Slag er en viktig årsak til epileptiske anfall hos voksne, spesielt gjelder dette eldre (1 ). Forsgren og medarbeidere viste i sin studie fra 1996 at 45 % av epileptiske anfall med debut etter 60 års alder skyldtes slag (2 ). Postapoplektisk epilepsi opptrer hovedsakelig hos eldre mennesker og fører til spesielle utfordringer for legen. Eldre er mer utsatt for bivirkninger pga. endret farmakokinetikk og metabolisme. Det kan også være vanskeligere å få til sikker oppfølging av medikamentinntaket. Valg av behandling byr derfor på ekstra utfordringer.
Det oppstår 13 000 – 14 000 hjerneslag (infarkter og blødninger) i Norge hvert år (3 ). Insidensen er avtakende (4 ), men økt overlevelse fører til uendret eller økende prevalens (5 ). Akutte hjerneslag har en mortalitet på ca. 20 % etter 30 dager (6 ), deretter ytterligere 10 % mortalitet i løpet av ett år. Etter det er det ca. 10 % mortalitet hvert år (7 ). Nær 20 % overlever med stort funksjonstap, 30 % med moderat funksjonstap og 50 % med liten eller ingen reduksjon av funksjon (8 ). Postapoplektisk epilepsi utgjør en viktig del av komplikasjonsfrekvensen hos pasienter som overlever et hjerneslag (fig 1).
Figur 1 Cerebral CT hos pasient med infarkt i venstre hjernehalvdel
I forhold til tidspunkt for slaget skiller man mellom tidlige anfall, sene anfall og tilbakevendende anfall etter to eller fire uker. Tidlige anfall er ofte betinget av akutte forhold enten cerebralt eller systemisk, som forbigående ødem, syre-base-forstyrrelser eller eksitotoksisk nevrotransmitterfrigjøring sekundært til cerebral hypoksi eller metabolske forandringer. Omtrent en tredel av anfallene etter slag opptrer i akuttfasen (1 ). Grensen for når et anfall ikke lenger rubriseres som tidlig, varierer fra 24 timer til 3 – 4 uker etter slaget. Sene anfall debuterer 2 – 4 uker etter slaget. Postapoplektisk epilepsi blir derfor definert som tilbakevendende anfall etter henholdsvis to eller fire uker etter hjerneslaget. Denne forskjellen i definisjon virker inn på forekomsten.
Forekomst
Rapportert forekomst av epilepsi etter hjerneslag varierer fra 2,3 % (9 ) til 43 % (10 ). Denne variasjonen skyldes hovedsakelig forskjellig definisjon av postapoplektisk epilepsi, forskjellige studiepopulasjoner og forskjellig design (retrospektiv versus prospektiv), metode og oppfølgingstid. Vi fant i vår prospektive studie ved Akershus Universitetssykehus (11 ) en forekomst av tilbakevendende epileptiske anfall ett år etter hjerneslaget på 2,5 %. I vår studie var postapoplektisk epilepsi definert som minst to anfall mer enn fire uker etter slaget. To andre store prospektive studier gav en forekomst på henholdsvis 3,7 % (to år etter slaget) og 2,5 % (ni måneder etter slaget) (12 , 13 ). Man kan derfor antakelig konkludere med at 3 – 4 % av slagpasientene utvikler postapoplektisk epilepsi (14 ). Preliminære data fra vår femårsoppfølging viste nesten en fordobling av epilepsi etter hjerneslag etter fem år, til 4,4 %. Figur 2 viser når slagpasientene utviklet postapoplektisk epilepsi, og kurven tyder på en utflating av insidensen etter tre til fire år.
Tid til utvikling av postapoplektisk epilepsi
Vår populasjon hadde en gjennomsnittsalder på 75 år, og den generelt høye morbiditet i denne aldersgruppen er nok en medvirkende faktor til økningen av forekomsten.
Prediktorer for utvikling av postapoplektisk epilepsi
Noen faktorer synes å kunne predikere utvikling av tilbakevendende epileptiske anfall etter hjerneslag. Store hjerneslag gir i de fleste studier økt forekomst (6 , 15 , 16 ), men Kilpatric og medarbeidere fant ingen sikker sammenheng mellom størrelse på slaget og utvikling av epilepsi (17 ). Kortikale slag gav i flere studier økt forekomst av epilepsi (5 , 6 , 14 ), mens det i andre studier ikke var noen sikker sammenheng (15 ).
Sene anfall (> 14 dager < 28 dager etter slaget) fører oftere til epilepsi (18 ). Dette kan tyde på at det på dette tidspunktet allerede er etablert en postapoplektisk epilepsi. Noen studier har vist økt forekomst hos pasienter med intracerebral blødning (6 ), mens man i flertallet av studiene ikke fant noen slik sammenheng (15 , 19 ). Andre sikre prediktorer er til nå ikke funnet.
I vår randomiserte prospektive studie (11 ) ved Akershus Universitetssykehus ønsket vi å se om behandling i spesialisert slagenhet versus ordinær medisinsk behandling i medisinsk post kunne påvirke forekomsten av epilepsi etter hjerneslag. Vi fant ingen signifikant reduksjon av forekomsten av postapoplektisk epilepsi hos pasientene som var blitt behandlet i slagenhet (14 ). Vi fant derimot at pasienter med store slag, uttrykt med skåre på Scandinavian Stroke Scale lik eller under 30, hadde seks ganger så stor risiko for å utvikle epilepsi etter slag som pasienter med skåre over 30 (tab 1) (13 ).
Tabell 1 Oddsratio (OR) for forekomst av postapoplektisk epilepsi blant 472 pasienter med slag i en norsk sykehuspopulasjon (multivariat analyse) (13)
Variabel
OR
95 % Kl
P-verdi
Alder
> 70 år versus < 70 år
1,47
0,45 – 6,75
0,52
Avdeling
Slagenhet versus medisinsk avdeling
0,42
0,12 – 1,43
0,17
SSS-skåre
< 30 versus > 30
7,14
1,86 – 20,25
0,003
Patofysiologiske mekanismer
Patofysiologien bak postapoplektisk epilepsi er lite kartlagt (14 ). Den iskemiske penumbraen (randsonen) rundt infarktet er trolig substratet for akutte anfall (14 ). Økt frigjøring av eksitotoksisk glutamat, ioneubalanse, nedbrytning av membranfosfolipider og frigjøring av frie fettsyrer karakteriserer penumbraen (14 ). Sene (ekte) anfall kan skyldes gliose og utvikling av meningocerebralt cicatrix (20 ).
Dyrestudier har vist at blod injisert i hjernevev kan skape et epileptisk fokus. Det er mulig at dette kan være en mekanisme for epilepsi etter hodeskader og at det også kan være en faktor i utviklingen av postapoplektisk epilepsi hos dem med hjerneblødning og hemoragiske infarkter (21 ). Epilepsi etter hjerneslag synes å ha samme frekvens i iskemiske og hemoragiske slag, og dette taler for at det er en felles faktor, f.eks. en gliostisk arrdanning, som er det sentrale (22 ). Sannsynligvis skjer det en reorganisering av nevronale nettverk, noe som gir økt tendens til hyperaktivering og synkronisering av hjernecellenes aktivitet.
Behandling
Behandling av akutte epileptiske anfall like etter slaget vil kunne forebygge nye anfall på kort sikt, men ikke forhindre at det kommer flere senere (23 ). Det er det samme som ses ved epileptiske anfall etter hodeskader (24 , 25 ).
Som nevnt vil anfall i tidsrommet 14 – 28 dager etter slaget (sene anfall) hyppigere gi utvikling av epilepsi (18 ). Omtrent en tredel av dem med tidlige anfall og ca. halvparten av dem med sene anfall utvikler postapoplektisk epilepsi (14 ). Dette kan tyde på at noen av de sentrale endringene som skal til for å gi epilepsi allerede er etablert etter ca. 14 dager. Det synes derfor riktig å vurdere profylaktisk antiepileptisk behandling ved sene anfall, dvs. anfall som kommer mer enn 14 dager etter hjerneslaget.
Det vil nok variere noe om man velger å behandle medikamentelt etter ett eller etter flere sene anfall. Vi har valgt å vente med å behandle til det foreligger to eller flere anfall etter 14 dager, da slike anfall må anses som forårsaket av «ekte» postapoplektisk epilepsi.
Det foreligger ikke randomiserte kliniske studier når det gjelder alternative medikamentelle behandlingsopplegg for epilepsi etter hjerneslag. Dersom tilbakevendende anfall oppstår, er de ofte få, og de lar seg vanligvis godt kontrollere med monoterapi (19 ). Valg av preparat vil i hovedregel være som for partielle epilepsier, men da pasientene stort sett er eldre, må man være ekstra oppmerksom på bivirkninger. Karbamazepin, okskarbazepin, fenytoin, valproat og lamotrigin er de mest aktuelle preparatene. Karbamazepin vil etter vår mening være førstevalg, mens lamotrigin og andre nyere antiepileptika bør forsøkes tidlig ved manglende effekt eller der det er bivirkninger av karbamazepin. Gabapentin har f.eks. den fordel at det har få interaksjoner med andre medikamenter og få bivirkninger.
Prognose
Utviklingen av epilepsi etter hjerneslag påvirker ikke alene mortaliteten etter slag. Det er faktisk rapportert bedre resultat når det gjelder rehabilitering hos slagpasienter med postapoplektisk epilepsi som overlevde akuttfasen (19 ). Prognosen er generelt god for å oppnå anfallskontroll med monoterapi hos pasienter med epilepsi etter hjerneslag (16 ).
