Kawasakis sykdom er en selvbegrensende vaskulitt som i 85 % av tilfellene rammer barn under fem år (1). Den er årsak til de fleste tilfeller av ervervet hjertesykdom hos barn i industrialiserte land (2). Måten sykdommen presenterer seg på gjør at man mistenker et infeksiøst agens, men til tross for 30 års forskning er etiologien fortsatt ukjent. Mye tyder på at det foreligger genetisk predisposisjon på grunn av overhyppighet i enkelte befolkninger, særlig hos japanere (1). Kriteriene for diagnosen bygger på barnelegen Tomisaku Kawasakis deskriptive arbeid fra 1967 (3). Senere er det fremsatt diagnostiske kriterier for såkalt inkomplett Kawasakis sykdom, hvor færre av kriteriene trenger å være til stede hvis det foreligger koronar affeksjon. Dette ble innført fordi sykdommen enkelte ganger er blitt oversett med fatale følger (4). Behandling med immunglobulin har ført til lavere dødelighet (0,3 %) (5). Det foreligger ikke eksakte tall for senkomplikasjoner, men plutselig koronare dødsfall hos unge voksne er satt i sammenheng med tidligere gjennomgått sykdom (2). Hensikten med prosjektet var nærmere kartlegging av Kawasakis sykdom i Akershus, spesielt med tanke på epidemiologiske data.
Materiale og metode
Omkring 70 000 barn under 16 år, bosatt i Akershus unntatt Asker og Bærum, har Akershus universitetsykehus som sitt primærsykehus. Pasienter diagnostisert med Kawasakis sykdom i ICD-10-systemet i perioden 2001 – 02 ble identifisert ved hjelp av sykehusets database. Inklusjon i materialet var basert på diagnostiske kriterier publisert av Kawasaki (3) (tab 1). Journalene ble gjennomgått med tanke på hvorvidt de diagnostiske kriterier var oppfylt. Vi registrerte epidemiologiske data, laboratorieprøver, mikrobiologiske funn, ultralydfunn, elektrokardiografi (EKG)-forandringer og behandlingsrespons. Ultralydundersøkelse av hjerte og koronarkar ble utført av pediatrisk kardiolog med Acuson 128 XP og transdusere 3,5 MHz, 5 MHz og 7,5 MHz. Funnene ble definert og beskrevet etter retningslinjer fra American Heart Association (6). Patologiske forandringer ble kontrollert etter gjeldende retningslinjer til tilstanden var normalisert.
|
Tabell 1 Diagnostiske funn hos pasienter innlagt med Kawasakis sykdom
|
|
Diagnostiske funn
|
Antall pasienter (n = 10)
|
|
Feber > 5 dager
|
10/10
|
|
Bilateralt ikke-purulent konjunk tivitt
|
10/10
|
|
Røde, sprukne lepper/hals betennelse
|
8/10
|
|
Erytematøs hevelse i hender og føtter
|
7/10
|
|
Polymorft utslett
|
10/10
|
|
Cervikale lymfeknuter
|
9/10
|
|
Feber med 5 andre kriterier
|
5/10
|
|
Feber med 4 andre kriterier
|
4/10
|
|
Feber med 3 andre kriterier
|
1/10
|
Resultater
Symptomer og funn. I alt ble det funnet ti pasienter med diagnosen Kawasakis sykdom. Alle ti hadde høy feber i minst fem dager (primærkriterium). I tillegg hadde ni av de ti minst fire av tilleggskriteriene, mens det ble funnet én med inkomplett variant (tab 1).
Kardiale manifestasjoner. I vårt materiale var EKG-forandringer sjeldent. Bare to hadde ST-T-forandringer, og en fikk påvist arytmi med høyre grenblokk. Koronare patologiske forhold påvist ved ultralyd ble dokumentert hos seks pasienter. To hadde aneurismer (4 – 9 mm) og fire hadde hyperekkogene, markerte koronarkar (vaskulittforandringer).
Uvanlig sykdomspresentasjon. Fire barn (aldersspredning 1 – 11 år) hadde galleblærehydrops, to med hepatitt/hepatomegali og en med kolangitt.
Laboratoriefunn. Pasientene hadde en aktiv betennelsesprosess som ble bekreftet ved forhøyet CRP-nivå og senkningshastighet, nøytrofil leukocytose, moderat anemi samt økt antall trombocytter (tab 2). Mikrobiologiske kulturer fra blod og urin viste ikke oppvekst av bakterier.
|
Tabell 2 Epidemiologiske data, laboratorieprøver og ultralydfunn hos barn innlagt med Kawasakis sykdom
|
|
Epidemiologiske data
|
Gjennomsnitt (spredning)
|
|
Alder (år)
|
6,0 (1 – 11)
|
|
Kjønn
|
Gutter 5/jenter 5
|
|
Dager fra symptomdebut til kontakt med sykehuset
|
5,3 (2 – 10)
|
|
Dager fra symptomdebut til behandling med immun globulin
|
7,3 (4 – 13)
|
|
Antall dager innlagt i sykehus
|
11,1 (4 – 40)
|
|
|
|
Laboratorieprøver
|
Gjennomsnitt (spredning)
|
|
C-reaktivt protein
|
248 mg/l (83 – 480)
|
|
Leukocytter/nøytrofile granulocytter
|
16,4 · 10⁹/l (6,6 – 25,7)/13,2 (5,0 – 22,2)
|
|
Hemoglobin
|
10,3 g/100 ml (8,3 – 12,4)
|
|
Trombocytter
|
522 · 10⁹/l (228 – 843)
|
|
Senkningshastighet
|
73 mm (20 – 114)
|
|
ASAT
|
126 U/l (17 – 588)
|
|
ALAT
|
105 U/l (8 – 320)
|
|
GT
|
197 U/l (15 – 386)
|
|
Bilirubin
|
38 µmol/l (13 – 60)
|
|
Albumin
|
30 g/l (22 – 38)
|
|
|
|
Ultralydfunn
|
Antall pasienter
|
|
Koronare aneurismer
|
2/10
|
|
Hyperekkogene, markerte koronarkar
|
4/10
|
|
Lever-/galleveisforandringer
|
4/6
|
Epidemiologi. Åtte barn (80 %) hadde påbegynt antibiotikabehandling hos primærlege for antatt bakteriell halsinfeksjon. Hos fire av barna ble det generelle utslettet i første omgang oppfattet som antibiotikautløst. Det ble funnet sesongvariasjon med opphopning av tilfeller vår og særlig vinterstid. To av barna var fra samme kommune, men ble ikke syke det samme året. Gjennomsnittsalderen for hele gruppen var seks år, med aldersspredning 1 – 11 år. Seks av ti var eldre enn fem år, kjønnsratio 1 : 1. I 2001 – 02 fikk i alt ti pasienter diagnosen Kawasakis sykdom. Til sammenlikning fikk seks barn denne diagnosen ved vår avdeling i perioden 1980 – 99 (7).
Diskusjon
Vi fant kun en pasient med atypisk Kawasakis sykdom. De vanligste symptomene hos disse er vedvarende høy og uforklarlig feber, irritabilitet og konjunktivitt/fremre uveitt (4). Hos barn med slikt sykdomsbilde bør man gjøre ultralydundersøkelse av hjertet for å se etter patologiske forandringer av koronare kar. Det er særlig barn under seks måneder som kan ha inkomplett sykdomsbilde (4)
Kardiale manifestasjoner
Ultralydundersøkelse av koronare kar har nesten 100 % sensitivitet og spesifisitet for påvisning av koronare aneurismer (1). Koronare aneurismer kan en sjelden gang oppstå primært (prenatalt, ved disseminerende soppsykdom, etter traumatiske hendelser) eller sekundært til bindevevssykdommer. I vårt materiale hadde en av fem koronare aneurismer i den akutte fasen, mens i et dansk materiale fant man 14 % med samme komplikasjon (8). Utvikling av koronare aneurismer er rapportert i opptil 80 % av tilfellene og særlig hos gutter (1). Hos alle våre pasienter hadde sykdommen benignt forløp, men det er rapportert dødsfall på grunn av trombosering og ruptur av aneurismer (2). Assosiasjon mellom koronare aneurismer og Kawasakis sykdom forekommer oftere hos barn med genotype II for angiotensinkonverterende enzym (9).
Uvanlig sykdomspresentasjon
En overdrevet immunrespons forårsaket av plasmacelleinfiltrasjon i myokard, nyrer, lunger, pancreas, lever og prostatakjertel er foreslått som en mulig forklaring på sykdomsmanifestasjon i disse organene (10). Det kan forklare hydrops av galleblæren/kolangitt hos fire av barna i dette materialet. Tre av våre pasienter ble spinalpunktert. Hos to fant vi lett forøkt antall mononukleære celler (ikke-bakteriell meningitt), et velkjent assosiert funn (3).
Epidemiologi
Årstidsvariasjonen i Kawasakis sykdom er satt i sammenheng med økt luftfuktighet og nedbørsmengde (11). Man har som følge av dette mistenkt vannbårent agens som trives under slike forhold. Også i vårt materiale kan vi bekrefte sesongvariasjon. Den beskrevne assosiasjon mellom økt nedbørsmengde/lav temperatur og økt forekomst har vi ikke kunnet bekrefte, muligens pga. lite materiale. Bare fire av ti barn i vårt materiale var under fem år. Det er bemerkelsesverdig når det ellers er angitt at sykdommen i over 85 % av tilfellene rammer barn under fem år (1). Årsaken kan selvsagt være vårt sparsomme materiale, men også at vi overser de minste, hvor diagnosen ofte er vanskelig å stille.
Gjennomsnittslengden på sykehusoppholdet tilsvarer den som ble funnet i svensk materiale, men sammenliknet med USA er den påfallende lang (12, 13). Det kan ha sammenheng med lett tilgang til sykehustjenester for barn generelt og spesielt barn med høy feber uten kjent fokus.
De seneste større epidemiologiske studier fra Japan, USA og England tyder på en økende forekomst av Kawasakis sykdom (14). Økningen er størst i Japan, der man har funnet hele 100 % økning i antall tilfeller de seneste tiår. Samme tendens er funnet i materialer fra USA og England. I Sverige fant man i begynnelsen av 1990-årene en insidens på 6,2/100 000 < 5 år og 2,9/100 000 < 16 år og i Finland mellom 3,1 og 7,2/100 000 < 5 år (12, 15). Etter dette foreligger det ingen større epidemiologiske studier fra Norden.
Økning av antall tilfeller i vår region kan skyldes bedret diagnostisering, men økende insidens kan også være forklaring. Det planlegges nå et nasjonalt prosjekt om forekomsten av Kawasakis sykdom. Vi mener sykdommen krever økt oppmerksomhet, særlig når adekvat behandling med immunglobulin intravenøst og acetylsalisylsyre har vist seg å ha svært god effekt og i enkelte tilfeller kan være livreddende.
