Vurdering av pasienters funksjonsevne inngår i all klinisk medisin. Men når behandlende leger skal uttale seg om pasienters evne til å mestre krav i arbeidslivet, blir mange i villrede om hvordan funksjon skal måles og hva som skal inngå i en systematisk beskrivelse.
Utviklingen i uførepensjonering og sykefravær viser at det for en økende andel av befolkningen er et misforhold mellom funksjonsevne og arbeidslivets krav. Det er blitt satt søkelys på funksjonsvurderinger (1 , 2 ). Behandlende lege skal gi en «forenklet funksjonsvurdering» på sykmeldingsattesten senest etter fire ukers sykmelding. I legeerklæring ved arbeidsuførhet ved langvarig sykmelding, attføring og søknad om uførepensjon forventes en mer omfattende funksjonsvurdering.
Behandlende lege er godt rustet for denne oppgaven, med sin erfaring og trening i å vurdere konsekvenser av sykdom. I samarbeidet med trygd og arbeidsliv stilles det imidlertid høye krav til utformingen av vurderingene og deres grunnlag. De skal bidra til å velge fornuftige strategier for oppfølging.
En funksjonsvurdering bør inneholde: Pasientens egen beskrivelse av sin funksjon, legens uavhengige bedømming av funksjonsevnen, en beskrivelse av aktuelle krav til funksjon i arbeidet eller yrket samt en samlet vurdering der disse elementene veies mot hverandre (3 ).
I denne artikkelen beskrives utviklingen av Norsk Funksjonsskjema – et hjelpemiddel for enkel og systematisert innhenting av egenvurdert funksjon (4 ). Utviklingen av skjemaet støttet seg til Verdens helseorganisasjon(WHO)s funksjonsklassifisering ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) (5 ), og til standardiserte funksjonsvurderinger som er i bruk i Storbritannia og Nederland (6 , 7 ).
Formålet med den etterfølgende utprøvingen blant sykmeldte var å teste og vurdere skjemaets validitet.
Metode
Utvikling av Norsk Funksjonsskjema
Funksjonsklassifikasjonen fra WHO omfatter 120 ulike aktiviteter, fra det enkle og usammensatte, slik som å sitte, til det mer komplekse, slik som å mestre ansvar i dagliglivet (5 , 8 ). En arbeidsgruppe med deltakere fra Rikstrygdeverket og fylkestrygdekontor vurderte hvilke aktiviteter som hadde relevans for arbeidslivet og som dermed skulle inkluderes i skjemaet. Sykmeldte og saksbehandlere testet det i en pilotundersøkelse. Innspill ble også tatt imot fra trygdeeksperter og medisinske forskningsmiljøer. Etter revisjon omfattet skjemaet 40 spørsmål.
Skjemaet ble innledet med: «Har du hatt vansker med å utføre følgende aktiviteter den siste uken?». Til hver aktivitet var det fire svaralternativer: ingen vansker, noe vansker, mye vansker og kan ikke. I rettledningen ble det forklart at den sykmeldte skulle relatere sine funksjonsproblemer til det normale for alder og kjønn. Skjemaet er kalt Norsk Funksjonsskjema (e-fig 1).
Figur 1 Norsk Funksjonsskjema
Utprøvning
Skjemaet ble brukt til å undersøke funksjonsevnen hos personer som hadde vært sykmeldt i seks uker i april 2001. 798 personer tilhørende åtte trygdekontorer fikk tilsendt skjemaet sammen med trygdekontorenes orienteringsbrev til sykmeldte på det tidspunktet. I et eget følgebrev ble det lagt vekt på at besvarelsen var anonym og frivillig. Det ble også tydeliggjort at besvarelsen ikke ville få konsekvenser for den sykmeldtes rettigheter. De sykmeldte ble bedt om å returnere skjemaet til prosjektleder (SB) i en vedlagt svarkonvolutt. Etter to uker sendte trygdekontorene ut en påminnelse.
Utover de 40 spørsmålene om funksjon ble det spurt om kjønn, alder og bosted, fysiske belastninger i arbeidet, sykmeldingsgrad og hvilken sykdom de mente de var sykmeldt for. Det ble stilt spørsmål om egenvurdert arbeidsevne og egen oppfatning av rehabiliteringsmuligheter (9 , 10 ).
For validering inngikk også to andre spørreskjemaer, SF-36 og COOP/WONCA. Det førstnevnte omfatter 36 spørsmål om opplevd helse, funksjon og livskvalitet de siste fire ukene. Det er valid og reliabelt (11 ). COOP/WONCA består av seks spørsmål, blant annet om fysisk form og følelsesmessige problemer de siste to ukene (12 ). Det har vært brukt i norsk allmennpraksis og måler viktige sider ved pasienters funksjon, helse og livskvalitet (13 ).
Statistisk analyse
Besvarelsene ble lagt inn for analyse i SPSS-databasen (SPSS, versjon 10.0). Sykdommer ble kodet etter International Classification of Primary Care (ICPC). Representativiteten ble undersøkt ved å sammenlikne karakteristika i utvalget med alle personer som hadde avsluttede sykepengetilfeller av mer enn seks ukers varighet i 2000. I analysene ble «ingen vansker» gitt verdien 1, «noe vansker» verdien 2, «mye vansker» 3 og «kan ikke» 4.
Samsvar mellom spørsmålene i Norsk Funksjonsskjema ble undersøkt ved hjelp av faktoranalyse (14 ). Faktorene ble undersøkt med tanke på forklart varians. Intern konsistens, uttrykt som Cronbachs alfa, ble testet i reliabilitetsanalyser. Verdier større enn 0,70 ble vurdert som akseptable, verdier over 0,85 som meget tilfredsstillende.
Forskjeller i skåre mellom grupper ble testet med ANOVA. Pearsons korrelasjonskoeffisienter (r) ble brukt i korrelasjonsanalysene.
Resultater
Skjemaet ble returnert av 386 sykmeldte (48 %). I utvalget var personer med psykiske lidelser og gradert sykmelding underrepresentert sammenliknet med alle sykmeldte etter seks ukers sykmelding i landet som helhet (tab 1). Andelen ubesvarte spørsmål på returnerte skjemaer var 4 %. 78 % av de sykmeldte angav at de hadde «mye vansker» eller «kan ikke» på minst ett av de 40 spørsmålene.
Tabell 1 Karakteristika for utvalget og for personer med avsluttede sykepengetilfeller av mer enn seks ukers varighet i Norge år 2000. Fordelinger i prosent
Karakteristika
Utvalget (N = 386)
Alle sykepengetilfeller > seks uker (N = 313 591)
Menn
40
43
16 – 29 år
15
16
30 – 49 år
53
51
50 – 69 år
32
33
Muskel- og skjelettsykdom
50
50
Psykisk sykdom
12
17
Hel sykmelding (100 %)
79
75
Gradert sykmel ding (20 – 99 %)
21
25
Tabell 2 Faktoranalyse med faktorer¹, faktorladninger og summert forklart varians² etter varimax-rotasjon samt Cronbachs alfa, ordnet etter synkende forklart varians
Faktor/Spørsmål
Faktor
Summert forklart varians
Cron-bachs alfa
1
2
3
4
5
6
7
1 Fysisk funksjon – gå/stå
Stå
,609
Gå korte avstander på flat mark (< 1 km)
,837
Gå lange avstander på flat mark (> 1 km)
,887
26 %
0,89
Gå på skiftende underlag
,876
Gå i trapper
,823
Handle dagligvarer
,480
Ta på sko og strømper
,548
2 Psykisk funksjon – mestre
Være oppmerksom og konsentrert
,652
Arbeide i gruppe
,704
Rettlede andre i deres aktiviteter
,712
44 %
0,87
Mestre ansvar i dagliglivet
,778
Mestre dagliglivets påkjenninger/belastninger
,778
Takle kritikk
,652
Styre sinne og aggresjon
,609
3 Fysisk funksjon – holde/plukke
Plukke opp en mynt fra et bord med fingrene
,501
Holde og styre et ratt med hendene
,653
Kjøre bil
,550
Lage mat
,625
50 %
0,78
Skrive
,616
Utføre vanlige oppgaver alene
,498
Drive med dine fritidsaktiviteter
,447
Kle av og på deg
,622
4 Psykisk funksjon – kommunisere
Huske
,520
Oppfatte muntlige beskjeder
,791
Oppfatte skriftlige beskjeder
,733
55 %
0,84
Snakke
,714
Delta i samtale med flere personer
,596
Bruke telefon
,506
5 Fysisk funksjon – løfte/bære
Løfte en tom bruskasse fra gulvet
,531
Bære handleposer i hendene
,685
Bære en liten sekk på skuldrene eller ryggen
,763
58 %
0,87
Skyve og dra med armene
,765
Gjøre vanlig rengjøring
,526
Gjøre klesvask
,416
6 Fysisk funksjon – sitte
Sitte på en kjøkkenstol
,708
62 %
0,77
Bruke bil som passasjer
,792
Bruke kollektivtransport som passasjer
,543
7 Psykisk funksjon – se/høre
Se på fjernsyn
,658
65 %
0,76
Lytte til radio
,734
[i]
Faktoranalyse
Det ble gjort statistiske tester av dataene, som viste at materialet var egnet for faktoranalyse. I modellene ble de enkelte spørsmålene lagt til den faktor hvor de viste høyest faktorladning (e-tab 2). En modell med sju faktorer (heretter kalt funksjonsområder ) gav den mest tilfredsstillende løsningen. Denne hadde en samlet forklart varians på 65 %. Et spørsmål, «ha kontroll med vannlating og avføring», hadde meget lav korrelasjon med andre spørsmål og ble fjernet fra analysen. Det ble senere tatt ut av funksjonsskjemaet fordi saksbehandlerne syntes det hadde liten relevans.
De sju funksjonsområdene hadde god intern konsistens (Cronbachs alfa mellom 0,76 og 0,89) med god avgrensning fra hverandre.
Fire av funksjonsområdene var fysiske: gå/stå, holde/plukke, løfte/bære og sitte. Tre var psykiske: mestre, samhandle/kommunisere samt sansefunksjoner. For hvert av områdene ble det beregnet en gjennomsnittsskåre (tab 3). Høyeste skåre, det vil si dårligste funksjon, ble registrert for løfte/bære (1,85), gå/stå (1,60) og mestre (1,56). Etter faktoranalysen ble funksjonsområdene omgruppert (e-fig 1).
Tabell 3 Gjennomsnittsskårer i Norsk Funksjonsskjemas områder etter diagnosegruppe blant sykmeldte (N = 386)
Funksjonsområde
Totalt
Diagnosegruppe
Signifikansnivå1 P-nivå
Muskel- og skjelettsykdom
Psykisk sykdom
Andre sykdommer
Fysisk – gå/stå
1,60
1,80
1,22
1,47
< 0,001
Fysisk – holde/plukke
1,48
1,60
1,34
1,38
< 0,001
Fysisk – løfte/bære
1,85
2,12
1,27
1,67
< 0,001
Fysisk – sitte
1,33
1,45
1,28
1,20
< 0,01
Psykisk – mestre
1,56
1,40
2,13
1,60
< 0,001
Psykisk – kommunisere
1,27
1,17
1,64
1,29
< 0,001
Psykisk – se/høre
1,13
1,10
1,31
1,12
< 0,01
Totalt
1,52
1,59
1,49
1,45
< 0,01
[i]
Validitet
Sykmeldte med muskel- og skjelettlidelser hadde funksjonstap innenfor fysiske funksjonsområder, spesielt løfte/bære (gjennomsnitt 2,12) og gå/stå (1,80) (tab 3). Sykmeldte med mentale lidelser hadde god fysisk funksjon, men nedsatt evne til mestring (gjennomsnitt 2,13) og samhandling (1,64).
Vi sammenliknet bakgrunnskarakteristika for de sykmeldte med deres gjennomsnittsskåre i funksjonsområder (ikke vist i tabell). Personer med gradert sykmelding hadde bedre fysisk funksjonsnivå enn personer med hel sykmelding. Der var ingen signifikante forskjeller i funksjonsnivå mellom menn og kvinner, eller ulike aldersgrupper.
Validiteten ble også prøvd ved å sammenlikne funksjonsområder i skjemaet med tilsvarende dimensjoner i SF-36 og COOP/WONCA. De fysiske funksjonsområdene i Norsk Funksjonsskjema korrelerte høyt med fysisk funksjon, kroppssmerte og fysisk rolletilpasning og lavt med mental helse, emosjonell rolletilpasning og vitalitet i SF-36 (e-tab 4). De psykiske funksjonsområdene hadde høye korrelasjoner med mentale, men ikke med fysiske dimensjoner i SF-36.
Tabell 4 Korrelasjoner mellom Norsk Funksjonsskjemas områder og dimensjoner i SF-36 blant sykmeldte (N = 386)
Funksjonsområde i Norsk Funksjonsskjema
SF-36 dimensjon
Fysisk funksjon
Kroppssmerte
Fysisk rolletilpasning
Generell helse
Sosial funksjon
Mental helse
Emosjonell rolletilpasning
Vitalitet
Gå/stå
–0,71¹
–0,41¹
–0,30¹
–0,20¹
–0,20¹
0,08
0,10
–0,08
Holde/plukke
–0,44¹
–0,41¹
–0,28¹
–0,18¹
–0,32¹
–0,09
–0,05
–0,15²
Løfte/bære
–0,52¹
–0,52¹
–0,34¹
–0,21¹
–0,17¹
0,09³
0,11³
–0,11³
Sitte
–0,40¹
–0,32¹
–0,17¹
–0,29¹
–0,33¹
–0,11
–0,04
–0,16²
Mestre
0,04
0,22
0,07
–0,35¹
–0,55¹
–0,63¹
–0,54¹
–0,53¹
Kommunisere
0,06
–0,02
0,04
–0,32¹
–0,45¹
–0,46¹
–0,42¹
–0,39¹
Se/høre
0,05
–0,12³
–0,06
–0,20¹
–0,26²
–0,24¹
–0,21¹
–0,26¹
[i]
Det var høye korrelasjoner mellom fysiske funksjonsområder i skjemaet og fysisk form i COOP/WONCA (r = 0,28 – 0,55) og lave korrelasjoner med følelsesmessige problemer (r = 0,06 – 0,12). Tilsvarende var korrelasjonene høye mellom psykiske funksjonsområder i skjemaet og følelsesmessige problemer i COOP/WONCA (r = 0,23 – 0,63) og lave mellom psykiske områder og fysisk form (r = 0,00 – 0,02).
Funksjonsområdene var signifikant korrelerte med spørsmålet om arbeidsevne (ikke vist i tabell).
Diskusjon
Utvikling av Norsk Funksjonsskjema
Et generelt skjema kan ikke fange opp alle krav til funksjonsevne i arbeidslivet. De inkluderte aktivitetene ble av en ekspertgruppe ansett å ha relevans for de fleste yrker.
For å forenkle bruken av skjemaet ble spørsmålene gruppert. Faktoranalyse gav sju funksjonsområder som man kan forholde seg til i praksis. Funksjonssvikt er til stede på et område når en person har besvart ett eller flere av spørsmålene innenfor området med «mye nedsatt» eller «kan ikke». For statistiske og forskningsmessige formål kan det også beregnes gjennomsnittsskårer totalt og for hvert enkelt funksjonsområde.
Utvalgets representativitet
Den lave deltakelsen i undersøkelsen ble vurdert å ha mindre betydning fordi dette var en metodisk utprøvning. Antallet besvarelser var stort nok for analyser av validitet og sammenlikninger med andre skjemaer.
Personer med gradert sykmelding har bedre funksjonsevne enn de med hel sykmelding (15 ). I vår undersøkelse var andelen på gradert sykmelding lavere enn landsgjennomsnittet, noe som kan ha gitt en overrapportering av funksjonssvikt.
At personer med psykiske sykdommer var underrepresentert i utvalget, kan ha medført lavere rapportering av svikt på psykiske funksjonsområder enn det som virkelig forekommer.
Besvarelse av spørsmål
Andelen ubesvarte spørsmål var lav, gjennomsnittlig 4 %, og på nivå med andre instrumenter, slik som 7 % i Nottingham Health Profile, og mellom 0,5 % og 4 % i de ulike delene av SF-36 (11 ). Norsk Funksjonsskjema synes derfor å ha vært enkelt å fylle ut, og spørsmålene ble oppfattet som relevante.
Vi spurte om aktiviteter i løpet av den siste uken for å unngå døgnmessige variasjoner. På andre skjemaer har kortere tidsperspektiv vært brukt, slik som spørsmål om hvordan funksjonen er akkurat nå (9 ). Som konsekvens fikk vi antakelig mindre spredning av svar.
Validitet
Spørsmålet om skjemaet virkelig fanger opp svikt i funksjonsevne, er avgjørende. Skjemaet var basert på aktivitetsdimensjonen i ICF, som har internasjonal aksept (16 ). Det ble også evaluert av norske eksperter på arbeidsliv og trygd. Graden av konsensusvaliditet var dermed høy.
Noen gullstandard for denne type instrumenter finnes ikke, men tolkingsvaliditeten (construct validity) ble undersøkt på flere måter. Den selvrapporterte funksjonsevnen ble relatert til andre spørsmål der det kunne forventes en sammenheng eller til andre liknende instrumenter. De sykmeldtes diagnoser samsvarte godt med område for funksjonssvikt, noe som kan tyde på god validitet.
Det var mindre funksjonstap blant personer med gradert sykmelding. I en tidligere undersøkelse ble det vist at selvrapportert arbeidsevne var bedre blant personer med graderte sykepenger (15 ), og våre resultater er i samsvar med de funnene.
Det var ingen forskjeller i funksjonsnivå etter kjønn og alder. Utvalget inkluderte personer ved seks ukers sykefravær. Disse hadde et betydelig funksjonstap uansett kjønn og alder. Ved bruk av Norsk Funksjonsskjema i en normalbefolkning vil man antakelig finne både aldersgradienter og kjønnsforskjeller (17 ).
Funksjonsområdene viste høy korrelasjon med tilsvarende områder i SF-36 og COOP/WONCA og lav med områder som ikke var tilsvarende. Siden SF-36 og COOP/WONCA anses som valide instrument for måling av funksjon (11 , 13 ), kan også dette tyde på tilfredsstillende tolkingsvaliditet i Norsk Funksjonsskjema.
Prediktiv validitet, det vil si hvor godt det videre sykefraværet kan forutses ut fra pasientens egenrapporterte funksjon, ble ikke undersøkt. Pasientens besvarelser ble heller ikke sammenliknet med legens oppfatning om funksjonsnivået. Begge disse typene av validitet er interessante, men ikke avgjørende for om et egenrapporteringsskjema skal brukes. Pasientens egen beskrivelse og en ekstern, faglig vurdering kompletterer hverandre.
Studien søkte ikke å besvare spørsmålet om hvordan en egenbeskrivelse av funksjon best kan innhentes. Tradisjonelt har legers funksjonsvurderinger skjedd ved opptak av anamnesen. Funksjonsvurderinger basert på muntlig informasjon er usikre, siden de preges av legens evne til å referere pasientens egenbeskrivelse systematisk og korrekt.
Et alternativ til spørreskjema er et strukturert intervju, der legen innhenter informasjon om funksjonsevne etter et bestemt mønster, eventuelt ved standardspørsmål. En slik tilnærming kan enkelt individualiseres med «åpne» spørsmål (18 ). Også i strukturerte intervjuer vil pasientens utsagn filtreres gjennom legens vurdering.
Norsk Funksjonsskjema beskriver pasienters individuelle funksjon. Det omfatter ikke krav til funksjon på arbeidet. Forhold ved arbeidsplassen må selvsagt belyses i oppfølgingen av sykmeldte og settes i relasjon til den sykmeldtes funksjonsnivå.
Norsk Funksjonsskjema prøves nå i forskningsprosjektet Funksjonsvurderinger – behandlers rolle i det inkluderende arbeidsliv ved Universitetet i Oslo. Skjemaet blir brukt til å skaffe informasjon på en systematisk måte og som hjelpemiddel i dialogen mellom pasient og lege om funksjon og arbeidskrav. Det brukes for øyeblikket ikke systematisk i trygdens arbeid med funksjonsvurderinger, men er utprøvd i saksbehandlingen ved trygdekontorene for å vurdere behovet for oppfølgingstiltak. Saksbehandlerne oppfattet skjemaet som nyttig og brukte det både som informasjonskilde og som grunnlag for samtalen med den sykmeldte (4 ).
Skjemaet er også blitt tatt i bruk av allmennpraktikere for å få informasjon om pasientens funksjonsnivå når det skal skrives erklæringer til trygden.
