åtte minutter for 75 % av befolkningen (9 ). Pell og medarbeidere mener at en reduksjon fra 14 minutters til fem minutters responstid vil doble hjertestansoverlevelsen (10 ). Overlevelsen reduseres ved økende tidsbruk i hvert enkelt ledd i overlevelseskjeden: identifisering og varsling, hjerte-lunge-redning, defibrillering og avansert hjerte-lunge-redning (11 ).
Ved hjerteinfarkt med ST-elevasjon i EKG (STEMI) er betydningen av tidligst mulig fibrinolytisk behandling så stor at pasienter som er mulige trombolysekandidater, bør ha samme hastegrad som pasienter med hjertestans (12 ). Det er en eksponentiell reduksjon av overlevelse ved forsinket fibrinolytisk terapi, spesielt de to første timene etter symptomstart (13 ), og målet er at fibrinolytisk behandling skal startes prehospitalt innen 90 minutter (14 ).
Hver ambulanse i AMK-områdene har halvautomatisk defibrillator, og personellet har delegert myndighet til defibrillering og bruk av visse medikamenter. I Troms har alle tjenestene og kommunelegene hatt kompetanse og utstyr for tidlig prehospital trombolytisk behandling ved STEMI siden mars 2000, i Vestfold siden februar 2002.
Forskjellene i prehospitale responstider er påfallende store i enkeltkommunene. I bykommunene i Vestfold, samt Tromsø kommune nås nesten alle innen 25 minutter. De samme kommunene har også høye prosentandeler innen 12 minutter, men klarer ikke å nå målet om 90 %. Landkommunene i Vestfold har dårlige resultater innen åtte og 12 minutter, men ganske bra innen 25 minutter. Responstidene kan sannsynligvis bedres ved økt desentralisering av ambulansetjenestene. Dette må vektes mot et eventuelt redusert tilbud i byene. For å bedre responstidene er det også avgjørende å rasjonalisere og redusere tidsbruken før selve utrykningskjøringen begynner, gjennom systematisk arbeid for raskere respons i AMK, raskere beslutningsprosess, bruk av egne ambulansekoordinatorer og raskere respons fra utrykkende enhet.
AMK-reaksjonstid
Flere faktorer kan forklare hvorfor AMK-reaksjonstid varierer betydelig. I AMK-Vestfold betjenes dobbelt så mange akuttoppdrag som i AMK-Tromsø, og operatørene i Vestfold får dermed mer trening. Varierende lokalkunnskap og varierende teletekniske kunnskaper hos AMK-operatørene vil gi ulike tidstap. I AMK-Vestfold er det i hovedsak ansatt egne AMK-sykepleiere og ambulansekoordinatorer, mens AMK-Tromsø har jobbrotasjon for begge operatørgruppene. AMK-operatører som bare jobber i AMK, får trolig bedre trening. AMK-Tromsø har ikke permanent åpne linjer. Dette medfører at systemet kan bruke over ett minutt på å aktiviseres teknisk før melding kan sendes, og i Tromsø er det heller ikke ambulansekoordinator på vakt om natten. Upubliserte data fra AMK-Tromsø viser en økning av AMK-reaksjonstid på 30 % når sykepleier bemanner AMK alene uten hjelp fra ambulansekoordinator (J. Mathisen, personlig meddelelse). 4 % av akuttresponsene i Troms og 0,1 % i Vestfold ble gjennomført med legebemannet helikopter. AMK-reaksjonstid øker ved helikopterbruk når AMK-operatørene må konferere med vakthavende helikopterlege.
Den til dels lange AMK-reaksjonstiden kan tyde på at en viss sentralisering av AMK-sentralene kan være nyttig. Én sentral i hvert helseforetak har vært diskutert og kan trolig være en bedre løsning enn dagens – med opptil sju sentraler i noen fylker. Bedre, fast AMK-bemanning gir stabilitet og økt mengdetrening, men sentralisering vil også kunne øke faren for samtidighetskonflikt og svekket geografisk lokalkunnskap. Ved ev. sentralisering bør AMK-sentraler derfor ha egne ambulansekoordinatorer med gode lokalkunnskaper, elektroniske kart, systematisk målstyring, løpende kvalitetskontroll av responstider og tilstrekkelig sykepleierbemanning. Grundig opplæring og kvalitetskontroll må uansett gjennomføres før man reduserer antall AMK-sentraler.
Ambulansenes reaksjonstid og utrykningstid
Kortere reaksjonstid oppnås ved å erstatte hjemmevakt i distriktsambulansetjenestene med opphold på vaktstasjoner i vaktperiodene (kasernering). Alle ambulansetjenester må finansieres for fast tomannsbetjening. Utrykningstid er det minst påvirkelige elementet i prehospital responstid. Begge AMK-sentraler startet i 2002 med elektronisk kart og GPS-markører i ambulansene og AMK-sentralen. Det er foreløpig ikke dokumentert at slik flåtestyring kan styrke presisjonsnivå og responstider.
Utfordringer
Akuttmeldingens krav til responstider er neppe realistiske med dagens struktur, bemanning og organisering av den akuttmedisinske kjeden. Struktur og lokaliseringsmønster for AMK-sentraler og ambulansetjenesten må evalueres grundig med bakgrunn i objektive kvalitetsvariabler slik som responstider (8 , 14 ).
Kvalitetssikring av responstider i prehospital akuttmedisin krever god datakvalitet og standardiserte måleinstrumenter. Datakvaliteten kan bedres ved at ambulansepersonellet blir flinkere til å sende statusmeldinger, ved bedre dekning på helseradionettet og ved systematiske undersøkelser i hvert enkelt helseforetak.
Vi har vist at det er stor avstand mellom sentrale krav og realitetene i den akuttmedisinske kjeden i Vestfold og Troms. Skal den foreslåtte styrkingen av ambulansetjenesten realiseres i tråd med tids- og kvalitetskravene i Stortingsmelding 43, vil årlige samlede driftsutgifter for ambulansetjenesten øke med 224 millioner kroner (15 ). For å nå målene er det nødvendig med en omfattende omlegging av distriktenes beredskapssystemer. Hjemmebaserte vaktordninger må erstattes med kasernering, ambulansene i byer bør spres på desentraliserte stasjoner og AMK-sentralene må organiseres slik at de behandler 113-anrop raskere enn i dag.
