For selekterte pasienter med hjerneinfarkt er intravenøs trombolytisk behandling innen tre timer etter sykdomsstart godkjent i EU og av Statens legemiddelverk i Norge. Trombolyse er den eneste medikamentelle behandling som kan redusere skaden ved akutt hjerneinfarkt. Ved norske sykehus bør man derfor ta denne behandlingen i bruk, enten ved å gi dette til utvalgte pasienter innen tre timer etter sykdomsstart eller ved å inkludere pasienter med sykehistorie kortere enn seks timer, begge deler som ledd i SITS-MOST-studien og IST-3-studien, som nå pågår.
Trombolytisk behandling med intravenøs rekombinant human vevsplasminogenaktivator har vært studert i flere randomiserte kontrollerte undersøkelser, slik som NINDS-studien, ECASS I-studien, ECASS II-studien, ATLANTIS A-studien og ATLANTIS B-studien (1 – 6). På grunnlag av resultatene fra NINDS-studien ble behandling av akutt hjerneinfarkt innen tre timer godkjent i USA i 1996. Fra USA har man senere publisert resultatene fra flere åpne ikke-kontrollerte behandlingsserier (7 – 12).
Ulike studier
I Europa har behandlingen vært mer omdiskutert. Noen sentre har valgt å delta i en randomisert kontrollert studie av trombolytisk behandling gitt innen seks timer etter sykdomstart (IST-3-studien) (13), mens andre sentre har valgt å behandle akutte hjerneinfarktpasienter med vevsplasminogenaktivator etter NINDS-kriteriene (14 – 16) og å registrere data i en europeisk trombolysedatabase (SITS-MOST-studien). Resultatene fra de åpne behandlingsseriene i Europa og i USA har vært i god overensstemmelse med resultatene fra de randomiserte kontrollerte studiene.
Godkjent i Norge
I september 2002 godkjente legemiddelmyndighetene i EU (EMEA/CPMP) vevsplasminogenaktivator for behandling av akutt hjerneinfarkt de første tre timene etter sykdomsstart. Forutsetningen for godkjenningen er at effekt og sikkerhet ved behandling i vanlig klinisk praksis blir monitorert i en åpen overvåkingsstudie (SITS-MOST-studien). Legemiddelverket i Norge gav en betinget godkjenning av behandlingen i februar 2003.
Klare kriterier
Hovedtyngden av relevante data vedrørende trombolytisk behandling kommer fra NINDS-studien. Denne har vært kritisert for uregelmessigheter i gjennomføringen. National Institute of Health gjennomførte derfor en uavhengig gransking av studien og dens resultater. Konklusjonen er at til tross for uregelmessigheter og ubalanse mellom vevsplasminogenaktivatorgruppen og placebogruppen er resultatet entydig: Vevsplasminogenaktivator har en positiv effekt og reduserer avhengighet og død når behandlingen gis innen tre timer etter sykdomsstart i henhold til spesifiserte inklusjons- og eksklusjonskriterier (Asplund og medarbeidere, 12th Nordic Meeting on Cerebrovascular Diseases, Oslo 17. – 20. september 2003).
Basert på resultatene fra NINDS-studien og metaanalyser av andre randomiserte kontrollerte studier er konklusjonen at trombolytisk behandling med intravenøs vevsplasminogenaktivator de første tre timer etter sykdomsstart er kunnskapsbasert behandling. Det foreligger allikevel sterke anbefalinger om at videre forskning bør prioriteres høyt (17).
Vi trenger kunnskap om effekt og risiko ved trombolytisk behandling hos pasienter som etter dagens kriterier ikke kan få trombolyse. Dette gjelder for eksempel pasienter som kan behandles mellom tre og seks timer etter sykdomsstart, pasienter over 80 år, pasienter med store nevrologiske utfall, pasienter med utbredte infarktforandringer på CT og pasienter med tidligere slag og diabetes. IST-3-studien er en internasjonal randomisert kontrollert studie som er startet for å gi svar på slike spørsmål.
Norske sykehusavdelinger som tar imot slagpasienter, bør nå vurdere å delta i SITS-MOST-studien, IST-3-studien eller begge. Vi anbefaler at man deltar i begge.
Avgjørende timer
Pasienter som faller innenfor NINDS-kriteriene, vurderes med henblikk på trombolytisk behandling innenfor SITS-MOST-studien. Dette er pasienter under 80 år med målbare nevrologiske utfall som ikke er i rask bedring og hvor behandlingen kan starte innen tre timer. Inklusjons- og eksklusjonskriteriene skal følges nøye (ramme 1).
Ramme 1
Inklusjonskriterier og eksklusjonskriterier for SITS-MOST-studien (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – Monitoring Study). For fullstendige kriterier se www.acutestroke.org
Inklusjonskriterier
Akutt hjerneinfarkt
Alder 18 – 80 år
Tydelige nevrologiske utfall
Behandling < 3 timer etter ictus
Symptomer som ikke er i rask bedring
Viktige eksklusjonskriterier
Betydelige nevrologiske utfall
Utbredte iskemiforandringer på CT
Blodtrykk > 185/110 mm Hg
Tidligere hjerneslag og diabetes
Hjerneslag siste tre måneder
Sentre som vil starte med trombolytisk behandling må registrere seg i SITS-MOST-studien (www.acutestroke.org). Studien koordineres i Norge fra Nevrologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus (lars.thomassen@haukeland.no).
Pasienter med sykehistorie kortere enn seks timer vurderes med henblikk på inklusjon i IST-3 (ramme 2). Sentre som vil starte behandling innenfor IST-3-studien, kontakter Medisinsk divisjon, Ullevål universitetssykehus (eivind.berge@ioks.uio.no). Informasjonen om IST-3-studien er tilgjengelig på Internett (www.dcn.ed.ac.uk/ist3).
Ramme 2
Inklusjonskriterier og eksklusjonskriterier i IST-3-studien (Third International Stroke Trial). For fullstendige kriterier se http://www.dcn.ed.ac.uk/ist3
Inklusjonskriterier
Akutt hjerneinfarkt
Cerebral CT utelukker blødning
Behandling < 6 timer etter ictus
Pasient >18 år
Tydelige nevrologiske utfall og symptomer som ikke er i rask bedring
Viktige eksklusjonskriterier
