Smertetilstander i støtte- og bevegelsesapparatet er vanlig, og personer med slike lidelser utgjør en økende andel av gruppen langtidssykmeldte og uføre i Norge. I tillegg til redusert livskvalitet og dårligere funksjon er det kostnader knyttet til tapt produktivitet, utredning og behandling. Selv om ikke-farmakologiske tilnærminger vektlegges i terapianbefalingene (1 ), vil allmennlegen ofte møte forventninger om medikamentell behandling fra denne pasientgruppen.
Det er begrenset kunnskap om forbruksmønsteret når det gjelder medikamenter ved muskel- og skjelettplager (2 ). I en norsk studie av pasienter med akutte og subakutte ryggplager fikk 79 % forskrevet medikamentell behandling, hvorav 22 % fikk lette analgetika, 27 % moderat sterke analgetika og 52 % ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID-preparater) (3 ). I en tverrsnittsundersøkelse fra Oslo rapporterte ca. 16 % å ha brukt analgetika siste måned, men de aktuelle preparater ble ikke registrert (4 ). I en svensk allmennpraksis varierte forskrivningsfrekvensen av analgetika til smertepasienter mellom 10 % og 68 %, avhengig av diagnose (5 ). I en europeisk tverrsnittsundersøkelse (6 ) oppgav rundt halvparten av pasientene med kroniske smerter at de brukte reseptbelagte analgetika på intervjutidspunktet. Forbruket av de enkelte preparater varierte betydelig landene imellom, for ikke-steroide antiinflammatoriske midler mellom 26 % og 72 % (Norge 35 %), for svake opioider mellom 8 % og 50 % (Norge 50 %) og for paracetamol mellom 0 og 45 % (Norge 45 %).
I Norge refunderer folketrygden deler av utgiftene til legemidler for pasienter med kronisk sykdom. Målsettingen med refusjonsordningen (blåreseptordningen) er å sikre lik tilgang til effektive og sikre legemidler, uavhengig av inntekt og bosted. Det gis rett til refusjon ved bl.a. alvorlig symptomgivende gon- og koksartrose (forskriften § 9 punkt 35). Rikstrygdeverkets utgifter til legemidler på blåresept utgjorde ca. 7,1 mrd. kroner i 2001, en økning på 117 % fra 1991 (i faste kroner). Til nå foreligger det ikke data over hvilken andel av ikke-steroide antiinflammatoriske midler som forskrives på blåresept.
Den aktuelle undersøkelsen hadde som siktemål å kartlegge medikamentbruken hos en gruppe pasienter med kroniske muskel- og skjelettsmerter. Jeg ønsket også å undersøke andelen av ikke-steroide antiinflammatoriske midler som var blitt forskrevet på blåresept, og hvor mange av disse forskrivningene som var i samsvar med forskriftene.
Materiale og metode
Undersøkelsen fant sted i en spesialistpraksis i Oslo. De fleste pasientene var innkalt til undersøkelse av det lokale trygdekontor, mens ca. 10 % var henvist av lege eller forsikringsselskap. Kartleggingen ble gjort i perioden januar–juli 2003. 500 pasienter, fortløpende undersøkt, ble under anamneseopptaket spurt om hvilke medikamenter de hadde brukt på grunn av smerter i løpet av foregående uke. De som ikke husket navnet på aktuelle preparat, ble vist en medikamentliste. De som oppgav å ha brukt et ikke-steroid antiinflammatorisk middel, ble spurt om det var anskaffet på hvit resept, blåresept eller uten resept. Dersom preparatet ikke ble gjenkjent, men pasienten oppgav å ha fått det på blåresept, ble det registrert som antatt ikke-steroid antiinflammatorisk middel. Migrenemidler og opioider, unntatt kodein, ble registrert som «andre». Preparater kjøpt i utlandet eller «lånt» av andre ble ikke registrert, heller ikke psykoleptika/analeptika (ATC-nr. N05/06). Pasienter uten smerter ble ikke inkludert i studien. Ingen av pasientene hadde hatt smerter i mindre enn tre måneder, og de fleste hadde hatt smerter i flere år.
Pasientene ble av forfatteren gruppert i en av fire diagnosegrupper på basis av anamnese og undersøkelsesfunn (tab 1). Relevant medisinsk dokumentasjon, også fra primærlegen, ble gjennomgått, men legens diagnose ble ikke registrert. Det ble utarbeidet minimumskriterier for å definere «alvorlig symptomgivende gon- og koksartrose» (jf. pkt. 35), basert på kombinasjonen av symptomer og kliniske og radiologiske funn (fig 1).
Kriterier som ble brukt til å definere når alvorlig symptomgivende artrose forelå (jf. punkt 35 i refusjonsforskriftene)
Tabell 1 Alder, kjønn og forfatterens diagnosegrupper. N = 500
Alder (år), median (spredning)
44 (20 – 78)
Kvinner, antall (%)
276 (55)
Diagnosegruppe, antall (%)
Gon- eller koksartrose
17 (3)
Annen artrose
7 (1,4)
Nevrologisk lidelse
3 (0,6)
Øvrige smertetilstander
473 (95)
Resultater
Median alder var 44 år (tab 1). Det var lett overvekt av kvinner. Fremmedspråklige pasienter utgjorde ca. 40 %. Gruppen med gon- eller koksartrose innbefattet alle med en eller annen grad av klinisk artrose, til sammen 17 pasienter. Hos sju pasienter ble det funnet klinisk artrose i øvrige ledd. 473 pasienter ble registrert i gruppen «øvrige smertetilstander». Flertallet av disse ble vurdert til å ha regionale eller utbredte myofascielle smerter. 28 pasienter i denne gruppen hadde plager etter brudd- og leddbåndsskader (uten artrose), åtte hadde tegn til mer lokalisert bløtdelslidelse (for eksempel tendinose) og det var to personer med mulig Sjögrens syndrom uten artritt. Pasienter med røntgenologiske artroseforandringer, men uten kliniske tegn på slik tilstand (for eksempel fasettleddsartrose), ble registrert i gruppen «øvrige smertetilstander».
205 pasienter hadde ikke brukt smertestillende medikamenter siste uke (tab 2). 203 av disse var i gruppen «øvrige smertetilstander». Omtrent hver tredje pasient hadde brukt et ikke-steroid antiinflammatorisk middel, hver femte et kodeinholdig preparat og hver sjuende paracetamol. 26 % av medikamentbrukerne hadde kombinert to eller flere preparater. De hyppigste kombinasjoner var kodein pluss ikke-steroide antiinflammatoriske midler (21 pasienter), paracetamol pluss ikke-steroide antiinflammatoriske midler (14 pasienter) og kodein pluss paracetamol (paracetamol utover innholdet i kombinasjonspreparatet) (11 pasienter).
Tabell 2 Bruk av analgetika siste uke. N = 500
Antall
(%)
NSAID-preparat, sikkert
149
(30)
NSAID-preparat, antatt¹
9
(2)
NSAID-preparat, totalt
158
(32)
Kodeinholdige preparater
101
(20)
Paracetamol
73
(15)
Muskelrelakserende
41
(8)
Andre
26
(5)
Ingen
205
(41)
Husker ikke
21
(4)
Bruk av to eller flere forskjellige preparater (antall pasienter)
To
64
Tre eller flere
14
[i]
Cox-2-hemmere stod for vel hver tredje forskrivning av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (tab 3). Av de 140 som hadde fått resept på et ikke-steroid antiinflammatorisk middel (inkludert ni der det ble antatt at de hadde fått slik resept), angav 89 (63 %) å ha fått det på blåresept. Av disse var det 15 pasienter som av forfatteren ble vurdert til å ha en eller annen grad av koks- eller gonartrose, mens maksimalt åtte ble bedømt til å ha alvorlig symptomgivende koks- eller gonartrose (fig 1). Andelen på blåresept var betydelig høyere for COX-2- enn for COX-1-hemmere.
Tabell 3 Resepttype ved bruk av NSAID-preparat fordelt på NSAID-gruppe og diagnosegruppe. N = 158
Blåresept
Antatt blåresept
Hvit
Uten resept
Usikkert/yrkesskade
Sum
NSAID-gruppe
Cox-1-hemmere
41
?
44
16
0
101
Cox-2-hemmere
39
?
7
0
2
48
Diagnosegruppe
Koks-/gonartrose
15
1
16
Annen artrose
6
6
Øvrige smertetilstander
59
9
50
16
2
136
Sum
80
9
51
16
2
158
Andel (%)
(51)
(6)
(32)
(10)
(1)
(100)
Diskusjon
I denne gruppen av pasienter med kroniske muskel- og skjelettsmerter var ikke-steroide antiinflammatoriske midler og kodeinholdige preparater de hyppigst brukte analgetika, mens paracetamol alene ble brukt i relativt liten utstrekning. Ca. to av fem pasienter hadde ikke brukt analgetika foregående uke.
Medikamentell behandling av kroniske muskel- og skjelettsmerter har tradisjonelt vært mer pragmatisk enn kunnskapsbasert. Metodologiske svakheter ved mange av de aktuelle kliniske studier har vanskeliggjort sammenlikning av preparater. Personlige preferanser, kostnader og bivirkninger vil også påvirke preparatvalget. Terapianbefalingene fremhever paracetamol som førstevalg ved smerter uten inflammasjon (1 ). Ved artrosesmerter er det så langt ikke fastslått at ikke-steroide antiinflammatoriske midler har noe fortrinn fremfor paracetamol i adekvate doser, selv om det hevdes å være noe bedre klinisk effekt der det foreligger en inflammatorisk komponent (7 ).
Bruken av opioider, inkludert kodein, ved kroniske benigne smerter, er kontroversiell. Selv om terapianbefalingene advarer mot kontinuerlig bruk, tyder salgstallene på en betydelig forskrivning også ved kroniske tilstander. Det kan være vanskelig å skille mellom de nociceptive og de affektive effekter av daglig kodeinbruk, og det er blitt hevdet at mange bruker preparatet til tross for manglende analgetisk effekt (8 ). Effekten av øvrige preparater ved muskel- og skjelettsmerter er dårlig dokumentert, med mulig unntak for trisykliske antidepressiver ved fibromyalgi (9 ).
Selv om relativt mange personer i denne gruppen med kroniske smerter angav at de ikke hadde brukt analgetika siste uke, hadde en betydelig andel brukt midler med potensial for fysisk og psykisk avhengighet (kodein, karisoprodol) eller alvorlige bivirkninger (ikke-steroide antiinflammatoriske midler). Sammenholdt med gjeldende anbefalinger kan det hevdes at det forelå et underforbruk av paracetamol og et overforbruk av ikke-steroide antiinflammatoriske, kodeinholdige og muskelrelakserende preparater.
Omtrent to tredeler av dem som hadde fått resept på ikke-steroide antiinflammatoriske midler i dette materialet, oppgav å ha fått blåresept. Kun et mindretall av disse forskrivningene ble funnet å være i samsvar med regelverket. Punkt 35 i refusjonsforskriftene er relativt entydig: Alvorlig symptomgivende gon- og koksartrose gir rett til refusjon, øvrige artroser ikke. Det kan innvendes at forfatterens artrosekriterier var for restriktive. Selv om man velger å godta alle tilfellene av koks- og gonartrose som alvorlig symptomgivende, gjenstår det imidlertid å forklare at seks blåreseptforskrivninger var for annen type artrose og minst 59 for tilstander uten påvisbar artrose. Selv om forfatterens diagnostiske vurderinger ikke nødvendigvis representerer noen «gullstandard», tyder studien på at det foreligger et betydelig potensial for å bringe forskrivninger av ikke-steroide antiinflammatoriske midler på blåresept mer i samsvar med regelverket.
Begrensinger ved studien
Alle studier basert på muntlige spørsmål og svar innebærer muligheter for feilrapportering. Til tross for tiltak for å redusere disse (fremvisning av liste over aktuelle preparater og av blåresept), kan man ikke se helt bort fra slike feilkilder. Påliteligheten vil også kunne være lavere hos fremmedspråklige (det ble brukt tolk ved ca. halvparten av disse konsultasjonene).
Flertallet av pasientene var henvist på bakgrunn av trygdemedisinske problemstillinger. De er derved neppe representative for pasienter i allmennpraksis. Gruppen kan antas å skåre relativt høyt på subjektive plager og funksjonssvikt, i tillegg til øvrige forhold som boligvansker og lav inntekt og utdanning, faktorer som er antatt å innvirke på analgetikabruk (4 ). Fylkesvise forskjeller i medikamentbruk gjør at denne studien ikke nødvendigvis er representativ for analgetikabruken på landsbasis, og i samme retning trekker også den relativt høye andelen fremmedspråklige. Pensjonister var underrepresentert, hvilket kan være forklaringen på den lave andelen med artrose.
