Etisk refleksjon er en vesentlig del av medisinsk praksis. Noen vil gå så langt som å hevde at alle avgjørelser som tas innen helsevesenet har en etisk dimensjon. Hvordan vi behandler og forholder oss til pasienter, hvem vi allokerer tid og penger til, bruk av teknologiske hjelpemidler etc., vil være avhengig av hvilke verdier og normer som legges til grunn. Medisinsk etikk blir dermed en sentral komponent i ethvert medisinstudium. Spørsmålet er ikke om man skal undervise i medisinsk etikk, men hvordan (1, 2).
Medisinsk etikk er et fagfelt som – i takt med en rivende medisinsk utvikling med stadig nye behandlingsmetoder og muligheter for diagnostikk – har opplevd en betydelig ekspansjon (3). Dette har medført at vi i tillegg til spørsmålet «Hva kan vi gjøre for pasienten?» oftere må spørre «Hva bør vi gjøre for pasienten?» Et annet forhold som tvinger frem medisinsk-etisk refleksjon er behovet for å foreta prioriteringer. Da ressursene i helsevesenet er begrensede, kan vi ikke gjøre alt for alle pasienter og må dermed ta stilling til spørsmålet: «Hvem skal vi behandle, og hvem skal vi ikke behandle?» Hvilke svar man gir på disse spørsmålene, vil nødvendigvis være betinget i medisinske kriterier, men de vil også i stor utstrekning reflektere verdivalg.
Morgendagens leger må rustes til å kunne takle de etiske utfordringene som de vil bli stilt overfor. Økt grad av politisering og økonomisering av helsevesenet på den ene siden, og økt pasientautonomi samt større forventninger fra pasientene til helsevesenet på den annen side, har ført til at legene ikke sjelden kommer i en vanskelig posisjon som beslutningstakere når de står overfor medisinske valg. De blir stående i skuddlinjen mellom myndighetenes lover, regler og økonomiske innstramninger og pasientenes økende forventninger og krav. Legene er de som i siste instans skal ivareta pasientens interesser samtidig som de skal være lojale overfor myndighetene; to avveiningsforhold som ikke nødvendigvis lar seg forene. Fra primært å treffe medisinske beslutninger ut ifra faglige kriterier, blir legene stadig oftere stilt overfor en meget kompleks beslutningskontekst hvor politiske, økonomiske og juridiske premisser må veies mot den medisinske vurderingen. Legen vil kunne bli stilt overfor vanskelige verdivalg i forhold til den enkelte pasient og pasienter imellom. Legene må dessuten forholde seg til andre helseprofesjoner og deres verdistandarder. Som lege har man videre et leder- og forvaltningsansvar som også har en normativ side.
De ulike rollene som venter kommende leger krever stor grad av etisk bevissthet. Dette innebærer at medisinstudentene må gis anledning til etisk refleksjon i løpet av studiet, hvilket fordrer en styrking av undervisningen i medisinsk etikk (4, 5).
Krav til «den gode lege»
Medisinutdanningen i Trondheim har nylig vært gjennom en revisjon etter ti års erfaring med fullt medisinstudium. Hovedintensjonen var å komme frem til justeringer og virkemidler som kan fremme fakultetets visjon om å utdanne «den gode lege», som skal ha evne til stadig å fornye og utvikle sine kunnskaper, ferdigheter og holdninger til beste for den enkelte pasient og samfunnet (tab 1) (6).
|
Tabell 1 Krav til «den gode lege»
|
|
Den gode lege skal:
|
For en nyutdannet medisinsk kandidat fra NTNU vil dette si:
|
|
Være medisinsk ekspert
|
Å ha nødvendig basalmedisinsk kunnskap, klinisk kompetanse og praktiske ferdigheter til å kunne ta beslutninger og gjennomføre adekvat medisinsk behandling
|
|
|
|
Ha gode ferdigheter i kommunikasjon
|
Å kjenne prinsipper for god kommunikasjon og kunne kommunisere med pasienter, pårørende, kolleger, offentlige instanser og medier
|
|
|
|
Være akademiker
|
Å basere sitt arbeid på kunnskapsbasert medisin, ha forskningskompetanse, være opptatt av livslang læring, kunne undervise
|
|
|
|
Være profesjonell
|
Å ha respekt for pasientens selvbestemmelses- og medbestemmelsesrett, for kulturelle forskjeller, ha en empatisk og holistisk tilnærming til pasienten, etterfølge gjeldende lovverk og profesjonsetiske retningslinjer
|
|
|
|
Ha gode samarbeidsevner
|
Å kunne samarbeide med og vise respekt og forståelse for kolleger og annet helsepersonell, pasienter, pårørende samt med ulike helseinstitusjoner og andre aktører i samfunnslivet
|
|
|
|
Ha lederferdigheter
|
Å kjenne generelle prinsipper for god ledelse og egen rolle som forvalter av samfunnets ressurser
|
|
|
|
Være helseopplyser
|
Å kunne bidra til å spre helsefremmende informasjon på en balansert, saklig og forsvarlig måte
|
Ansvaret for utarbeidingen av undervisningen i medisinsk etikk er delegert til Enhet for medisinsk etikk. Enheten ønsker å bidra i utdanningen av «den gode lege» ved å gi studentene en grundig innføring i medisinsk etikk og sørge for en systematisk etisk bevisstgjøring gjennom studiet. Medisinsk etikk er en fagdisiplin som krever solid teoretisk kunnskap, men en etikkundervisning kun basert på teori vil lett kunne få liten gjennomslagskraft i den kliniske hverdag. Vi mener derfor at undervisningen må integreres og forankres i den kliniske undervisningen for å kunne vise sin relevans. Medisinsk etikk er et typisk modningsfag som trenger tid til å synke inn hos studentene. Vårt undervisningsopplegg vil gi studentene en gradvis innføring i medisinsk-etiske problemstillinger og i hvordan disse kan håndteres og noen ganger løses. Vi har valgt å samle undervisningen rundt tre satsingsområder (ramme 1).
Ramme 1
Medisinsk-etiske satsingsområder
Legerollens etiske utfordringer
-
Lege-pasient-modeller
-
Legens profesjonelle ansvar
-
Legen som kliniker, forsker og leder
-
Legens forhold til økonomiske incentivsystemer
Etiske dilemmaer i klinikken
-
Valg av undersøkelses- og behandlingsmetoder
-
Informasjon og kommunikasjon
-
Prioriteringer
-
Spesialområder (organdonasjon, obduksjon, etc.)
Medisinsk-etisk teori
-
Fire prinsipper-modellen for helseetikk
-
Utilitaristisk/nyttefilosofisk etikk, deontologisk etikk
-
Holdnings- og karakteretikk
-
Omsorgsetikk
Undervisningsplanen
Medisinsk etikk vil i størst mulig grad være en integrert del av den medisinsk-faglige undervisningen, men vil like fullt være en egen fagdisiplin som vil bli gjennomgående i studiet. Tematisk vil undervisningen i medisinsk etikk følge den medisinske faginndelingen (7) (tab 2). Utvalgte medisinsk-etiske temaer vil bli tatt opp flere ganger i løpet av studiet, med ulik vinkling, for å skape en spiraleffekt i læringsprosessen og la studentene få oppleve hvordan de utvikler sin evne til etisk refleksjon.
|
Tabell 2 Undervisning i medisinsk etikk
|
|
Første året
|
|
|
IA
|
IB
|
|
Medisinsk etikk – en innføring
|
Medisinsk-etisk teori, del 2
|
|
Etikk og moral
|
Legenes profesjonelle status – før og nå
|
|
Verdier og normer
|
Profesjonsetikk
|
|
Teoretisk og anvendt etikk
|
Tillit i møtet mellom lege og pasient
|
|
|
|
Medisinsk-etisk teori, del 1
|
Medisinsk etikk – legen og pasienten, del 1
|
|
De fire prinsipper for helseetikk
|
Lege-pasient-modeller
|
|
Kasuistisk etikk
|
Lege-pasient-kommunikasjon
|
|
Respekt for den døde kropp
|
|
Medisinsk etikk – utvalgte temaer
|
|
Kropp og sjel
|
|
|
Taushetsplikt
|
|
|
Konsekvenser av kunnskap om sykdom
|
|
|
Klinisk-etiske utfordringer fra fødsel til død
|
|
|
Jus og etikk
|
|
|
Etiske aspekter ved klinisk forskning
|
|
|
|
|
Andre året
|
|
|
IC
|
ID
|
|
Medisinsk-etisk teori, del 3
|
Medisinsk etikk – smittsomme sykdommer
|
|
Utilitarisme/nyttefilosofisk etikk
|
HIV/AIDS
|
|
Deontologisk etikk
|
Informasjonsplikt
|
|
Holdnings- og karakteretikk
|
Vaksinering og globalt ansvar
|
|
Omsorgsetikk
|
|
|
|
|
Medisinsk etikk – sårbare pasientgrupper
|
Medisinsk etikk – legen og samfunnet, del 1
|
|
Handikappede
|
Legen som ressursforvalter
|
|
Mentalt retarderte
|
Legenes forhold til legemiddelindustrien
|
|
Psykiatriske pasienter
|
Legen som sakkyndig
|
|
|
|
Medisinsk etikk – livets begynnelse og slutt
|
|
|
Fosterets status, abort, in vitro-fertilisering
|
|
|
Terminal pleie og behandling
|
|
|
|
|
Tredje året
|
|
|
IIA
|
IIB
|
|
Medisinsk etikk – jus og moral
|
Medisinsk etikk – legen og pasienten, del 3
|
|
Taushetsplikt
|
Prioriteringer
|
|
Pasientrettigheter
|
Avslutning av behandling
|
|
Helsepersonells rettigheter
|
Palliasjon, eutanasi
|
|
|
|
Medisinsk etikk – legen og pasienten, del 2
|
|
|
Informasjon og samtykke
|
|
|
Barn og demente
|
|
|
Arvelige sykdommer
|
|
|
|
|
Fjerde året
|
|
|
IIC
|
IID
|
|
Medisinsk etikk – legen og pasienten, del 4
|
Medisinsk etikk – tekniske hjelpemidler, screening
|
|
Organdonasjon
|
Bruk av medisinsk-teknisk utstyr
|
|
Transplantasjon
|
Mors og fosterets rettigheter
|
|
Obduksjon
|
Genetisk veiledning
|
|
Tvangsbehandling
|
Genmanipulering
|
|
Screeningprogrammer
|
|
|
|
Femte året
|
|
|
IIIA
|
IIIB
|
|
Medisinsk etikk – legen som forsker
|
Medisinsk etikk – skriftlig gruppeoppgave
|
|
Forskningsetikk
|
Helseeksperter i team (HiT)
|
|
Pasienten som forskningsobjekt
|
Eksperter i team (EiT)
|
|
Bruk av dyr i medisinsk forskning
|
|
|
Fusk i forskningen
|
|
|
|
|
Sjette året
|
|
|
IIIC
|
IIID
|
|
Medisinsk etikk – temadag
Fremlegging av gruppeoppgave (HiT/EiT)
|
Medisinsk etikk – legers ansvar, plikter og rettigheter
|
|
TaushetspliktLegers profesjonsstatusEtiske regler for legerRådet for legeetikk
|
|
|
Medisinsk etikk – legen og samfunnet, del 2
|
|
Allokering av ressurser
|
|
Offentlig/privat helsevesen
|
|
Resept- og attestforeskrivning
|
|
|
Legens forhold til medier
|
|
I løpet av de to første årene (stadium I) vil studentene få en teoretisk skolering som gir dem et begrepsapparat og rammeverk for etisk refleksjon. I tillegg startes prosessen med å skape en profesjonsetisk bevissthet. I de to neste studieårene (stadium II) dras det veksler på de erfaringer studentene har gjort i møte med pasienter og helsevesenet. Fra en forholdsvis generell tilnærming i stadium I, vil vi i stadium II gå mer i dybden på konkrete medisinsk-etiske problemstillinger i relasjon til organblokkene.
I de to siste studieårene (stadium III) er det ønskelig at studentene skriver en oppgave med utgangspunkt i en medisinsk-etisk problemstilling. Medisinstudentene skal arbeide i grupper sammen med studenter utelukkende fra andre helseprofesjonsstudier (helseeksperter i team, HiT) eller sammen med studenter fra andre studieretninger ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (eksperter i team, EiT) (tab 2). Gjennom gruppearbeidet vil medisinstudentene, i tillegg til å stimuleres til medisinsk-etisk refleksjon, lære å arbeide tverrfaglig og vil dessuten bli eksponert for andre yrkesgruppers verdistandarder. Alle disse forholdene vil bidra positivt i utdanningen av «den gode lege».
I siste semester vies etikkundervisningen legers ansvar, plikter og rettigheter.
Undervisningsformer
Undervisningen i medisinsk etikk vil koordineres av Enhet for medisinsk etikk, som også vil bistå med fagetikere. Undervisningen vil bestå av teoretiske forelesninger, seminarer, problembasert læring (PBL), oppgaveskrivning og studentpresentasjoner. De teoretiske forelesningene utgjør den minste komponenten.
Hvem som skal undervise i medisinsk etikk er omstridt (2, 8 – 10). Ved medisinstudiet i Trondheim vil hovedtyngden av undervisningen bli gitt av klinikere og andre medisinere med spesiell interesse for, og kompetanse innen, medisinsk etikk. På denne måten vil klinikere få en sentral rolle i formidlingen av medisinsk-etiske begreper, teorier og modeller. Klinikernes deltakelse er svært viktig for å belyse etiske utfordringer og dilemmaer. Deres deltakelse er også viktig for å gi fagetikerne «påfyll» av problemstillinger fra den kliniske hverdag til bruk i teoriutvikling. Klinikerne som velges ut til å undervise i medisinsk etikk, skal i tillegg til å ha faglig tyngde og etisk engasjement, også fungere som gode rollemodeller for studentene (9, 10). Leger som driver klinisk smågruppeundervisning, vil oppfordres til å trekke inn etiske aspekter i sin undervisning.
Undervisningen vil i stor utstrekning være forskningsbasert. De tre satsingsområdene i undervisningen i medisinsk etikk er samtidig forskningsarenaer ved Enhet for medisinsk etikk. For hvert satsingsområde er det satt sammen forskningsteam bestående av klinikere og fagetikere (ramme 1). Koblingen mellom klinikere og fagetikere vil bidra til å klargjøre etiske utfordringer og dilemmaer både på et teoretisk og et praktisk plan, som igjen vil kunne danne grunnlag for forskningsprosjekter. Gjennom utveksling av medisinsk-etisk kunnskap og erfaring mellom klinikere og fagetikere vil man få frem hvilke medisinsk-etiske retningslinjer som følges i praksis, og hvorvidt de bør opprettholdes. Dialog med medisinstudentene gjennom seminarer og andre undervisningsformer som stimulerer til studentdeltakelse, vil også bidra til å belyse medisinsk-etiske aspekter som vil kunne bli gjenstand for forskning.
Konklusjon
Gjennom en integrert og praksisnær undervisningsmodell i medisinsk etikk ønsker vi å bidra til å skape medisinsk-etisk bevissthet hos medisinstudentene, fremme integrasjon av medisinsk-etisk tankegang i klinisk praksis og ikke minst styrke profesjonaliseringen av medisinstudentene.
