Akutte smerter lindres godt og trygt av paracetamol og kodein. Ved langvarige smerter bør gjeldende terapianbefalinger for opioide analgetika følges
I to artikler i dette nummer av Tidsskriftet omtales to aktuelle problemstillinger: Hvilket av de mange ikke-opioide analgetika er best for akutte smerter? Lars Slørdal og medarbeidere (1) rangerer midlene etter prinsippet om antall pasienter som må behandles (number needed to treat, NNT), mens Helland og medarbeidere (2) stiller spørsmål om paracetamol og kodein er berettiget ved langvarige smertetilstander.
Bruk av NNT ved måling av behandlingseffekt er nylig omtalt i Tidsskriftet (3). Bruk av NNT er meningsfylt når utfallet av en behandling måles dikotomt, for eksempel død eller overlevelse. Ved vurdering av analgetika må NNT regnes ut med et derivert dikotomt mål for smertelindring: Minst 50 % av maksimalt oppnåelig smertelindring gjennom en observasjonsperiode på 4 – 6 timer. På denne måten mistes verdifull informasjon om det smertelindrende medikament: Hvor hurtig smertelindringen setter inn, hvor god maksimaleffekten er og hvor lenge lindringen varer. Analgetika som har langsomt innsettende effekt og langvarig smertelindring, kommer da dårligere ut i forhold til kortvirkende analgetika (4). Bivirkninger kan gjøre at pasientens helhetsopplevelse av et analgetikum kan være helt forskjellig fra plasseringen i en rangeringstabell etter NNT-verdier. Placebovirkningen inngår i beregningen av NNT i et klinisk forsøk, men varierer sterkt fra studie til studie, avhengig blant annet av den informasjon pasienten får og av hvor hurtig innsettende virkningen av det aktive medikament er (4). Klinisk erfaring viser at 10 mg morfin intramuskulært virker sterkere enn diklofenak 25 mg eller acetylsalisylsyre 1 200 mg peroralt. At NNT-tabellene rangerer disse omvendt, og at en lavere dose naproksen har lavere NNT-verdi enn en høyere dose (1), bekrefter at NNT-verdier ikke er et godt sammenlikningsgrunnlag for analgetika.
Paracetamol bør fortsatt være en «grunnstein» i behandling av smerte. Riktig dosert gir det god smertelindring og lav risiko for bivirkninger, og det kan brukes også av små barn og av eldre. Ved akutte smerter bør initialdose være 1,5 – 2 g etterfulgt av 1 g hver 6. time. Til barn ned til tre måneder er initialdosen 40 mg/kg etterfulgt av 20 mg/kg hver 6. time. For kroniske smerter bør døgndosen være 3 g til voksne. Pasienter i dårlig ernæringstilstand og med lavt glutationmengde i levercellene bør ikke behandles med paracetamol. En enkeltdose av paracetamol på 150 – 250 mg/kg er sterkt levertoksisk, men døgndoser under 120 mg/kg gir lav risiko for leverskade. Pasientene må informeres om at paracetamol finnes i både håndkjøpspreparat og i kombinasjonsanalgetika, slik at aksidentell overdosering av paracetamol unngås. Den smertelindrende virkningen av paracetamol kan forsterkes og forlenges med et ikke-steroid antiinflammatorisk middel (NSAID) i tillegg (5). Først når en slik kombinasjon er utilstrekkelig, er det aktuelt å legge til et opioid. Det er godt dokumentert at kodein har en tilleggseffekt til paracetamol ved moderate til sterke akutte smerter (2, 5). Ved svake til moderate smerter vil paracetamol 1 – 2 g alene gi full smertelindring, og kodein er uten tilleggseffekt (4).
Det er fire «svake opioider» tilgjengelig i Norge: kodein, tramadol, dekstropropoksyfen og pentazocin. Disse er omtrent like effektive. Alle fire har risiko for avhengighet og misbruk ved behandling som varer utover 2 – 4 uker. Kodein har størst terapeutisk bredde og har minst farlige og minst plagsomme bivirkninger. Mye av kodeinets smertelindrende virkning kommer av at kodein hos de aller fleste raskt omdannes til morfin (1). Tramadol virker smertestillende vesentlig gjennom en opioid effekt av hovedmetabolitten, som dannes av samme enzymsystem som omdanner kodein til morfin, men hos om lag 10 % av befolkningen omdannes tramadol langsomt til den aktive metabolitten. Tramadol kan gi de klassiske bivirkningene for opioider, spesielt kvalme. Midlet har en viss serotoninerg og adrenerg virkning som kanskje er ansvarlig for samme effekt på nevropatiske smerter som amitriptylin. Tramadol har forårsaket serotonergt syndrom med dødelig utgang og kan ha mange, til dels alvorlige interaksjoner med andre medikamenter, slik som karbamazepin, ketokonazol, erytromycin og antidepressiver. Dekstropropoksyfen har en svært smal terapeutisk bredde og kan gi akutt hjerte- og respirasjonsstans ved doser ubetydelig over anbefalte døgndoser, spesielt når det tas sammen med alkohol. Forbruket av dekstropropoksyfen og dødsfall forårsaket av det gikk ned etter at det ble klassifisert som A-preparat i 1982. Pentazocin er en partiell opioidagonist og kan gi psykotomimetiske bivirkninger. Det virker sterkere hos kvinner enn hos menn.
Det finnes lite dokumentasjon for effekt av kodein, tramadol, dekstropropoksyfen og pentazocin mot kroniske smerter. Statens legemiddelverk anbefaler samme retningslinjer for alle opioide analgetika ved behandling av langvarige smerter (6): Pasienten skal informeres grundig om virkninger og bivirkninger, spesielt om abstinens, avhengighet og misbruk. I en prøveperiode på noen uker med titrert dose av et lengrevirkende opioid med depottabletter (i Norge tramadol, morfin, oksykodon, hydromorfon) eller depotplaster (i Norge fentanyl og buprenorfin) må det dokumenteres at smertene lindres og at pasienten får bedre livskvalitet av behandlingen før langtidsbehandling etableres.
