Kliniske farmasøyter kan være nødvendige medarbeidere ved forskrivning av legemidler til alvorlig syke pasienter
«Pasienten i sentrum» har vært visjon og slagord for mange sykehusledere på flere nivåer de siste 50 årene. Meninger om den optimale samarbeidsform for helsearbeidere med ulik faglig bakgrunn bygger i stor grad på kasuistiske anekdoter eller erfaringer og i liten grad på dokumentert viten fra prospektive observasjonsstudier eller ved randomisert allokering.
Det er fortjenestfullt at Piia Pretsch og medarbeidere ved Aker universitetssykehus i Oslo har gjennomført en systematisk evaluering av samhandlingen mellom en klinisk farmasøyt og øvrig helsepersonell tilknyttet en sengepost, slik det fremgår av deres artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (1). Kostnad-effekt-analyser mangler for deltakelse av en slik fagperson i en flerfaglig behandlingsgruppe, liksom for tilknytning av lege og sykepleier med spesialkompetanse, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom, dietetiker og klinisk psykolog.
I en kompleks organisasjon, som en sengepost er, skal det være en pasientansvarlig lege. I praksis viser det seg imidlertid at vedkommende som har denne oppgaven, ofte er fraværende pga. avspasering, vakter, poliklinisk tjeneste, ferie, helg m.m. under deler av pasientens sykehusopphold. I og med at faglig kompetanse ikke alltid følger yrkestittel, er det viktig at flere yrkesgrupper kommer med innspill før behandlingsmessige beslutninger fattes.
En observasjonsstudie er en god start for å beskrive forhold som oppfattes som problematiske. Det er viktig at organisasjonsstudier har pasientrelevante hendelser som effektmål. Gode endepunkter for pasientenes helsetilstand kan være mortalitet, morbiditet og livskvalitet. Studien til Pretsch og medarbeidere omfatter en rekke surrogate endemål som manglende, unødvendige og feil legemidler, underdosering, overdosering og manglende etterlevelse av inntak av forskrevet legemiddel. Studien er således en internkontroll der den kliniske farmasøyten påpekte utilfredsstillende forhold, noe som førte til endring av medikamentforskrivningen hos to tredeler av pasientene. Et slikt funn bør etterprøves ved andre sengeposter og sykehus.
Skal legemidler virke etter hensikten, må de brukes riktig. For mange mennesker med kroniske sykdommer betyr farmakologisk behandling at de kan opprettholde funksjonsevne og selvhjulpenhet lenger og leve lenger enn hva de ville gjort uten slik behandling. Årsak til feilbruk av legemidler kan være av farmasøytisk/teknisk art eller kan ligge hos forskriver, informant eller bruker. Gode internkontroller er beskrevet og etablert for et fåtall sykdommer, for eksempel tuberkulose (2).
Det er velkjent at legemiddelbivirkninger og medikamentproblemer er årsak eller medvirkende årsak til sykelighet og død. Dette er kvantifisert ved et norsk universitetssykehus (3). I en periode ble nærmere 14 000 pasienter lagt inn, hvorav 700 døde. Åtte dødsfall ble meldt til Legemiddelverket som sannsynlig legemiddelrelatert. Undersøkelsen avdekket at det i virkeligheten gjaldt mer enn 130 pasienter, det vil si hvert 5. – 6. dødsfall, eller nær 1 % av alle innleggelser. En slik situasjon krever tiltak.
Tiltak som kan gi bedre legemiddelbehandling er blant annet godt samarbeid med klinisk farmasøyt, bedre undervisning og etterutdanning av leger i bruk av legemidler og bedre internkontroll. Legenes grunnutdanning må i større grad omfatte praktisk veiledning, pasientopplæring, monitorering, effektevaluering (av ønsket effekt og av bivirkninger) og kostnad-nytte-vurderinger. Undervisningen i bruk av legemidler bør i større grad enn i dag knyttes opp til den kliniske undervisningen innen diagnostikk og behandling, mens basal farmakologi kan komme tidligere i studiet.
Vi trenger mer kunnskap om legemidlers virkning hos pasienter i høy alder, med hjerte- og lungesykdom, hypoksemi, hyperkapni og acidose, samt nyre- eller leversvikt. Legemiddelutprøvning satt i gang av legemiddelindustrien gjennomføres vanligvis hos yngre pasienter som bare har én sykdom i ett organ. Industriuavhengig forskning bør gjennomføres hos pasienter som anvender en kombinasjon av mange legemidler og der mange organer er affisert. Vi trenger mer kunnskap om hva som kreves for at alvorlig syke pasienter skal kunne etterleve inntak av forskrevne legemidler.
Enkelte leger har ofte en overdreven praktisering av individuell autonomi og liten interesse og forståelse for behovet for rutiner for internkontroll. Dette kan føre til en tillitskrise overfor befolkningen. Deltakelse av kliniske farmasøyter kan være nyttig ved forskrivning av legemidler til alvorlig syke pasienter og kan være et element i oppbyggingen av et godt tillitsforhold til pasientene.
