De fleste kreftpasienter opplever smerter, 30 – 50 % under kurativ behandling og 70 – 90 % i den palliative fasen (1 ). God smertekontroll alene kan ikke bedre livskvaliteten, men smerte er den kreftrelaterte plagen som er mest fryktet. Mange pasienter får god smertelindring, men til tross for økende kunnskaper om palliativ behandling har enkelte pasienter symptomer som er vanskelig å lindre, spesielt i livets siste fase (2 , 3 ). Nevrolytiske blokader (4 ) blir nå sjelden benyttet fordi vi har fått bedre analgetika og alternative administrasjonsformer (4 , 5 ). Det er imidlertid dukket opp nye effektive blokadeteknikker som har aktualisert denne behandlingsformen (6 – 9 ).
Blokader med nevrolytiske løsninger produserer en langvarig blokkering gjennom destruksjon av nervevev. En slik blokade vedvarer inntil nervevevet eventuelt regenererer. Blokadene er ikke selektive og vil ødelegge motoriske så vel som sensoriske nervefibrer. Smerte ledes ikke bare i afferente, sensoriske fibrer, men medieres også via det sympatiske nervesystem (10 ). Det er holdepunkter for å tro at nevrolytiske blokader i stor grad virker ved å blokkere ulike deler av det sympatiske nervesystem (11 ).
Nevrolytisk blokade hos kreftpasienter er først og fremst et alternativ ved smertetilstander som ikke responderer på konvensjonell behandling og der pasienten har begrenset levetid (ramme 1).
Ramme 1
Indikasjoner for nevrolytiske blokader
Uutholdelig smerte
Smerten forventes å vare
Smerten kan ikke modifiseres med mindre invasive metoder
Smerten er lokalisert
Smerten er mulig å karakterisere
Smerten er ikke multifokal
Smerten er somatisk eller visceral
Pasienten har begrenset levetid
Nevrolytiske medikamenter
Alkohol og fenol er de mest benyttede nevrolytiske substanser. Fenol ødelegger nervefibrer ved proteindenaturering (12 ). Fibrene regenererer, derfor bør ikke resultatet anses som permanent. Fenol er relativt dårlig løselig i vann, og ved romtemperatur oppnås ikke konsentrasjoner over 6,7 % uten tilsetning av glyserol. Fenol i glyserol er hyperbar i forhold til cerebrospinalvæske, men så tyktflytende at den selv ved oppvarming er vanskelig å injisere gjennom mindre nåler enn 20 G (0,9 mm). Det er direkte sammenheng mellom fenolkonsentrasjonen og grad av nervedestruksjon (13 ).
Alkohol har en liknende ikke-selektiv ødeleggende effekt på nerver. Den gir nevrolyse gjennom en dehydrering av nervevev, med ekstraksjon av kolesterol, fosfolipider og cerebrosider og presipitasjon av mukoproteiner (12 ). Dette resulterer i myelindestruksjon og sklerosering av nervefibrer. Medikamentet kan lett injiseres gjennom tynne nåler. Alkohol er hypobar i forhold til cerebrospinalvæsken og kan derfor brukes subaraknoidalt. Avhengig av injeksjonssted og konsentrasjon er administrasjonen fulgt av varierende grad av forbigående smerte. I tillegg til kjemisk nevrolyse kan fysikalske metoder som termokoagulasjon med radiofrekvens og kryoablasjon brukes.
Aktuelle nevrolytiske blokader
Plexus coeliacus-blokade
Plexus coeliacus ligger retroperitonealt i nivå med TH12- og L1-vertebrae og foran diafragmas feste (fig 1). Plexus coeliacus omringer aorta abdominale, truncus coeliacus og arteria mesenterica superior og består av et nettverk av både sympatiske og parasympatiske nervefibrer. Nevrolytisk blokade av plexus coeliacus har vært brukt både for kreftrelaterte og ikke-kreftrelaterte kroniske smerter. Pasienter med kreft i øvre del av abdomen med en visceral smertekomponent har respondert bra på denne behandlingen (14 , 15 ).
Figur 1 Lokalisasjon av tre aktuelle pleksus med illustrasjon av tilgang for nevrolytisk blokade. a) Plexus coeliacus. b) Superior hypogastrisk blokade. c) Ganglion Impar-blokade
Plexus coeliacus kan nås via flere tilganger: bakre retrokrural tilgang, bakre anterokrural tilgang eller transaortalt. Dessuten er CT-, MR- eller ultralydveiledet fremre transperitoneal tilgang mulig. Fremre tilgang brukes oftest når pasienten ikke kan ligge på magen eller i lateral decubitusstilling. Dette alternativet er også viktig ved hepatomegali og hos pasienter med dyptstående diafragma der ikke er mulig å stikke med bakre tilgang. Man kan alternativt sette en blokade peroperativt, ved åpen abdomen. CT-veiledning gir større treffsikkerhet og flere muligheter for optimal plassering av nålen, spesielt der tumormasser har endret normale anatomiske forhold i det retroperitoneale rom.
For nevrolytiske blokade brukes vanligvis 50 % alkohol, 20 – 30 ml på hver side. Injeksjon av alkohol gir ofte i seg selv forbigående smerter. Det kan derfor være gunstig å sette lokalanestesi fem minutter før injeksjon av alkohol, eller blande alkoholen med lokalanestesi. Komplikasjoner kan forekomme, men er ikke hyppig (16 ). Forbigående bivirkninger i form av ortostatisk hypotensjon og diaré er ikke uvanlig, og ryggsmerter, retroperitoneal blødning, aortadisseksjon og paraplegi har vært beskrevet (16 ). I tre randomiserte, kontrollerte studier (14 , 15 , 17 ) og en prospektiv studie (18 ) ble det brukt ulike seleksjonskriterier og forskjellige blokadeteknikker. I studien til Lillemoe og medarbeidere (17 ) levde pasienter med pancreascancer som fikk plexus coeliacus-blokade lenger enn pasienter som fikk konvensjonell medikamentell terapi.
Superior hypogastrisk blokade
Denne blokaden kan være egnet hos kreftpasienter med tumor i nedre del av abdomen og bekkenet (19 ). Smertelindring av organer i bekkenet er mulig fordi de afferente fibrer som innerverer disse strukturer, forløper i de sympatiske nerver, nervestammer, ganglier og rami. Det er holdepunkter for å tro at viscerale smerter er en viktig komponent ved kreftrelaterte smertesyndromer hos pasienter med tumormanifestasjoner i bekkenet.
Superior hypogastrisk plexus er lokalisert i det retroperitoneale rom, bilateralt, fra den nedre tredel av 5. lumbale vertebra til øvre tredel av den 1. sakrale vertebra (fig 1). Vanligvis brukes fenol 6 %, 4 – 8 ml på hver side. En serie på over 200 pasienter tyder på at nevrologiske komplikasjoner er sjeldne med denne type blokade (20 ). I flere studier er det dokumentert betydelig reduksjon i opioidforbruk hos pasienter med gynekologisk kreft (19 , 20 ).
Ganglion Impar-blokade
Ganglion Impar (kalles også Walthers ganglion) ligger retroperitonealt ved nivå av det sakrokoksygeale knutepunkt (fig 1). Dette ganglion markerer slutten på de to sympatiske strenger. Smerter rundt analåpningen, perineum og fremover mot genitalia kan bli lindret med denne blokaden (21 ). Pasienter som profitterer på blokaden har ofte en vag, dårlig lokalisert smerte sammen med en fornemmelse av brenning og press nedover samt defekasjons- og vannlatingstrang. Blokaden kan utføres med ulike teknikker. Vår erfaring er at metoden med pasienten i mageleie og med bruk av en 21 G (0,8 mm) nål som føres gjennom det sakrokoksygeale ligament i midtlinjen med eller uten bruk av CT-veiledning gir best resultat. Vanligvis brukes fenol 6 %, 2 – 4 ml. Det er ikke beskrevet komplikasjoner, men den kliniske dokumentasjon av denne teknikken er begrenset.
Subaraknoidal nevrolyse
Subaraknoidal injeksjon med hyperbare eller hypobare løsninger for lokaliserte smerter, med pasienten i ulike stillinger, har vært brukt i mange år. Blokaden kan settes i hele columna, fra cervikal- til sakralområdet. Spesielt har subaraknoidal «ridebukse»-blokade gitt god effekt, særlig for smerter i bekkenet og i perineum (22 ). Vanligvis utføres nevrolysen med pasienten i sittende stilling og med bruk av hyperbar fenol. Vannlatingsproblemer og analsfinkterdysfunksjon er dessverre vanlig. Derfor egner blokaden seg først og fremst for pasienter med stomi og blærekateter. Selektiv blokade av sakrale nerver kan forsøkes hos pasienter der blærefunksjon og analsfinkterfunksjon fremdeles er intakt.
Epidural nevrolyse
Epidural injeksjon med fenol kan forsøkes der målområdet for smertelindring er noe mer utbredt. Vanligvis vil man forsøke gjentatte injeksjoner av svakere fenolløsninger gjennom epiduralkateter med en til tre dagers mellomrom (15 )
Diskusjon
Plexus coeliacus-blokade er det vanligste eksemplet på nevrolytisk blokade hos pasienter med kreftsmerter. Det er vist at ved én enkelt blokade kan pasienter med pancreaskreft oppnå smertelindring for resten av levetiden (23 ). Dette er imidlertid retrospektive data, noe som er typisk for denne behandlingsformen. I en metaanalyse av 59 publikasjoner (24 ) som omtalte plexus coeliacus-blokade for kreftsmerter fant man bare tre randomiserte studier, og kun én av disse var placebokontrollert (17 ). Denne konkluderte med at ikke bare gav behandlingen god smertelindring, reduksjon i opioidforbruk og forbedret funksjon, den økte også overlevelsen. Således bør man ikke vente med nevrolytisk blokade til pasientens siste leveuker, også fordi det ofte er teknisk lettere å gjennomføre på et tidligere tidspunkt.
Å lage kliniske studier av ulike invasive prosedyrer er av etiske årsaker en betydelig utfordring, spesielt med hensyn til randomisering til placebokontrollgruppen. En nevrolytisk blokade, som er irreversibel, kan bare rettferdiggjøres hvis det er rimelig forventning om at behandlingen vil virke. Samtidig må det være mangel på andre behandlingsalternativer. En oppsummering av argumenter for og mot nevrologiske blokader ses i ramme 2 og ramme 3.
Ramme 2
Taler for nevrolytiske blokader
Redusert behov for oppfølging
Redusert behov for medisinsk behandling
Målrettet mot smertefulle områder
Kan gi meget effektiv smertelindring
Billig
Ramme 3
Taler imot nevrolytiske blokader
Alvorlig og vedvarende toksisitet
Ny deafferensieringssmerte
Uforvarende nevrologisk skade
Det er få dyremodeller som er relevante for utprøvning av invasive teknikker relatert til forventet klinisk effekt hos mennesker med kreftsmerter. Direkte sammenlikning med ikke-invasive metoder, som ellers er nødvendige for å forsvare en potensielt høyere risiko, er ikke lett for pasienten å forstå. Invasive teknikker bør etter vår mening likevel spille en rolle i behandling av kreftsmerter. Vår og andres erfaring er at kvaliteten på blokadene øker betraktelig når de utføres CT-veiledet, i samarbeid med en interessert intervensjonsradiolog. MR kan også benyttes (9 ). Nevrolytiske blokader må imidlertid aldri betraktes som en isolert behandlingsform, men som en komponent i en større behandlingsstrategi (25 ). Våre retningslinjer er basert på klinisk erfaring og støttet av et betydelig antall anekdotiske meddelelser, men dessverre i mindre grad på kunnskapsbasert medisin. Vi må likevel fortsette å gi omsorg til pasienter som er refraktære til vanlig behandling, også med behandlingsstrategier som erfaringsmessig kan gi effekt, spesielt der hvor konvensjonell behandling svikter. Det dreier seg om et relativt lite antall pasienter hvor indikasjon for nevrolytisk blokade er til stede, noe som tilsier at behandlingen burde utføres ved få sykehus der man dermed kan opparbeide seg spesiell kompetanse.
