Klinisk farmasi innebærer arbeid med individuell legemiddelterapi, herunder identifisering av legemiddelrelaterte problemstillinger (1 ). En rekke studier fra USA, Australia og England har vist god effekt av farmasøyt som deltaker i det terapeutiske teamet rundt den enkelte pasient innlagt i sykehus. Kliniske farmasøyter (dvs. cand.pharm. med spesialkunnskap om evaluering i bruk av legemidler til den enkelte pasient) i sykehusavdelinger kan bidra til å bedre kvaliteten i legemiddelbruken, både i et klinisk og i et økonomisk perspektiv (2 ) og dermed utgjøre et ledd i optimalisering og kvalitetssikring av legemiddelbehandlingen av den enkelte pasient.
Det er dokumentert at feil bruk av legemidler gir økt sykelighet, økt innleggelse i sykehus og økt dødelighet (3 ). Internasjonale og norske studier viser at legemiddelbivirkninger var en medvirkende årsak til inntil 20 % av sykehusinnleggelsene (4 – 6 ).
I Skandinavia er det publisert svært lite om nytten av kliniske farmasøyter i sykehusavdelinger. En svensk studie viser at kliniske farmasøyter i en akuttenhet bestående av akuttmedisin, kirurgi og ortopedi gav bedre kvalitet på legemiddelbehandlingen for den enkelte pasient, reduserte kostnader og frigjorde tid for legene (7 ).
Hensikten med denne studien var å undersøke hvordan en klinisk farmasøyt kan bidra til kvalitetssikring i bruken av legemidler hos pasienter innlagt i en lungemedisinsk avdeling, herunder å kvantifisere antall og kategorier av legemiddelrelaterte problemstillinger som ble identifisert av farmasøyten og som medførte endringer i eller fikk betydning for medikamentforskrivningen.
Materiale og metode
I periodene juni – november 1999 (1. periode) og januar – april 2000 (2. periode) deltok en klinisk farmasøyt inntil to ganger i uken sammen med lege og sykepleier på den daglige previsitten til 332 pasienter i lungemedisinsk avdeling ved Aker universitetssykehus. Pasientene ble inkludert prospektivt etter hvert som de ble innlagt, dvs. innlagte pasienter i 14 (gruppe 3 + 4) av avdelingens totalt 26 senger (gruppe 1 – 4). Legestaben (n = 6) og den kliniske farmasøyt var den samme gjennom begge periodene.
På previsitten ble ulike legemiddelrelaterte problemstillinger identifisert og diskutert. Forut for previsitten hadde farmasøyten gjort seg kjent med medisinske opplysninger om pasientene ved hjelp av kurve og journal. Legemidler ble vurdert med henblikk på indikasjon, dosering, frekvens, interaksjoner, bivirkninger og optimale legemiddelformer. Dessuten ble nyre- og levertoksiske legemidler overvåket, og legemidler med smal terapeutisk indeks (f.eks. teofyllin, digitoksin, gentamicin og warfarin) ble monitorert.
I etterkant av previsitten førte farmasøyten egne loggnotater som dokumentasjon. Effekten av klinisk farmasøyt i teamet ble vurdert ved hjelp av kategorisering og opptelling av legemiddelrelaterte problemstillinger. Slike problemstillinger ble i vår studie definert som «et forhold eller en hendelse i legemiddelbehandlingen som faktisk eller potensielt påvirket ønsket helsemål» og ble gruppert i sju kategorier (1 , 8 ). Disse inkluderte manglende/unødvendig/feil legemiddel, under-/overdosering, bivirkninger samt manglende etterlevelse. I tillegg supplerte vi med en åttende kategori, som inkluderte andre legemiddelrelaterte problemstillinger. I tabell 1 presenteres de ulike typene legemiddelrelaterte problemstillinger i de to periodene, og i tabell 2 gis eksempler på slike.
Tabell 1 Typer av legemiddelrelaterte problemstillinger som klinisk farmasøyt identifiserte og som medførte en endring i eller som fikk betydning for medikamentforskrivningen
1. periode: juni – nov 1999 (5 md.)
2. periode: jan–april 2000 (4 md.)
Hele perioden
Antall pasienter totalt
201
131
332
Forslag
Tatt til følge
Forslag
Tatt til følge
Forslag
Tatt til følge
Antall
(%)¹
Antall
(%)¹
Antall
(%)¹
Antall
(%)¹
Antall
(%)¹
Antall
(%)¹
Manglende legemiddel
24
(14)
23
(14)
4
(1)
2
(3)
28
(11)
25
(10)
Unødvendig legemiddel
18
(10)
17
(10)
4
(1)
1
(1)
22
(8)
18
(8)
Feil legemiddel
2
(1)
1
(0)
0
(0)
0
(0)
2
(1)
1
(0)
Underdosering
15
(9)
14
(9)
4
(1)
2
(3)
19
(7)
16
(7)
Bivirkninger
19
(11)
16
(10)
17
(19)
13
(17)
36
(14)
29
(12)
Overdosering
23
(13)
20
(12)
12
(13)
10
(13)
35
(13)
30
(13)
Manglende etterlevelse
6
(3)
6
(4)
4
(1)
4
(5)
10
(4)
10
(4)
Diverse
68
(39)
67
(41)
45
(50)
43
(57)
113
(43)
110
(46)
Totalt
175
164
90
75
265
239
Forslag per pasient
0,87
0,81
0,68
0,57
0,79
0,71
[i]
Tabell 2 Typer av legemiddelrelaterte problemstillinger med tilhørende eksempler
Ulike legemiddelrelaterte problemstillinger
Eksempler
Manglende legemiddel
Kaliumtilskudd ved alvorlig hypokalemi
Unødvendig legemiddel
Bruk av Losec mye lenger enn indisert
Feil legemiddel
Skrivefeil fører til feil medikament (Betnovat istedet for Betulac)
Underdosering
For lite analgetika ved smertefull lungekreft
Bivirkninger
Sinemet, som medfører hematemese, etter påvist ulcus
Overdosering
Digitalisintoksikasjon
Manglende etterlevelse
Manglende bruk av forskrevne inhalasjonsmedikamenter
Diverse
Endring av administrasjonsvei
Fra intravenøs til peroral antibiotika
Monitorering
Serum-digitoksin
Upresis kurveføring
Monoket OD istedet for Monoket
Legemiddelinformasjon
Ulike interaksjoner ved uheldige legemiddelkombinasjoner
Statistikk
De statistiske beregninger er utført ved hjelp av følgende metoder: Forskjellen mellom andeler ble analysert med khikvadrattest. Forskjell i gjennomsnittlig antall endringer og forslag i de to periodene ble analysert med t-test.
Resultater
Farmasøyten deltok på i alt 43 previsitter, 31 i første periode og 12 i andre (tab 1). I alt ble kurver fra 332 pasienter evaluert, hvorav 232 (70 %) ble diskutert ut fra legemiddelrelaterte problemstillinger, dvs. 146 fra 1. periode og 86 fra 2. periode. I tabell 1 kan man se at blant det totale antall pasienter som ble evaluert, ble det gjennomført gjennomsnittlig 0,71 endringer i medikamentforskrivningen per pasient. Disse inkluderte til sammen 239 ulike legemiddelrelaterte problemstillinger i følgende kategorier: manglende (10 %) eller unødvendig (8 %) bruk av legemidler, under- (7 %) eller overdoseringer (13 %), bivirkninger (12 %), etterlevelse (4 %) eller diverse (46 %). «Diverse»-kategorien inkluderte endring av medikamentets administrasjonssvei (n = 17), forslag om laboratorieprøver (n = 33), upresis kurveføring (n = 25) og generell informasjon om legemidlene (n = 35).
Praktiske og økonomiske årsaker medførte at den kliniske farmasøyten kun deltok på to av ukens daglige previsitter. I og med at gjennomsnittlig liggetid var henholdsvis ni dager i 1999 og åtte dager i år 2000, kom farmasøyten likevel i kontakt med hele 72 % av alle pasienter som var innlagt i de aktuelle sengene i prosjektperioden.
Figur 1 viser at det gjennomsnittlige antall forslag til endringer fra farmasøyten sank fra 0,87/pasient i første periode til 0,68/pasient i andre periode (p < 0,001). Samtidig sank det gjennomsnittlige antall endringer i forskrivning av legemidler som følge av farmasøytens forslag fra 0,81/pasient i første periode til 0,57/pasient i andre periode (p < 0,001). Khikvadrattest viser i tillegg en signifikant forskjell (p = 0,009) i andel av farmasøytens forslag som ble tatt til følge i første periode (94 %) sammenliknet med andre periode (83 %).
Antall forslag og endringer per pasient
Diskusjon
Denne studien, utført i en lungeavdeling, har vist at en klinisk farmasøyt identifiserte et stort antall tilfeller av legemiddelrelaterte problemstillinger som medførte en endring av eller fikk betydning for legemiddelforskrivningen til den enkelte pasient. Antall forslag som ble tatt til følge ble redusert fra åtte hendelser per ti innlagte pasienter i den første perioden til seks hendelser per ti innlagte pasienter i den siste perioden. Vi tror at dette skyldes bedre forståelse for bruk av legemidler i lungeavdelingen som følge av bidraget fra den kliniske farmasøyt. Muligens oppdaget farmasøyten en rekke problemstillinger som legene ikke hadde identifisert, siden legene kanskje la størst vekt på diagnostisering og videre undersøkelser av pasienten. Resultatene i tabell 1 kom ofte også frem etter at man i fellesskap hadde diskutert problemstillingen.
Resultatene bør likevel tolkes med forsiktighet. Prosjektet varte kun i ni måneder, dvs. fem måneder i første og fire måneder i andre periode. Ideelt sett burde periodene vært lengre og like lange.
I og med at farmasøyten kun deltok på to av ukens daglige previsitter, er det sannsynligvis en større andel langliggere enn kortliggere som ble inkludert i studien. Dette medførte sannsynligvis at en større andel kompliserte enn ukompliserte tilfeller ble evaluert. Således er det en fare for at vi har overestimert nytten av å ha en klinisk farmasøyt til stede.
Nedgangen i antall forslag fra første til andre periode (henholdsvis 73 % og 66 %) kan skyldes at legene hadde endret sine rutiner og holdninger til medikamentbruken. En annen forklaring kan være at pasientbelegget var forskjellig i de to periodene.
Det kan også tenkes at lege/sykepleier kunne ha oppdaget flere av de legemiddelrelaterte problemstillinger på et senere tidspunkt dersom farmasøyten ikke hadde vært tilgjengelig.
I vår studie inkluderte vi alle typer problemstilling omkring legemidlene pasientene brukte mens de var innlagt i sykehuset. Ved sammenlikning av utvalgte legemiddelrelaterte problemstillinger med andre studier bør det imidlertid tas høyde for forskjellige definisjoner i de forskjellige studier og at tallene derfor ikke er fullstendig sammenliknbare. I forhold til andre studier som er gjort finner vi at det hos våre pasienter var en betydelig høyere andel legemiddelrelaterte problemstillinger enn hos sammenliknbare pasientgrupper. Hos åtte av ti pasienter fant vi minst én legemiddelrelatert problemstilling, dette tallet inkluderer legemidler brukt under hele innleggelsen. I Sverige fant man at 28 % faktisk hadde minst én legemiddelrelatert problemstilling ved innleggelse (7 ).
Vår studie viste at innlagte lungemedisinske pasienter er en gruppe som ofte bruker et stort antall medikamenter. De er ofte eldre og har flere grunnsykdommer (for eksempel kronisk obstruktiv lungesykdom, kreft og hjertesykdommer) og representerer således en gruppe pasienter med stor risiko for legemiddelrelaterte problemstillinger. Noen ganger kan pasienter ha stått på medikamenter over lang tid uten at disse er revurdert eller endret under oppholdet. Pasienter kan ha bivirkninger eller få kombinasjoner av medikamenter, med risiko for interaksjoner. Andre ganger er det polyfarmasi, og nye medikamenter kan være lagt til uten at man har tatt hensyn til pågående behandling. Redusert nyrefunksjon er også en viktig faktor å ta hensyn til for eldre mennesker. Våre studiepasienter var et tilfeldig utvalg av dem som var innlagt i avdelingen i samme periode, hvor hele 68 % var 65 år eller eldre (56 % kvinner og 44 % menn). Derfor tror vi at utvalget vårt er representativt for pasienter innlagt i akutte lungemedisinske avdelinger med lokalansvar for en bybefolkning.
Selv om vi observerte en hel rekke legemiddelrelaterte problemstillinger (tab 1), bemerkes det særlig at kategoriene med potensielt farlige bivirkninger inklusive overdosering stod for 25 % av det totale antall problemstillinger i denne studien. En svensk studie fra et generelt akuttmottak i sykehus viste at 25 % av problemstillingene var bivirkninger (7 ), hvilket stemmer godt overens med våre observasjoner. En studie fra en lungemedisinsk avdeling (9 ) viste at 4 % ble innlagt pga. legemiddelbivirkninger. I andre studier har man funnet at inntil 20 % av innleggelsene i indremedisinske avdelinger er relatert til medikamentbivirkninger (3 ). I flere norske studier fant man at legemiddelbivirkninger var en medvirkende årsak til 5 – 15 % av innleggelsene i sykehus (4 – 6 ). I forhold til dette var våre tall høye, men her bemerkes at definisjonen av kategorien bivirkninger kan være forskjellig. I tillegg var våre funn periodeestimater, mens andre kun har oppgitt punktestimater. Når det gjelder alvorlige legemiddelbivirkninger, er det tidligere vist at 7 % av pasienter innlagt i sykehus hadde dette, hvorav < 1 % hadde fatale bivirkninger (3 ). Vi så ingen fatale bivirkninger i vår studie.
Generell informasjon om legemidler til lege/sykepleier tilsvarte 15 % i denne studien (inkludert i «diverse»). En annen studie viste at 25 % av bidraget til klinisk farmasøyt er legemiddelinformasjon (2 ).
Andre kategorier av legemiddelrelaterte problemstillinger kan også innebære potensielle risikoer for pasientene: Monitorering av legemidler/andre laboratorieverdier og upresis kurveføring inkludert i «diverse»-kategorien tilsvarte henholdsvis 14 % og 11 % av det totale antall problemstillinger i denne studien. Farmasøyten observerte laboratorieverdier som var relevante for de legemidlene pasienten fikk med hensyn til monitorering og bivirkninger, og justering av dosen ble foretatt om nødvendig.
Kategoriene av legemiddelrelaterte problemstillinger med økonomisk betydning var hovedsakelig kategorien for unødvendig legemiddel og kategorien for endring av administrasjonsvei (undergruppe innen kategorien «diverse») med henholdsvis 8 % og 7 % av det totale antall problemstillinger i denne studien. Vi beregnet ikke den økonomiske besparelse farmasøytens bidrag kunne ha gitt, men i andre studier er det vist betydelig økonomisk gevinst av klinisk farmasi (3 ).
Vi observerte at totalt i de to periodene var det kun 10 % (n = 26) av de legemiddelrelaterte problemstillinger som ikke ble tatt til følge på previsitten. Den vanligste forklaring på dette var at legen var uenig med farmasøyten. På den annen side fikk gjennomsnittlig 90 % (239 av 265) av forslagene betydning for medikamentforskrivningen. Dette er i overensstemmelse med andre studier (2 , 7 ), som har vist at det oppstod en dialog mellom lege og farmasøyt fra 60 – 99 % av forslagene.
Vår studie viste at undervisningen til legene godt kunne styrkes når det gjelder generell informasjon om legemidlene (særlig monitorering, bivirkning og overdosering) og at legene generelt bør skrive nøyaktig på kurvene. Vi mener at farmasøyten kan bidra til dette i kraft av sin spesielle kompetanse og at farmasøyten bør bli en naturlig del av det tverrfaglige teamet rundt pasienten. Dette støttes også av Statens helsetilsyn, hvor farmasøyt anbefales som en del av det tverrfaglige teamet ved rehabilitering av pasienter med kroniske lungesykdommer (10 ).
I ramme 1 er oppsummert hvilke typer aktiviteter en klinisk farmasøyt kan bidra med rundt kvalitetssikring av legemiddelbruken i sykehusavdelinger.
Ramme 1
Klinisk farmasøyts arbeid innen kvalitetssikring av legemiddelbruken for hver enkelt pasient kan sammenfattes slik
Vurdere rasjonale for legemiddelterapi
Identifisere, monitorere og følge opp eventuelle legemiddelrelaterte problemer
Pasientopplæring
Kostnad-nytte-analyser
Konklusjon
Et stort antall legemiddelrelaterte problemstillinger ble identifisert ved å ha klinisk farmasøyt i det terapeutiske teamet på previsitten. Dette medførte også bedret forståelse og bedre bruk av legemidler til pasienter innlagt i en lungemedisinsk avdeling.
I og med at resultatene i denne studien må tolkes med forsiktighet, anbefaler vi at det utføres flere skandinaviske studier omkring effekten i sykehusavdelinger.
