Insomni defineres gjerne som redusert kvalitet, varighet eller effektivitet av søvn (1). Man skiller mellom primær og sekundær insomni. Primær insomni er søvnløshet uten bakenforliggende etiologi, mens sekundær insomni er forårsaket av somatiske eller psykiske lidelser eller substansbruk. Insomni er et omfattende problem, spesielt blant eldre. Prevalenstall for denne aldersgruppen ligger nærmere 14 % (2). Mange har redusert livskvalitet som følge av søvnvanskene (3). Undersøkelser viser at færre enn 15 % av personer med søvnløshet blir fanget opp i helsevesenet, og av dem som mottar behandling, består denne primært av sovemedisiner (hypnotika). Tall fra Statens helsetilsyn (4) viser at salget av sovemidler har økt med 17 % siden midten av 1990-årene da sovemidlene zopiklon og zolpidem ble introdusert. Over halvparten av disse skrives ut til pasienter over 65 år, og de som er over 50 år bruker de høyeste døgndosene.
Ved sekundær insomni inngår fokus på søvnproblemer vanligvis som en del i et helhetlig behandlingsopplegg tilpasset den spesifikke lidelsen. To søvnlidelser som kan ha enkelte likhetstrekk med primær insomni, er søvnapné og periodiske beinbevegelser under søvn, heretter omtalt som periodiske beinbevegelser. Søvnapné er en lidelse som innebærer at luftveiene blokkeres helt eller delvis under søvnen, eller at den sentrale respirasjonskontrollen er svekket. Resultatet er hyppige pustestopp (apneer). Disse forårsaker autonom aktivering, hyppige oppvåkninger og lite dyp søvn. I tillegg representerer apneene en kardiovaskulær belastning (5). Periodiske beinbevegelser er karakterisert ved episoder av gjentatte, stereotype muskelkontraksjoner i ekstremitetene, og er forbundet med søvnløshet og/eller søvnighet på dagtid (6). Sykdomsbildet har mye til felles med urolige bein eller «restless legs syndrome». Nærmere 80 % av pasienter med urolige bein har også periodiske beinbevegelser, og anbefalt behandling for begge lidelser er sammenfallende (7). Den patogenetiske mekanismen ved utvikling av periodiske beinbevegelser er ukjent, og både diagnosebegrepet og den kliniske betydningen er omdiskutert.
Prevalensen av søvnapné og periodiske beinbevegelser stiger kraftig med økende alder (8). Mens flere epidemiologiske studier viser at 2 – 5 % av hele befolkningen tilfredsstiller kriteriene for søvnapné, viser tilsvarende studier blant personer over 65 år at 11 – 25 % lider av søvnapné (9), avhengig av hvilke diagnostiske kriterier som benyttes. Også for periodiske beinbevegelser finner man en klar aldersrelatert prevalensøkning (10). Det er grunn til å anta at både søvnapné og periodiske beinbevegelser er underdiagnostisert hos eldre. En viktig årsak til dette er at symptomene sjelden oppleves bevisst av pasientene selv. Ofte presenteres symptomer i form av mer generelle søvnvansker. Begrenset utredningskapasitet og manglende kunnskap om lidelsene vanskeliggjør også korrekt diagnostisering. Ut fra kjennskap til klinisk praksis er det grunn til å anta at en del pasienter med søvnapné og periodiske beinbevegelser får forskrevet hypnotika. På bakgrunn av dette ønsket vi derfor å kartlegge søvnen hos eldre som fast bruker sovemidler. Vi har brukt klinisk polysomnografi for å registrere forekomsten av søvnapné og periodiske beinbevegelser.
Metode
Utvalg
Pasienter ble rekruttert via avisannonser. 51 personer i alderen 55 år eller eldre tok kontakt. Av disse var det 32 som enten trakk seg eller ble ekskludert på grunn av alvorlige psykopatologiske forhold eller medisinske tilstander. Totalt fullførte 19 personer undersøkelsen. Utvalget bestod av 11 kvinner og åtte menn med en gjennomsnittsalder på 65 år (spredning 55 – 80 år). Alle var hjemmeboende, og ingen var ufrivillig arbeidsledige. Inklusjonskriteriet var at de hadde benyttet reseptbelagte sovemidler 5 – 7 dager i uken i minst ett år. Medisinbruken samt inntak av andre legemidler ble estimert gjennom to ukers selvrapportering.
Instrumenter
Klinisk polysomnografi. Dette er en målemetode som registrerer elektrisk hjerneaktivitet, øyebevegelser og muskelaktivitet, i tillegg til snorking, hjerterytme, respirasjon og oksygenmetning i blodet. Disse målene er en forutsetning for diagnostisering av søvnapné og periodiske beinbevegelser. I studien brukte vi ambulant utstyr av typen Embla Recording System. Pasientene ble påmontert utstyret i et søvnlaboratorium på kveldstid, men sov hjemme i egen seng. Skåring av data ble foretatt i Somnologica 3.1 etter kriteriene til Rechtschaffen & Kales (11).
Kriteriene for periodiske beinbevegelser er gjentatte muskulære kontraksjoner (varighet 0,5 – 5,0 sekunder), og at kontraksjonene er separert med et intervall på 5 – 90 sekunder. Det må påvises minst fire kontraksjoner etter hverandre (minst fem per time) for at det skal kalles periodiske beinbevegelser under søvn og lidelsen graderes ved hjelp av en indeks som angir gjennomsnittlig antall periodiske beinbevegelser per time. Hos eldre regnes en indeksverdi over 10 som patologisk (12).
Kriterier for søvnapné ble definert som mer enn 50 % reduksjon i amplitudemål for respirasjon (hypopné) assosiert med minimum 3 % desaturasjon eller aktivering i EEG-kanalene. Ved 100 % reduksjon klassifiseres det som apné. Varigheten på en hypopné/apné må være minst 10 sekunder, og lidelsen graderes ved hjelp av en indeks som angir gjennomsnittlig antall apneer og hypopneer per time. Hos eldre anses en indeksverdi på 10 eller høyere som patologisk (13). Epworth Sleepiness Scale er et selvrapporteringsinstrument der pasienten skal vurdere hvor sannsynlig det er for ham/henne å sovne eller døse av i åtte spesifiserte situasjoner (14). Instrumentet skiller mellom ulike diagnostiske grupper med varierende grad av patologisk søvnighet, og er tidligere benyttet på tilsvarende utvalg.
Statistikk
SPSS for Windows 12 ble benyttet i de statistiske analysene. På grunn av utvalgets størrelse ble enkle deskriptive analyser brukt til å beskrive data. Samvariasjon mellom sovemiddeldosering og polysomnografidata ble undersøkt med Pearsons produkt-moment korrelasjonsanalyse. Mann-Whitneys U-test ble benyttet for å estimere en eventuell gruppeforskjell på ESS-skåre basert på høy/lav indeks for periodiske beinbevegelser eller søvnapné.
Resultater
Bruk av sovemedisiner
Zopiklon var det mest brukte sovemidlet: 17 av 19 pasienter benyttet dette daglig. Det vanligste doseinntaket var 7,5 mg per døgn (spredning 3,75 – 22,5 mg). De to andre pasientene benyttet henholdvis zolpidem og nitrazepam. Det var en tendens til at sovemiddeldosering var korrelert med både indeks for søvnapé (r = 0,22) og indeks for periodiske beinbevegelser (r = 0,31), men disse var ikke statistisk signifikante.
Diagnostisering
Av de 19 pasientene som ble tilbudt polysomnografisk undersøkelse, tilfredsstilte åtte pasienter de diagnostiske kriteriene for søvnapné (42 %). For disse var gjennomsnittlig indeksverdi 20,9 (spredning 11,3 – 42,6). Åtte personer tilfredsstilte kravene for periodiske beinbevegelser (42 %), og blant disse var gjennomsnittlig indeks 35,3 (spredning 12,8 – 83,6). Slår man begge søvnlidelsene sammen, led 14 pasienter enten av søvnapné, periodiske beinbevegelser eller begge (74 %). Ved bruk av strengere diagnostiske kriterier ble forekomsten noe lavere (tab 1).
|
Tabell 1 Forekomst av periodiske beinbevegelser under søvn og søvnapné blant eldre som bruker sovemiddel basert på ulike grenseverdier
|
|
Forekomst
|
|
|
Antall
|
(%)
|
|
|
Periodiske beinbevegelser under søvn
|
|
|
|
|
Indeks
|
|
|
|
|
< 10
|
11
|
(57,9)
|
|
|
≥ 10
|
8
|
(42,1)
|
|
|
≥ 20
|
6
|
(31,6)
|
|
|
|
|
|
|
Søvnapné
|
|
|
|
|
Indeks
|
|
|
|
|
< 10
|
11
|
(57,9)
|
|
|
≥ 10
|
8
|
(42,1)
|
|
|
≥ 20
|
4
|
(21,1)
|
|
|
|
|
|
|
Periodiske beinbevegelser under søvn eller søvnapné
|
|
|
|
|
Indeks
|
|
|
|
|
< 10
|
5
|
(26,3)
|
|
|
≥ 10
|
14
|
(73,7)
|
|
|
≥ 20
|
9
|
(47,4)
|
|
|
|
|
|
|
Periodiske beinbevegelser under søvn og søvnapné
|
|
|
|
|
Indeks
|
|
|
|
|
< 10
|
17
|
(89,5)
|
|
|
≥ 10
|
2
|
(10,5)
|
|
|
≥ 20
|
1
|
(5,3)
|
|
Søvnkvalitet
Pasientenes søvnkvalitet var gjennomgående dårlig og spesielt preget av lite dyp søvn (stadium 3/4) og lange oppvåkninger (tab 2). Dette gjaldt for alle pasientene i utvalget. Gjennomsnittlig innsovningstid var 41 min (spredning 2 – 220 min), og søvneffektiviteten (total søvn/tid i sengen) · 100 % ble estimert til 77 % (spredning 61– 92). I løpet av natten hadde pasientene i gjennomsnitt 13 oppvåkninger (spredning 3 – 26 oppvåkninger).
|
Tabell 2 Gjennomsnittlig søvn i antall minutter fordelt på søvnstadier og andel av søvnen (%) i ulike søvnstadier
|
|
Antall
|
Innsovning (min)
|
Total søvn (min)
|
Stadium 1
|
Stadium 2
|
Stadium 3/4
|
REM-søvn
|
Våken (min)
|
|
Periodiske beinbevegelser under søvn
|
|
Indeks
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< 10
|
11
|
25
|
359
|
51 min (14 %)
|
191 min (53 %)
|
57 min (16 %)
|
60 min (17 %)
|
101
|
|
≥ 10
|
8
|
63
|
391
|
68 min (17 %)
|
211 min (54 %)
|
42 min (11 %)
|
70 min (18 %)
|
131
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Søvnapné
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Indeks
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< 10
|
11
|
54
|
364
|
59 min (16 %)
|
188 min (52 %)
|
53 min (15 %)
|
63 min (17 %)
|
125
|
|
≥ 10
|
8
|
23
|
384
|
56 min (15 %)
|
215 min (56 %)
|
47 min (12 %)
|
65 min (17 %)
|
99
|
Subjektive mål
Av de åtte pasientene som tilfredsstilte kravene for periodiske beinbevegelser, rapporterte to at de var plaget av alvorlige krampetrekninger når de sov. Blant de åtte pasientene med søvnapnéindeks over 10 rapporterte kun én av disse plager med overdreven snorking (vi hadde ikke data fra partner). Det var en svak og ikke-signifikant tendens til at pasienter som tilfredsstilte kravene for enten søvnapné eller periodiske beinbevegelser også rapporterte større grad av søvnighet på dagtid (ESS-skåre 4,2, SD 4,4). sammenliknet med dem som ikke tilfredsstilte diagnosekravene (ESS-skåre 2,8, SD 2,2).
Diskusjon
Til tross for pågående hypnotikabehandling som er ment å hjelpe både for innsovningsproblemer, hyppige oppvåkninger og lite dyp søvn, viser polysomnografidataene gjennomgående dårlig søvnkvalitet på alle disse områdene. Sammenliknet med tidligere rapporterte prevalenstall av søvnsykdommer i samme aldergruppe (9, 10), er våre funn høye. En viktig forutsetning ved forskrivning av hypnotika er at det er foretatt en grundig kartlegging av søvnen. Siden dårlig søvn er et symptom, bør allmennlegen alltid utrede hvilke faktorer som bidrar til eller utløser søvnproblemene. Mangelfull utredning kan føre til at pasienten ikke mottar riktig behandling for det problemet som forårsaker symptomene. Behandling av søvnapné avhenger av alvorlighetsgrad, og aktuelle behandlingsformer er bittskinne, kirurgi og CPAP (continuous positive airways pressure). Periodiske beinbevegelser behandles normalt med dopaminagonister (7).
Det er imidlertid viktig å påpeke at påvisning av én søvnlidelse ikke umiddelbart utelukker at det samtidig foreligger andre søvnproblemer. En pasient som lider av søvnapné vil også kunne ha innsovningsproblemer. Tilsvarende vil en pasient med hovedsakelig primær insomni samtidig kunne ha innslag av periodiske beinbevegelser eller apneer. Positive funn ved polysomnografisk undersøkelse vil således ikke nødvendigvis bety at man har funnet alle årsakene til søvnproblemene.
Resultatene indikerer at behovet for informasjon til helsepersonell om behandling av søvnlidelser er stort. Manglende kunnskap på dette området kan føre til at pasienter som burde fått behandling for sine søvnlidelser, får hypnotika over lang tid. Dette er spesielt alvorlig ved søvnapné hvor hypnotika er kontraindisert og kan ha en forverrende effekt på symptomene (15). En alternativ forklaring til de høye prevalensene av søvnapné i vår undersøkelse kan være at lidelsen faktisk er en konsekvens av at pasientene benytter sovemidler. Dette gjelder imidlertid neppe for periodiske beinbevegelser.
På basis av våre funn av og tidligere studier er det rimelig å spørre seg om søvnapné og periodiske beinbevegelser kan betraktes som normalfenomener i denne aldersgruppen. Muligens vil det være bedre å heve innslagsgrensen for behandling til 15 eller høyere, men dette må vurderes opp mot de konsekvenser ulike grader av symptomforekomst har på fungering på dagtid. I tråd med Bjorvatn og medarbeidere (6) mener vi det vil være lite hensiktsmessig med polysomnografiske undersøkelser hos samtlige som oppsøker lege på grunn av søvnløshet. Grundige differensialdiagnostiske vurderinger basert på anamnestisk informasjon og en kort intervjubasert screening vil kunne gi fastlegen mistanke om eventuelle øvrige søvnlidelser. Det bør undersøkes om pasienten i tillegg til søvnproblemer også er plaget av søvnighet på dagtid, noe som sjelden ses ved primær insomni. Snorking og nattlige kvelningsfornemmelser kan være indikasjoner på søvnapné, på samme måte som gjentatte rykninger og uro i beina kan være tegn på periodiske beinbevegelser. Dersom pasienten har en partner, kan vedkommende ofte være særlig viktig som informant. Hyppige oppvåkninger kan være symptomer både på søvnapné og periodiske beinbevegelser. Ved slike risikofaktorer/symptomer bør videre henvisning til polysomnografisk undersøkelse vurderes. Med den kunnskap som finnes om forekomsten av søvnlidelser, bør man være mer forsiktig med å la det gå automatikk i forskrivning av hypnotika til pasienter med søvnproblemer.
For ytterligere å kartlegge en eventuell negativ påvirkning av sovemidler blant pasienter med søvnapné, bør det i fremtidige studier gjennomføres polysomnografiske undersøkelser både med og uten inntak av et hypnotikum kvelden før. Det vil også være interessant å sammenlikne den aktuelle gruppen pasienter med en frisk aldersjustert kontrollgruppe som ikke benytter hypnotika. Det er også av interesse å undersøke sammenhengen mellom grad av symptomer og fungering på dagtid hos pasienter i ulike aldersgrupper. Det bør påpekes at rekrutteringsprosedyren i denne studien kan begrense dens ytre validitet.
