Før innføring av fastlegeordningen måtte legene velge listelengde uten å ha sikker kunnskap om hvilken arbeidsbelastning en gitt listelengde ville gi. Det var bekymring for at ulike listesammensetninger med hensyn til alder, kjønn og andel kronisk syke ville gi store ulikheter i arbeidsbelastninger, og at dette særlig ville belaste kvinnelige leger (1 – 4).
Ventetid på en ordinær legetime kan betraktes som et mål for arbeidsbelastning i en legepraksis. Det er ingen faglige normer for hva som er forsvarlig ventetid. En studie har vist at ventetid på legetime var det pasientene var minst fornøyd med hos fastlegene (5).
I Bergen var det 30 000 ledige listeplasser ved start av ordningen. Bare en tredel av legene fikk fulle lister, mens leger med mindre søkning fikk ned mot 75 % av ønsket listelengde. På denne bakgrunn foretok Bergen kommune en spørreskjemaundersøkelse blant fastlegene vinteren 2003.
Materiale og metode
Spørreskjemaet ble sendt til de 188 fastlegene i Bergen. Vi spurte om alder, kjønn og tidligere allmennpraksiserfaring, faktiske listelengder og tidsbruk til direkte pasientkontakt og til administrasjon av praksisen. Ventetid på legetime ble registrert som antall praksisdager frem til en dag med tre ledige uprioriterte timer. Ønsker om endring i listelengde tre år frem i tid ble registrert. Legene gav en egenvurdering av tilfredshet med ventetid, med å jobbe i allmennpraksis, og i fastlegeordningen spesielt. Legene gav sin vurdering på en skala 1 – 10, der 1 var «svært misfornøyd» og 10 «svært fornøyd». I analysene er dette gruppert slik: svaralternativ 1 – 4 «mindre fornøyd», 5 – 7 «moderat fornøyd» og 8 – 10 «godt/svært godt fornøyd». Vi har gruppert erfaring i allmennpraksis i < 10 år og >= 10 år, og legens alder i tre grupper, henholdsvis < 40 år, 40 – 49 år og >= 50 år. Data er analysert i Epi Info 2000, og det er brukt khikvadrattester og lineær regresjonsanalyse.
Resultat
160 av de 188 fastlegene svarte (85 %), 111 var menn (69 %). Gjennomsnittsalderen var 48 år for menn og 41 år for kvinner. Virketid i allmennpraksis var i gjennomsnitt 16 år (variasjon 0 – 36 år).
Gjennomsnittlig listelengde var 1 310 personer, 1 209 for kvinner og 1 356 for menn. Blant kvinnene hadde 14 % listelengde >= 1 600, 40 % hadde 1 200 – 1 599 og 35 % hadde 800 – 1 199, tilsvarende fordeling for mennene er 29 %, 44 % og 16 %. 11 % av legene hadde listelengde >= 800, likt for begge kjønn. 47 % av fastlegene hadde åpen liste, 29 % av kvinnene og 55 % av mennene.
Tre år frem i tid ønsket 63 % å ha uendret listelengde, 21 % ville ha lengre liste og 12 % kortere. Seks leger (4 %) planla å være ute av allmennpraksis innen tre år, tre av disse var over 60 år.
Lineær regresjonsanalyse av sammenhengene mellom listelengde og tid til pasientkontakt, og samlet ukentlig arbeidstid viste korrelasjonskoeffisienter på henholdsvis 0,50 og 0,47 (tab 1). Det var ingen forskjeller mellom kvinnelige og mannlige leger.
|
Tabell 1 Forholdet mellom listelengde og tid brukt til pasientkontakt og administrasjon i fastlegepraksiser i Bergen. Timer per uke (95 % konfidensintervall, KI)
|
|
|
Arbeidstid i timer/uke, gjennomsnitt (95 % KI)
|
|
Listelengde
|
Antall leger
|
Pasienttid
|
Administrasjonstid
|
Samlet arbeidstid
|
|
< 800
|
16
|
14 (12 – 17)
|
4 (3 – 4)
|
17 (14 – 20)
|
|
800 – 999
|
10
|
19 (17 – 21)
|
7 (5 – 9)
|
23 (18 – 28)
|
|
1 000 – 1 199
|
25
|
26 (23 – 28)
|
9 (7 – 10)
|
34 (32 – 37)
|
|
1 200 – 1 399
|
37
|
27 (25 – 28)
|
10 (8 – 11)
|
36 (34 – 38)
|
|
1 400 – 1 599
|
30
|
31 (29 – 34)
|
10 (9 – 11)
|
41 (38 – 44)
|
|
1 600 – 1 799
|
20
|
31 (28 – 33)
|
12 (9 – 14)
|
42 (38 – 45)
|
|
1 800 – 1 999
|
13
|
33 (30 – 37)
|
12 (8 – 15)
|
45 (39 – 50)
|
|
>= 2 000
|
4
|
36 (33 – 39)
|
7 (5 – 10)
|
43 (39 – 47)
|
Ventetid på ordinær time var i gjennomsnitt seks praksisdager (variasjon 0 – 45 dager). 79 % av hadde en ventetid på <= 8 praksisdager. 69 % av legene var «godt/svært godt fornøyd» med ventetid i egen praksis, 19 % «moderat fornøyd» og 12 % «mindre fornøyd», med stor grad av samsvar med oppgitte ventetider (tab 2). Blant leger med ventetid 1 – 4 dager var det større andel åpne lister, og der fant vi 82 % av legene som ønsket lengre liste.
|
Tabell 2 Forholdet mellom oppgitt ventetid i praksisdager for ordinær legetime hos fastleger i Bergen og ulike karakteristika ved legenes praksiser. Khikvadrattest
|
|
Ventetid praksisdager
|
0 – 4
|
5 – 8
|
9 – 12
|
> 12
|
|
|
|
Antall
|
(%)
|
(%)
|
(%)
|
(%)
|
P-verdi¹
|
|
Fordeling, alle leger
|
160
|
50
|
30
|
8
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kjønn
|
|
|
|
|
|
Ikke-signifikans
|
|
Kvinne
|
48
|
44
|
31
|
14
|
12
|
|
|
Mann
|
111
|
53
|
29
|
6
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
År i allmennpraksis
|
|
|
|
|
|
Ikke-signifikans
|
|
< 10
|
51
|
63
|
21
|
10
|
6
|
|
|
>= 10
|
109
|
45
|
33
|
7
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Legens alder
|
|
|
|
|
|
Ikke-signifikans
|
|
< 40
|
31
|
58
|
26
|
6
|
10
|
|
|
40 – 49
|
73
|
49
|
29
|
12
|
10
|
|
|
>= 50
|
56
|
48
|
32
|
4
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Listelengder
|
|
|
|
|
|
Ikke-signifikans
|
|
< 800
|
17
|
77
|
17
|
6
|
0
|
|
|
800 – 1 199
|
36
|
56
|
25
|
11
|
8
|
|
|
1 200 – 1 799
|
68
|
46
|
35
|
9
|
10
|
|
|
>= 1 800
|
39
|
44
|
28
|
5
|
23
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Listestatus
|
|
|
|
|
|
< 0,01
|
|
Åpen
|
75
|
63
|
20
|
4
|
13
|
|
|
Lukket
|
87
|
39
|
38
|
8
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Listeønske 3 år frem i tid
|
|
|
|
|
|
< 0,01
|
|
Uendret
|
99
|
46
|
34
|
10
|
10
|
|
|
Lengre
|
34
|
82
|
12
|
0
|
6
|
|
|
Kortere
|
19
|
26
|
37
|
11
|
26
|
|
|
Ingen liste
|
6
|
33
|
17
|
17
|
33
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Samlet arbeidstid, timer per uke
|
|
|
|
|
|
Ikke-signifikans
|
|
< 20
|
17
|
77
|
17
|
6
|
0
|
|
|
20 – 29
|
36
|
56
|
25
|
11
|
8
|
|
|
30 – 39
|
68
|
46
|
35
|
9
|
10
|
|
|
>= 40
|
39
|
44
|
28
|
5
|
23
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Legens vurdering av aktuell ventetid i egen praksis
|
|
|
|
|
|
< 0,001
|
|
Mindre fornøyd
|
20
|
15
|
25
|
15
|
45
|
|
|
Moderat fornøyd
|
30
|
14
|
40
|
23
|
23
|
|
|
Godt/svært godt fornøyd
|
110
|
67
|
27
|
3
|
3
|
|
| [i] |
I tabell 3 vises tilfredshet med det å jobbe i fastlegeordningen sammenholdt med andre variabler. På tilsvarende spørsmål om tilfredshet med jobben i allmennpraksis generelt var 70 % av legene «godt/svært godt fornøyd», 26 % «moderat fornøyd» og 4 % «mindre fornøyd», likt fordelt på menn og kvinner. For leger med åpen liste var 80 % «godt/svært godt fornøyd» med å jobbe i allmennpraksis og 17 % var «moderat fornøyd», ved lukket liste var tilsvarende fordeling 61 % og 33 % (p < 0,05). Blant de moderat fornøyde ønsket 20 % listereduksjon tre år frem, mot 8 % av dem som var «godt/svært godt fornøyd» (p < 0,05). Leger som rangerte tilfredshet med egen ventetid lavt, var mindre fornøyd med allmennpraksis generelt (p < 0,05).
|
Tabell 3 Legenes tilfredshet med å jobbe i fastlegeordningen relatert til ulike karakteristika ved legenes praksis, legens tilfredshet med allmennmedisinen generelt og egen ventetid spesielt
|
|
|
|
Mindre fornøyd
|
Moderat fornøyd
|
Godt/svært godt fornøyd
|
|
|
|
Antall
|
(%)
|
(%)
|
(%)
|
P-verdi¹
|
|
Alle leger
|
160
|
17
|
37
|
46
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kjønn
|
|
|
|
|
Ikke-signifikans
|
|
Kvinne
|
48
|
16
|
44
|
40
|
|
|
Mann
|
111
|
17
|
34
|
49
|
|
|
|
|
|
|
|
|
År i allmennpraksis
|
|
|
|
|
Ikke-signifikans
|
|
> 10
|
51
|
14
|
35
|
51
|
|
|
<= 10
|
109
|
18
|
39
|
43
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Legens alder
|
|
|
|
|
Ikke-signifikans
|
|
< 40
|
31
|
16
|
32
|
52
|
|
|
40 – 49
|
73
|
15
|
34
|
51
|
|
|
>= 50
|
56
|
19
|
45
|
36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Listelengde gruppert etter antall personer
|
|
|
|
|
Ikke-signifikans
|
|
< 800
|
17
|
6
|
35
|
59
|
|
|
800 – 1 199
|
36
|
20
|
33
|
47
|
|
|
1 200 – 1 799
|
68
|
18
|
41
|
41
|
|
|
>= 1 800
|
39
|
18
|
36
|
46
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Listestatus
|
|
|
|
|
Ikke-signifikans
|
|
Åpen
|
75
|
16
|
39
|
45
|
|
|
Lukket
|
84
|
17
|
37
|
46
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Listeønske 3 år frem i tid
|
|
|
|
|
Ikke-signifikans
|
|
Uendret
|
99
|
18
|
34
|
48
|
|
|
Lengre
|
34
|
9
|
41
|
50
|
|
|
Kortere
|
19
|
16
|
42
|
42
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ventetid, praksisdager
|
|
|
|
|
< 0,01
|
|
< 5
|
81
|
14
|
33
|
43
|
|
|
5 – 8
|
47
|
11
|
47
|
42
|
|
|
9 – 12
|
13
|
15
|
39
|
46
|
|
|
> 12
|
19
|
47
|
32
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Samlet arbeidstid timer per uke
|
|
|
|
|
Ikke-signifikans
|
|
< 20
|
11
|
0
|
36
|
64
|
|
|
20 – 29
|
31
|
10
|
39
|
51
|
|
|
30 – 39
|
57
|
21
|
33
|
46
|
|
|
>= 40
|
60
|
18
|
42
|
40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tilfredshet med å jobbe i allmennpraksis generelt
|
|
|
|
|
< 0,01
|
|
Mindre fornøyd
|
7
|
57
|
29
|
14
|
|
|
Moderat fornøyd
|
41
|
19
|
49
|
32
|
|
|
Godt/svært godt fornøyd
|
112
|
13
|
34
|
53
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Legens vurdering av aktuell ventetid i egen praksis
|
|
|
|
|
< 0,001
|
|
Mindre fornøyd
|
20
|
45
|
30
|
25
|
|
|
Moderat fornøyd
|
30
|
13
|
60
|
28
|
|
|
Godt/svært godt fornøyd
|
110
|
13
|
33
|
54
|
|
| [i] |
Diskusjon
Med svarprosent på 85 mener vi undersøkelsen gir et pålitelig bilde av situasjonen i fastlegeordningen i Bergen. Listelengden i byen samsvarer med gjennomsnittet for landet som er 1 343 personer. I en storby kan flere leger ha korte lister og bijobber, mens andre lettere kan betjene en lang liste på grunn av mindre vaktbelastning. Overføringsverdien til små kommuner er derfor usikker. Vi har et begrenset utvalg av variabler, og derfor kan konfunderende faktorer vi ikke har med, som for eksempel økonomiske rammer for fastlegeordningen, ha påvirket funnene.
63 % av fastlegene er fornøyd med listelengden, selv om to tredeler fikk kortere liste enn ønsket ved start av ordningen. Ved undersøkelsestidspunktet var det fortsatt ca. 20 000 ledige listeplasser i Bergen. Den reelle reservekapasiteten kan være betydelig mindre, bedømt ut fra at få leger ønsker økning i listelengde.
Arbeidstiden øker jevnt med økende listelengde inntil den flater ut for de lengste listene. Dette kan vi ikke forklare, men det er en observasjon som bør følges opp i senere studier. Vår undersøkelse viser at en listelengde på 1 300 gir en arbeidsuke på omkring 37,5 timer, men det er store variasjoner.
Kvinner velger kortere liste, mens arbeidstid, ventetid og tilfredshetsvurderinger knyttet til listelengde ikke viser noen kjønnsforskjell. Dette er noe overraskende, da erfaringer fra forsøksordningen gav bekymring for at kvinnelige leger ville få mer arbeidskrevende lister (2, 4). Heller ikke legens alder eller ansiennitet i allmennpraksis, variabler som kunne tenkes å være korrelert til en liste med flere pasienter med kronisk sykdom og større behov for legekontakt, viser klare sammenhenger med arbeidstid eller ventetid. Årsakene kan være at listelengdene er kortere enn i forsøkskommunene, og at det ble gitt anledning til å begrense antall aktive søkere som kom på listen (30/70-regelen).
Ventetid er i liten grad relatert til listelengde, trolig tilpasser legene sin arbeidstid. Vi tror de oppgitte ventetider er reelle, og de samsvarer svært godt med en kartlegging utført av Helsetilsynet i Hordaland vinteren 2003 (6). For de fleste fastleger tilsvarer fire praksisdager en kalenderuke. Leger med kort liste og få praksisdager har en relativt lengre ventetid i kalenderdager.
Svært få fastleger i Bergen vil slutte de neste tre år. Til sammenlikning svarte i 1999 en tredel av legene i samfunnsmedisinske stillinger i kommunene at de planla å søke seg bort fra stillingen innen tre år (7), og blant britiske allmennleger viser en undersøkelse at 22 % tenkte å forlate allmennpraksis innen fem år (8). Legene er stort sett fornøyd med å jobbe i allmennpraksis, men noe mer reservert til fastlegeordningen. Vurderinger av tilfredshet stemmer godt overens med funn fra fastlegeforsøket, der 48 % av legene var fornøyd ved avslutning av forsøket, mens 40 % var i gruppen «både og» (9), og den tidligere skepsis til fastlegeordningen blant leger i Bergen synes ikke opprettholdt (10). Leger med lengst ventetid, særlig de som selv er minst fornøyd med egen ventetid, er i mindre grad fornøyd med å jobbe i fastlegeordningen. En ventetid på mer enn et par uker kan oppfattes som et uttrykk for «å være på etterskudd», med en arbeidsbelastning som er større enn legen ønsker. Dette kan påvirke tilfredshet med fastlegeordningen spesielt, fordi ordningen tydeliggjør legens ansvar overfor en populasjon. Leger som er moderat og mindre fornøyd, vurderer i større grad å redusere listen, men listereduksjoner medførte et ubetydelig antall listebytter i Bergen siste år. Regelen om tilfeldig uttrekk kan gi legen lojalitetsproblemer overfor pasienter og medvirke til at legene ikke ber om listereduksjoner. Antakelig burde flere leger redusere listetaket før det nås, for å beholde kontroll over arbeidsmengden.
Konklusjon
Fastlegene i Bergen viser stor grad av tilfredshet med å jobbe i allmennpraksis, noe mindre i forhold til fastlegeordningen. Vi finner lavest skåre på jobbtilfredshet blant leger med ventetider over tre uker og leger med lukket liste, noe som kan være uttrykk for stor arbeidsbelastning.
