Høyt blodtrykk er en hovedårsak til hjertesykdom, som er dødsårsak nummer én i Norge. På verdensbasis rangerer Verdens helseorganisasjon høyt blodtrykk blant de fire største helseproblemene vi står overfor. I denne artikkelen gir vi en oversikt over hvordan høyt blodtrykk forårsaker hjertesykdom, med spesiell vekt på utvikling av venstre ventrikkel-hypertrofi, hjertesvikt og koronarsykdom. Så vel ubehandlet som utilstrekkelig behandlet hypertensjon forårsaker premature aldersforandringer av pulsårer og hjerte. Mange hypertonikere har derfor subklinisk hjertesykdom. I artikkelen eksemplifiseres hvordan ultralyddiagnostikk kan brukes for å diagnostisere dette og dermed gi en mer korrekt risikovurdering av hypertonikere. Moderne inndeling av hypertensjon er gjengitt i tabell 1 (1).
|
Tabell 1 Definisjon av høyt blodtrykk. Dersom en pasient har systolisk og diastolisk blodtrykk som faller inn under forskjellige kategorier, så er det den høyeste som gjelder
|
|
Blodtrykkskategori
|
Systolisk blodtrykk (mm Hg)
|
Diastolisk blodtrykk (mm Hg)
|
Forekomst av venstre ventrikkel-hypertrofi (%)
|
Forekomst av diastolisk dysfunksjon (%)
|
|
Normalt
|
< 129
|
< 84
|
–
|
–
|
|
Grensehypertensjon
|
130 – 139
|
85 – 89
|
–
|
–
|
|
Mild hypertensjon
|
140 – 159
|
90 – 99
|
20 – 50
|
30 – 50
|
|
Moderat hypertensjon
|
160 – 179
|
100 – 109
|
20 – 50
|
30 – 50
|
|
Alvorlig hypertensjon
|
>= 180
|
>= 110
|
70 – 90
|
65 – 90
|
|
Isolert systolisk hypertensjon
|
>= 140
|
< 90
|
–
|
–
|
Hypertensjon og venstre ventrikkel-hypertrofi
Venstre ventrikkel-hypertrofi utvikles som en direkte konsekvens av høyt blodtrykk for å kompensere for økt veggstress. Sammenhengen mellom blodtrykk og kompensatorisk vegghypertrofi gjelder både for venstre ventrikkel og for sentrale arterier og er beskrevet i Laplaces lov: veggstress = trykk x radius/2 x veggtykkelse. Forekomst av venstre ventrikkel-hypertrofi øker med økende blodtrykk og vil med ekkokardiografi påvises hos 20 – 50 % av pasienter med mild til moderat hypertensjon og hos opptil 90 % av pasienter som er innlagt i sykehus med alvorlig hypertensjon.
Patofysiologi
Venstre ventrikkel-hypertrofi består dels av kardiomyocytthypertrofi, dels av økning av fibrøst vev i interstitiet, og medfører reduksjon av systolisk og diastolisk funksjon. Grad av hypertrofi er ikke bare relatert til blodtrykksnivået, men avhenger også av en rekke andre faktorer som påvirkes ved hypertensjon, blant annet grad av sympatikusaktivering, kardial følsomhet for katekolaminer, overekspresjon av vekstfaktorer og cytokiner, hyperinsulinemi som følge av insulinresistens, samt lokal stimulering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet i hjertet (2). I tillegg påvirkes den hypertrofiske respons til de forskjellige stimuli av genetiske faktorer og samtidig forekomst av andre sykdommer, som for eksempel diabetes mellitus (3, 4). Sannsynligheten for at venstre ventrikkel-hypertrofi foreligger hos en enkelt pasient, kan derfor vanskelig vurderes ut fra blodtrykksnivået alene.
Avhengig av om pasienten har en ren trykkoverbelastning av hjertet eller kombinert trykk- og volumoverbelastning som følge av tilleggssykdommer (f.eks. overvekt, diabetes mellitus eller hjerteklafflekkasjer), vil man ved ekkokardiografi se ulike geometriske typer av venstre ventrikkel-hypertrofi (5). De ulike geometriske typer inndeles ut fra beregnet venstre ventrikkel-masse og forholdet mellom indre diameter i venstre ventrikkel og veggtykkelsen (relativ veggtykkelse) (tab 2).
|
Tabell 2 Venstre ventrikkel-geometri ved hypertensjon
|
|
Normal geometri
|
Konsentrisk remodellering
|
Eksentrisk venstre ventrikkel-hypertrofi
|
Konsentrisk venstre ventrikkel-hypertrofi
|
|
|
|
|
|
|
Relativ veggtykkelse (fraksjon)
|
Normal
|
Økt
|
Normal
|
Økt
|
|
< 0,42
|
>= 0,42
|
< 0,42
|
>= 0,42
|
|
|
|
|
|
|
Venstre ventrikkel-masse/kroppsoverflate (g/m²)
|
Normal
|
Normal
|
Økt
|
Økt
|
|
< 116 g/m² (menn)
|
< 116 g/m² (menn)
|
>= 116 g/m² (menn)
|
>= 116 g/m² (menn)
|
|
< 104 g/m² (kvinner)
|
< 104 g/m² (kvinner)
|
>= 104 g/m² (kvinner)
|
>= 104 g/m² (kvinner)
|
Venstre ventrikkel-hypertrofi fører til redusert kapillær tetthet med misforhold mellom muskelmasse og blodforsyning, noe som medfører relativ iskemi, spesielt subendokardialt, uavhengig av om det foreligger samtidig koronarsykdom. Slike hypertonikere kan få både brystsmerter, funksjonsdyspné og nedsatt arbeidskapasitet. Det er vanligvis nødvendig med full kardiologisk utredning inklusiv hjertekateterisering for å avklare om pasienten i tillegg til hypertensjonsrelaterte forandringer i myokard også har koronarsykdom.
Diagnostikk av venstre ventrikkel-hypertrofi
Venstre ventrikkel-hypertrofi kan diagnostiseres både med elektrokardiografi (EKG) og ekkokardiografi. De vanligste brukte EKG-kriterier for påvisning av venstre ventrikkel-hypertrofi er Sokolow-Lyon-kriteriene og Cornell-produktet (tab 3). Begge disse EKG-kriterier har vist seg å predikere kardiovaskulære hendelser hos hypertonikere (6). Imidlertid er sensitiviteten ved EKG lav med henblikk på å oppdage venstre ventrikkel-hypertrofi. Avhengig av hvilket EKG-kriterium som brukes, vil tre-fire av ti hypertonikere med anatomisk venstre ventrikkel-hypertrofi bli fanget opp ved bruk av EKG (7). Data fra LIFE-studien, der man inkluderte pasienter med hypertensjon som hadde venstre ventrikkel-hypertrofi ut fra ett av de ovennevnte EKG-kriterier, viste i en ekkokardiografisk substudie hos 960 pasienter at bare 70 % virkelig hadde anatomisk venstre ventrikkel-hypertrofi (5).
|
Tabell 3 Kriterier for diagnostikk av venstre ventrikkel-hypertrofi med EKG og ekkokardiografi
|
|
Metode
|
Utregning
|
Definisjon av venstre ventrikkel-hypertrofi
|
|
EKG
|
|
|
|
Sokolow-Lyon-kriteriet
|
S i V₁ + R i V₅ eller V₆
|
Sum > 38 mm
|
|
Cornell-produktet
|
(R i aVL + S i V₃ + 6 mm hos kvinner) · lengste QRS-varighet
|
Produkt > 2 440 mm · ms
|
|
|
|
|
Ekkokardiografi
|
|
|
|
Venstre ventrikkel-masseindeks
|
(0,83[(venstre ventrikkels indre diameter + septumtykkelse + bakreveggtykkelse)³ – (venstre ventrikkels indre diameter)³] + 0,6)/kroppsoverflate
|
> 104 g/m² (kvinner) > 116 g/m² (menn)
|
Ekkokardiografi har betydelig bedre sensitivitet når det gjelder å påvise anatomisk venstre ventrikkel-hypertrofi enn EKG: 57 % ved mild hypertensjon, 97 % ved moderat hypertensjon og 100 % ved alvorlig hypertensjon (8). Med ekkokardiografi diagnostiseres venstre ventrikkel-hypertrofi ut fra beregning av venstre ventrikkel-masse ved bruk av Devereux’ formel som ble utviklet i autopsikontrollerte studier (tab 3) (9).
Venstre ventrikkel-hypertrofi og prognose
Venstre ventrikkel-hypertrofi hos hypertonikere er ikke bare en kompensasjonsmekanisme, men også en uavhengig risikofaktor for kardiovaskulære hendelser. Tilstanden diagnostisert med EKG eller ekkokardiografi innebærer hos hypertonikere en dobling av risikoen for hjerteinfarkt, plutselig død og hjerneslag, mens risikoen for hjertesvikt er firedoblet i forhold til risikoen hos hypertonikere uten venstre ventrikkel-hypertrofi (10, 11). Det er en kontinuerlig, men gradert sammenheng mellom venstre ventrikkel-masse og kardiovaskulær risiko (12). Langtidsstudier av hypertonikere har vist at både graden av venstre ventrikkel-hypertrofi og den geometriske type har betydning for fremtidig kardiovaskulær risiko og prognose (13, 14). Den mest alvorlige form, konsentrisk hypertrofi (tab 2), forekommer særlig hyppig hos eldre kvinner med isolert systolisk hypertensjon og fører ofte til utvikling av fulminant hjertesvikt (15).
Effektiv hypertensjonsbehandling gir både reduksjon av hypertrofi og endring av venstre ventrikkels geometri, noe som reduserer faren for utvikling av hjertesvikt (16). Resultater fra LIFE-studien har vist at reduksjon av EKG-tegn til venstre ventrikkel-hypertrofi under antihypertensiv behandling har gunstig prognostisk betydning (6). Reduksjon av venstre ventrikkel-hypertrofi forklarte 30 % av den kliniske behandlingseffekten (reduksjon av kardiovaskulær død, hjerteinfarkt og hjerneslag) (16).
Hypertensjon og hjertesvikt
Venstre ventrikkel-hypertrofi fører til økt veggstivhet og nedsatt kontraktilitet med reduksjon både av diastolisk og systolisk venstre ventrikkel-funksjon som følge. Hjertesviktsymptomene kan være ukarakteristiske hos hypertonikere, og en objektiv vurdering av hjertefunksjonen med ekkokardiografi er derfor nødvendig for å stille korrekt diagnose.
Systolisk hjertesvikt
Bestemmelse av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon er den vanligste måten å vurdere venstre ventrikkels systoliske funksjon på med ekkokardiografi. Ejeksjonsfraksjonen uttrykker slagvolumet i prosent av endediastolisk volum, og ligger normalt på 55 – 80 %. Av pasienter med asymptomatisk, ukomplisert mild hypertensjon har 10 % lett redusert systolisk funksjon (ejeksjonsfraksjon 40 – 55 %), mens 3 % har betydelig redusert systolisk funksjon (ejeksjonsfraksjon < 40 %). Av asymptomatiske hypertonikere med EKG-tegn på venstre ventrikkel-hypertrofi har 20 % nedsatt systolisk funksjon (ejeksjonsfraksjon < 55 %) (17).
Befolkningsstudier har vist at risikoen for å utvikle hjertesvikt hos pasienter med asymptomatisk mild hypertensjon er 1 % ved normal systolisk funksjon, 5 % ved lett redusert systolisk funksjon og 25 % ved betydelig redusert systolisk funksjon (18).
Data fra Framingham-studien viser at opptil 91 % av pasienter som fikk diagnostisert systolisk hjertesvikt, hadde tidligere påvist hypertensjon (19). Ubehandlet isolert systolisk hypertensjon, den vanligste form for hypertensjon hos personer over 50 år, ble funnet å være en hovedårsak til hjertesvikt. Antihypertensiv behandling, både ved kombinert systolisk-diastolisk og isolert systolisk hypertensjon, er i randomiserte studier vist å redusere risikoen for utvikling av hjertesvikt med 35 – 54 % (20, 21).
Hypertonikere med nedsatt systolisk funksjon, med eller uten hjertesviktsymptomer, har nesten alltid tilleggssykdommer. Den vanligste årsak er samtidig koronarsykdom; andre vanlige årsaker er samtidig nedsatt nyrefunksjon eller diabetes mellitus.
Hypertonikere med systolisk hjertesvikt har ved ekkokardiografi vanligvis eksentrisk venstre ventrikkel-hypertrofi med dilatert venstre ventrikkel og redusert ejeksjonsfraksjon. Sekundært til ventrikkeldilatasjonen ses ofte mitralinsuffisiens.
Sekundær klaffesvikt
Hypertensjon er også den vanligste årsak til dilatasjon av aorta ascendens med sekundær aortainsuffisiens. Dette påvises ikke sjelden tilfeldig som årsak til utvikling av hjertesvikt ved hypertensjon (22). Regelmessig auskultasjon i forbindelse med blodtrykkskontroll vil kunne avsløre sekundære klaffelidelser på et tidlig stadium. Uavhengig av hjertesviktsymptomer bør hypertonikere med kardial bilyd alltid henvises til hjertespesialist for vurdering.
Diastolisk dysfunksjon og hjertesvikt
Det er ingen enhetlig standard for hvilke ekkokardiografiske variabler som skal brukes for vurdering av diastolisk venstre ventrikkel-funksjon. Men forholdet mellom tidlig og sen diastolisk fylling av venstre ventrikkel (E/A-ratio) er en prognostisk markør for risiko for utvikling av hjertesvikt (23). Litt forenklet reflekterer lav E/A-ratio for alderen redusert diastolisk tøyningshastighet, mens høy E/A-ratio for alderen reflekterer økt stivhet, som ved mer langtkommet kardial fibrose. Befolkningsstudier har vist at normal utgangsverdi for E/A-ratio gir 2 % risiko for utvikling av hjertesvikt, mens risikoen ved lav ratio var 5 % og ved høy ratio 25 % i løpet av tre år (23).
Mens koronarsykdom er vanligste årsak til hjertesvikt hos menn, er hypertensjon den vanligste årsak til hjertesvikt hos kvinner. Som følge av dette ses såkalt diastolisk hjertesvikt hyppigere hos kvinner enn hos menn. Typiske ekkokardiografiske funn hos slike pasienter er betydelig konsentrisk venstre ventrikkel-hypertrofi (tab 2) med små ventrikkelvolumer og normal eller supernormal ejeksjonsfraksjon, men redusert tidlig diastolisk fylling av ventrikkelen. Klinisk vil en hypertoniker med diastolisk hjertesvikt ha betydelig dyspné og lungestuving som kan bekreftes røntgenologisk (14).
Diastolisk dysfunksjon forekommer hos 30 – 50 % av pasienter med asymptomatisk mild til moderat hypertensjon, og hos opptil 65 – 90 % ved alvorlig hypertensjon (tab 1). Diastolisk dysfunksjon kan være til stede uten samtidig venstre ventrikkel-hypertrofi og regnes i likhet med dilatasjon av venstre atrium som et tidlig tegn på hypertensiv hjertesykdom (23, 24).
Hemodynamiske undersøkelser av asymptomatiske hypertonikere har vist at de sammenliknet med friske forsøkspersoner har redusert evne til å øke hjertets slagvolum under muskelarbeid (25). Ekkokardiografiske undersøkelser av hypertonikere under belastning i sykkelstol har vist at tidlig diastolisk tøyning har stor betydning for arbeidsevne målt som maksimalt oksygenopptak (26). Redusert tidlig diastolisk tøyning som begrenser økning av venstre ventrikkel-fylling og dermed slagvolum under muskelarbeid, er hos mange hypertonikere årsak til funksjonsdyspné og nedsatt fysisk kapasitet. Hypertonikere med slike symptomer bør henvises til vurdering hos hjertespesialist.
Nyere, mer avanserte ekkokardiografiske metoder med beregning av kontraktilitet for det midtre muskellag i den hypertrofiske ventrikkelveggen, har vist at denne er nedsatt hos opptil 20 % av hypertonikere med normal ejeksjonsfraksjon. Dette er vanligst nettopp hos hypertonikere med konsentrisk venstre ventrikkel-hypertrofi. Man kan derfor spørre seg om såkalt isolert diastolisk hjertesvikt virkelig eksisterer, eller om dette er betegnelser som oppstod i en tid da de ekkokardiografiske diagnostiske metoder var grovere enn de vi har til rådighet i dag.
Hypertensjon og koronarsykdom
Hypertensjon medfører både strukturelle og funksjonelle forandringer i aorta og koronarkar som likner akselererte aldersforandringer i forhold til pasientens kronologiske alder (27). Koronarsykdom som hjerteinfarkt og angina pectoris kan hos hypertonikere skyldes både makrovaskulær aterosklerose, mikrovaskulær dysfunksjon eller nedsatt fibrinolytisk kapasitet.
Hypertensiv arterieskade
Kronisk hypertensjon induserer mediadegenerasjon i arterieveggen med lengdevekst av arterien, kalsiumavleiring og økt kollagenproduksjon. Klassiske funn ved angiografi hos slike pasienter er slynget aorta og slyngede koronarkar. I aorta medfører strukturforandringene nedsatt kapasitansfunksjon og økt stivhet, noe som fører til økt hemodynamisk belastning på hjertet. Stivhet i aorta fører også til at de reflektoriske pulsbølger fra abdominalaorta når tilbake til proksimale aorta før aortaklaffen har lukket seg. Dette resulterer i økt pulstrykk. Klinisk er det sammenheng mellom pulstrykk, isolert systolisk hypertensjon og hypertensive karforandringer.
Høyere pulstrykk medfører økt syklisk stress i arterier og arterioler og kompensatorisk hypertrofi av veggens glatte muskelceller (27). Hypertensjon stimulerer også til vaskulær remodellering ved aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet og en rekke lokale vekstfaktorer. Resultatet blir endoteldysfunksjon og patologisk vasokonstriksjon, noe som disponerer for vaskulær trombose. Eksperimentelt er det vist at kapillærer og små arterioler ofte går til grunne som følge av hypertensjonsindusert vaskulære endringer. I koronartreet disponerer dette for relativ iskemi. Klinisk kan slike pasienter ha angina pectoris på mikrovaskulært grunnlag, til tross for angiografisk åpne epikardiale arterier. Særlig vanlig er dette hos pasienter med samtidig venstre ventrikkel-hypertrofi, som i seg selv skaper et misforhold mellom muskelmasse og blodforsyning.
Hypertensjon og aterosklerose
I Framingham-studien hadde 50 % av hypertonikerne minst to andre risikofaktorer for aterosklerose, spesielt røyking, dyslipidemi og diabetes mellitus (28). Kartlegging av andre kardiovaskulære risikofaktorer er nødvendig for riktig risikostratifisering av pasientene ved bruk av behandlingsalgoritmene for hypertensjon, slik de presenteres i de nylig publiserte europeiske retningslinjer for diagnostikk og behandling av hypertensjon (1). Hypertensjon alene forklarer 28 – 29 % av overhyppigheten av koronarsykdom hos hypertonikere (28). Bruk av ekkokardiografi kan avsløre subklinisk hjertesykdom og dermed gi en riktigere risikoklassifisering (29).
Hypertensjon og endoteldysfunksjon
Hypertensjon medfører endoteldysfunksjon, med redusert produksjon av nitrogenoksid og vevsplasminogenaktivator og økt produksjon av plasminogenaktivatorinhibitor. Resultatet er blant annet nedsatt fibrinolytisk kapasitet. Som følge av endoteldysfunksjon ses også ofte paradoks vasokonstriksjon som respons på vasodilatatoriske stimuli. Dette kan gi klinisk angina pectoris ved fysisk aktivitet på bakgrunn av karspasmer, uten at det foreligger aterosklerotisk obstruksjon i de epikardiale arterier.
Endoteldysfunksjon disponerer i seg selv for aterosklerose, men også for akutt trombose som følge av plateaktivering uavhengig av aterosklerose i koronarkarene. Endoteldysfunksjon er i prospektive studier identifisert som en selvstendig risikofaktor for hjerteinfarkt og hjertedød (30). Risikoen er stor hos hypertonikere som røyker eller har samtidig insulinresistens, er overvektige eller har diabetes mellitus (30).
