I 1980 besluttet Oslo kommune at alle personer som fylte 40 år i kalenderåret, skulle inviteres til å delta i screening for risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Bakgrunnen for beslutningen var hovedsakelig de lovende resultater fra de kontrollerte forsøkene i Oslo-undersøkelsen (1 , 2 ).
I motsetning til Oslo-undersøkelsen som bare omfattet menn, ble også kvinner inkludert i 40-åringsundersøkelsen. Tidligere er det publisert resultater fra 40-åringsundersøkelsen i årene frem til 1988, hvor man sammenliknet utviklingstrekk med tilsvarende fra Finnmark og Sogn og Fjordane (3 ) og hvor man beskrev regionale ulikheter i Oslo (4 ). Fra 1989 ble undersøkelsene overført til bydelene i Oslo etter bydelsreformen. Hensikten med denne artikkelen er å rapportere utviklingstrekk for de viktigste risikofaktorer for hjerte- og karsykdom for hele perioden 1981 – 99.
Materiale og metoder
Dette materialet og metodene er delvis beskrevet tidligere (3 – 5 ). Alle kvinner og menn født 1941 – 59 og bosatt i Oslo ble i perioden 1981 – 99 invitert til å delta i undersøkelsen det år de fylte 40. Totalt ble 104 482 invitert, 53 396 menn og 51 086 kvinner. Det møtte frem 20 740 kvinner (40,6 %) og 18 754 menn (35,1 %). Etter bydelsreformen ble screeningen desentralisert til bydelene fra 1989, og bare et utvalg av dem valgte å fortsette. Det ble avholdt kurs for bydelene om hvordan de skulle utføre undersøkelsene.
Registreringene av risikofaktorer og symptomer/sykdomskjennetegn var svært lik dem som ble benyttet i den opprinnelige Oslo-undersøkelsen fra 1972/73. Høyde, vekt og blodtrykk ble målt under standardiserte betingelser. Et spørreskjema om hjerte- og karsykdom og diabetes, røyking og fysisk aktivitet ble fylt ut. En blodprøve ble tatt i ikke-fastende tilstand og i tillegg til totalkolesterol-, triglyserid- og glukosenivåene ble også HDL-kolesterolnivå målt. Kode for bydel og antall inviterte ble bare registrert fra 1988 da innkallingsfilen dessverre ble slettet for senere bruk. Fremmøteprosenten for perioden 1981 – 87 kunne derfor bare anslås, og dette ble gjort av Jenum og medarbeidere (3 ). Bydelsstatistikk ble også kun tilgjengelig fra 1988.
Etter at bydelsreformen ble gjennomført, var det en del bydeler som avsluttet sine 40-åringsprosjekter. Vi har definert en subgruppe av 14 bydeler, kalt «gode», som opprettholdt tilbudet til sin befolkning lenger enn resten av bydelene, kalt «rest». Disse er: Bygdøy/Frogner, Sagene/Torshov, Nordstrand, Søndre Nordstrand, Lambertseter, Østensjø, Helsfyr/Sinsen, Hellerud,Furuset, Stovner, Romsås, Grorud, Grefsen/Kjelsås, Sogn. Etter at beslutningen om å gjennomføre Helseundersøkelsen i bydelsregioner i Oslo (HUBRO) var tatt, ble 40-åringsundersøkelsen stoppet i 1999 og har siden ikke blitt reaktivert.
Statistiske metoder
Dette er en ren deskriptiv studie uten prespesifiserte hypoteser. Enkle gjennomsnittsbetraktninger med standardavvik og prosentberegninger er benyttet for hvert kjønn. I et forsøk på å utjevne forskjeller fra år til år er det benyttet treårs glidende gjennomsnitt på en del grafer over risikofaktorenes utvikling. I årene 1998 – 99 var det spesielt få deltakere, og resultatene fra disse to årene må tolkes med stor forsiktighet
Da materialet ikke har vært gjenstand for standard kvalitetskontroll, ble det satt opp både minimums- og maksimumskrav til hver kontinuerlig variabel. Noe vilkårlig ble kroppsvekt begrenset av 40 – 200 kg, høyde (140 – 205 cm), systolisk blodtrykk (75 – 260 mm Hg), diastolisk blodtrykk (30 – 160 mm Hg), totalkolesterol (2 – 20 mmol/l), HDL-kolesterol (0,3 – 3,5 mmol/l), og triglyserider (0,01 – 100). Resultatene som her fremlegges, inkluderer kun de personer som oppfylte samtlige kriterier samtidig. Totalantallet (N = 34 469) er således noe lavere enn det fremmøtte antall for de årene som ble rapportert av Jenum og medarbeidere (3 ) pga. manglende opplysninger om en del risikofaktorer.
Resultater
De inkluderte til 40-åringsundersøkelsen varierte sterkt i perioden for begge kjønn, men kvinnene hadde gjennomgående noe høyere andel med komplette data (fig 1). Mot slutten av 1980-årene oversteg det faktiske fremmøtet 55 % (3 ). Men etter bydelsreformen sank fremmøtet jevnt, og bare 130 personer ble inkludert i 1997 blant «rest»-bydelene. I de to siste årene var aktivitetene nærmest avsluttet.
a) Inklusjonsandel og b) fremmøteantall etter invitasjonsår og kjønn ved 40-åringsundersøkelsene i Oslo 1981 – 99. Anslått for årene 1981 – 87
Kroppsvekten steg jevnt i perioden, uten skifte ved bydelsreformen. Menn økte sin gjennomsnittsvekt med ca. 4,5 kg, mens kvinner økte sin vekt tilsvarende med ca. 5 kg (fig 2). Andelen svært overvektige, dvs. med kroppsmasseindeks (BMI) ≥ 30 kg/m² ble fordoblet fra ca. 5 % til 10 %.
a) Gjennomsnittlig vekt (kg) og b) systolisk blodtrykk (mm Hg) etter invitasjonsår og kjønn ved 40-åringsundersøkelsene i Oslo 1981 – 99
Blodtrykket hadde et noe variabelt forløp. I første del av 40-åringsprosjektet steg både det systoliske og det diastoliske blodtrykk med ca. 3 – 4 mm Hg. Etter bydelsreformen var trendene systematisk motsatt, men mest for det diastoliske blodtrykket. Trendene var like for menn og kvinner (fig 2 b).
Etter en initial svak stigning er totalkolesterolnivået blitt redusert med ca. 0,5 mmol/l fra 1985 til 1997 for begge kjønn. Nivået var i slutten av perioden ca. 5,5 mmol/l for menn og 5,2 mmol/l for kvinner (fig 3). Triglyseridnivået steg jevnt i perioden for begge kjønn med ca. 0,3 mmol/l (fig 3). I e-tab 1 gis en samlet oversikt over utviklingen av gjennomsnitt og standardavvik for noen risikofaktorer oppdelt i fire perioder etter kjønn.
Tabell 1 40-åringsundersøkelsen i Oslo 1981 – 99. Gjennomsnittsverdier og standardavvik for ulike risikofaktorer etter kjønn og periode
Menn
1981 – 84
1985 – 89
1990 – 94
1995 – 99
(N = 4 996)
(N = 6 340)
(N = 3 286)
(N = 1 948)
Vekt (kg)
78,6 (10,9)
79,6 (11,8)
80,8 (12,3)
82,2 (13,0)
Systolisk blodtrykk (mm Hg)
125,4 (12,4)
126,3 (13,5)
128,1 (14,7)
127,1 (14,3)
Diastolisk blodtrykk (mm Hg)
80,8 (10,2)
82,0 (10,3)
83,6 (10,6)
81,9 (9,8)
Totalkolesterol (mmol/l)
5,86 (1,02)
5,89 (1,09)
5,58 (1,04)
5,51 (1,01)
HDL-kolesterol (mmol/l)
1,26 (0,31)
1,33 (0,32)
1,15 (1,30)
1,26 (0,32)
Triglyserider (mmol/l)
1,73 (1,04)
1,75 (1,25)
1,89 (1,12)
2,04 (1,45)
Kvinner
1981 – 84
1985 – 89
1990 – 94
1995 – 99
(N = 5 268)
(N = 6 844)
(N = 3 530)
(N = 2 276)
Vekt (kg)
62,9 (9,4)
64,3 (11,1)
65,7 (11,9)
67,1 (12,1)
Systolisk blodtrykk (mm Hg)
117,1 (12,1)
117,7 (13,4)
119,2 (13,6)
118,8 (13,9)
Diastolisk blodtrykk (mm Hg)
76,0 (9,5)
76,9 (9,7)
78,0 (9,8)
76,6 (9,9)
Totalkolesterol (mmol/l)
5,49 (0,92)
5,49 (0,96)
5,19 (0,93)
5,06 (0,90)
HDL-kolesterol (mmol/l)
1,55 (0,35)
1,61 (0,35)
1,43 (0,35)
1,52 (0,35)
Triglyserider (mmol/l)
1,05 (0,57)
1,11 (0,98)
1,24 (0,86)
1,30 (1,34)
a) Gjennomsnittlig nivå i serum for totalkolesterol og b) triglyserider i mmol/l etter invitasjonsår og kjønn ved 40-åringsundersøkelsene i Oslo 1981 – 99
Prosent dagligrøykere var ca. 37 i midten av 1980-årene for begge kjønn. Bare en svak reduksjon til ca. 35 % fant sted etter et lite skifte oppover etter bydelsreformen (fig 4a). Andelen menn som rapporterte at de var inaktive eller bare drev med lett fysisk aktivitet i sin fritid, viser i figur 4b en svak stigning gjennom hele perioden. For kvinner var trenden den svakt motsatte. For menn observeres en mulig stigning innen begge tidsperioder (før/etter bydelsreformen) med et skifte ved reformen.
a) Andel dagligrøykere og b) andel ingen eller lett fysisk aktive i fritiden etter invitasjonsår og kjønn ved 40-åringsundersøkelsene i Oslo 1981 – 99
Andelen som oppgav at de hadde diabetes (både type 1 og type 2) var ca. 1 % for menn og 0,5 % for kvinner i de første år av 40-åringsundersøkelsen. Etter bydelsreformen var gjennomsnittet høyere, ca. 1,5 %.
Da seleksjon lett kunne oppstå ved at flere bydeler ikke ønsket å videreføre tilbudet om screening, og at frafallet fant sted til ulike tidspunkt utover i 1990-årene, ble det definert en undergruppe av 14 bydeler, nevnt ovenfor, som er karakterisert ved et relativt godt fremmøte gjennom perioden etter 1988. I e-tab 2 er det gjort en sammenstilling i 1990 og i 1997 over fire risikofaktorer for de 14 bydeler sammenliknet med resten av de deltakende bydelene. Visse kontraster er synlige idet vektøkningen kun finner sted i de «gode» bydeler for menn, mens det er omvendt for kvinner. Triglyseridverdiene stiger i begge grupper, men mest markert for menn. Blodtrykket faller lett i de «gode» bydeler for begge kjønn, mens det motsatte skjer i de øvrige bydeler.
Tabell 2 Gjennomsnittsverdier og standardfeil for fire typiske risikofaktorer fra det metabolske kardiovaskulære syndrom etter kjønn og grad av bydelsdeltakelse i perioden etter bydelsreformen i Oslo i 1989
Menn
1990
1997
Gode¹ (n = 284)
Rest² (n = 83)
Gode¹ (n = 431)
Rest² (n = 66)
Vekt (kg)
80,3 (0,67)
80,2 (1,24)
82,9 (0,55)
80,4 (1,40)
Systolisk blodtrykk (mm Hg)
128,6 (0,82)
125,7 (1,51)
126,5 (0,66)
127,2 (1,69)
Triglyserider (mmol/l)
1,84 (0,063)
1,88 (0,13)
2,05 (0,051)
2,10 (0,13)
HDL-kolesterol (mmol/l)
1,20 (0,019)
1,19 (0,036)
1,22 (0,016)
1,16 (0,040)
Kvinner
1990
1997
Gode¹ (n = 221)
Rest² (n = 69)
Gode¹ (n = 541)
Rest² (n = 64)
Vekt (kg)
67,2 (0,76)
62,7 (1,36)
66,8 (0,49)
66,1 (1,42)
Systolisk blodtrykk (mm Hg)
120,7 (0,92)
117,9 (1,65)
118,2 (0,59)
118,8 (1,72)
Triglyserider (mmol/l)
1,27 (0,071)
1,01 (0,112)
1,25 (0,045)
1,19 (0,132)
HDL-kolesterol (mmol/l)
1,42 (0,022)
1,55 (0,035)
1,51 (0,026)
1,54 (0,041)
[i]
Diskusjon
Undersøkelsen viser at denne type «permanent» helsetilbud med invitasjon av visse årskull i middelalder kan gi rimelig godt fremmøte i flere år. I årene før bydelsreformen, med screening sentralisert til ett Oslo helseråd benyttet mange seg av tilbudet. Ved bydelsreformen i 1988 ble ansvaret for oppgaver og tjenester etter kommunehelsetjenesteloven desentralisert til 25 bydelsutvalg. Vurderingen av 40-åringsundersøkelsens nytte og betydning varierte nok mellom bydelene, og i løpet av kort tid avviklet mange bydeler screeningen. Blant de deltakende bydelene varierte imidlertid også fremmøtet til undersøkelsen (6 ). Årsakene kan her være flere: En generell samfunnsutvikling mot mer individuelt konsumerende fremfor mer kollektivt samfunnsbevisste holdninger til deltakelse er en mulig årsak. Mange 40-åringer følte etter hvert at de fikk et tilsvarende tilbud hos egen lege, hos bedriftslege eller andre som tok opp «ideen».
Det er likevel slik at noen få bydeler, som for eksempel Romsås og Nordstrand, opprettholdt et høyt fremmøte til langt ut i 1990-årene (Romsås ca. 80 %). Dette skyldtes i betydelig grad innsats og prioritering av entusiastisk helsepersonell og myndigheter for denne type aktivitet.
I slutten av 1990-årene ble Oslo-helsa publisert (7 ), og de store forskjeller i sykelighet og dødelighet mellom bydeler i Oslo som der og ellers (3 ) ble rapportert, banet veien for et nytt stort prosjekt, nemlig Helseundersøkelsen i bydelsregioner i Oslo (HUBRO) (8 ) og et viktig delprosjekt som Mosjon på Romsås (MoRo) (9 ). Etter HUBRO finnes det nå ingen faste planer for denne type aktivitet i Oslo. Det varierte inklusjonsantallet vil kunne påvirke validiteten til de rapporterte utviklingstrekkene. Man må også påregne at noen variabler kan få et skifte i gjennomsnittsnivå fra før til etter bydelsreformen, da vestre og indre bydeler deltok i mindre grad etter reformen.
Gjennomsnittsinntekten i 1987 var kr 107 150 i de «gode» bydelene, mens for resten var den kr 113 932. Gjennomgående kan dette tyde på et noe lavere sosioøkonomisk nivå blant de «gode» bydeler. Faktorer som røyking og stillesittende fritidsaktivitet varierer ofte med sosioøkonomisk bakgrunn, og endringer i disse variablene fra før til etter bydelsreformen kan derfor påregnes også blant de deltakende personene. Uventede trender som er ulike dem man har sett i andre undersøkelser, må derfor tolkes med forsiktighet.
Økningen av kroppsvekt og andre relaterte variabler, som andel med BMI > 30 kg/m2 og selvrapportert diabetes i dette materialet, stemmer godt med funn fra andre undersøkelser (10 , 11 ). Resultatene reflekterer en generell trend i den industrialiserte verden, med sterkt økende kroppsvekt fra 1980-årene og utover. Både redusert fysisk aktivitet og totalt sett høyere energiinntak kan ha bidratt til dette. Data fra Sverige tyder derimot ikke på noen markert økning i prevalens av kjent diabetes i de siste 25 år til tross for noenlunde samme økning i antropometriske variabler som i 40-åringsundersøkelsen (12 ). En typisk forstyrrende variabel er etnisitet, da innvandrere fra det subindiske kontinentet er mer overvektige og har i forhold til kroppsmasseindeks enda høyere prevalens av diabetes enn vestlige populasjoner (13 ). I 40-åringsundersøkelsen ble det ikke spurt om etnisk opprinnelse.
Til tross for at kroppsvekten stiger, har ikke blodtrykket steget – heller det motsatte. Tendensen til lavere i blodtrykk ble allerede observert i den første rapporten fra 40-åringsundersøkelsen og er ellers blitt rapportert i andre norske fylkesundersøkelser i populasjoner uten medikamentell blodtrykksbehandling (3 ). Et mindre fett- og saltholdig kosthold kan ha bidratt i noen grad, men det må likevel nevnes at andre måleapparater ble brukt etter bydelsreformen.
Konsistente utviklingstrekk som følger med økende kroppsvekt, er stigning i prevalens av selvrapportert diabetes og høyere triglyseridnivå.
Prevalensen av dagligrøykere har sunket svakt i perioden, men dette samsvarer ikke helt med den forsterkede reduksjon som har funnet sted de aller siste år her i landet. Grad av fysisk inaktivitet i fritiden har også økt noe for menn, men ikke for kvinner. Dette stemmer overens med andre norske funn (14 ).
Serumnivået for totalkolesterol er imidlertid blitt systematisk redusert i denne perioden, og dette samsvarer med en fallende andel av mettet fett i det norske kostholdet (15 ). Vi ser altså at kolesterolnivået kan vise en fallende trend i mange år til tross for samtidig stigning i vekt og triglyseridkonsentrasjonen. Man må anta at den kolesteroløkende effekt av vektøkningen foreløpig er for svak til å motvirke den mer dominerende effekt av nedgangen i inntaket av mettet fett som har skjedd i samme periode.
Redusert risikonivå for viktige faktorer som røyking, blodtrykk og totalt serum-kolesterol samsvarer i noen grad med den nedgang i dødelighet av hjerte- og karsykdommer som har funnet sted i perioden. Imidlertid er denne sammensatt av mange komponenter som ikke er knyttet til primærpreventive tiltak, så som nye og forbedrede prosedyrer for livreddende akutt behandling, nye og effektive medikamenter etc. Finske data tyder på at så mye som 70 – 80 % av nedgangen i dødeligheten av iskemisk hjertesykdom skyldes samtidig svekket risiko med henblikk på de tre nevnte klassiske risikofaktorer (16 ). Amerikanske data anslår imidlertid disses innvirkning via primærforebygging til å være lavere og heller i størrelsesorden 25 % (17 ).
Totalt sett stemmer disse funnene godt med dem som ble gjort blant 40 – 42 år gamle menn og kvinner fra de fylker i Norge som ble dekket av Statens helseundersøkelser i perioden 1974 – 99 (18 ). Foreløpig ser man imidlertid ikke noe til en «forventet» økning i dødeligheten av hjerte- og karsykdom forårsaket av økende grad av diabetes og høyere nivå av andre risikofaktorer som BMI, triglyserider, glukose etc. Her må imidlertid tilføyes at overvektstrenden er relativt ny, gjelder særlig for visse undergrupper i befolkningen og at bedret diabetesbehandling har kommet i gang.
