Det er urimelig å forvente at den enkelte lege skal vurdere vitenskapelig litteratur, måle sin egen praksis og deretter utvikle og evaluere endringsstrategier for de områdene i praksisen som kan forbedres (1 ). Til det trenger legen støtte. Men det er også vanskelig for legene på egen hånd å avgjøre hvilke tilbud de bør velge for å holde seg faglig oppdatert. Med «faglig oppdatert» mener vi at legen bruker effektive tiltak i diagnostikk og behandling, basert på den beste tilgjengelige forskningsbaserte kunnskap, ved å hente inn og vurdere relevant informasjon og ta den i bruk ved behov.
At det er krevende å holde seg oppdatert og mestre alle kliniske problemer, er ikke nytt. Nylenna & Aasland viste at en tredel av legene fant det vanskelig å håndtere mengden av tilgjengelig informasjon (2 ). Kurs, bøker og tidsskrifter samt kolleger blir ofte brukt av leger for oppdatering (3 – 7 ). Bruken av elektroniske kilder varierer. Leger har lettere for å søke etter svar på kliniske spørsmål når de mener det finnes et konkret svar og når de mener at det haster (8 ). Observasjon av leger mens de jobber har vist at de sjelden aktivt forsøker å finne svar på spørsmål, ja ofte blir ikke spørsmålene engang formulert.
Formålet med denne undersøkelsen var å beskrive fastlegers bruk av en rekke ulike aktiviteter for å holde seg faglig oppdatert ut fra hvor hyppig og hvor mye tid som ble brukt på dette samt legenes motiver for å delta i slikt. Vi var i tillegg interessert i deltakelse i smågrupper.
Materiale og metode
Spørreskjemaet ble utviklet av forfatterne og modifisert etter tilbakemeldinger fra 12 fastleger. Det endelige skjemaet var på åtte sider med 113 spørsmål, hovedsakelig med svaralternativer på en fempunkts Likert-skala. I tillegg til spørsmålene som dekkes av denne artikkelen, spurte vi om bl.a farmasøytisk industri, kliniske retningslinjer, bruk av elektroniske kilder og holdning til diverse påstander om etterutdanning i norsk allmennpraksis. Skjemaet kan fås fra forfatterne.
Hvis vi antok et standardavvik på rundt 0,7 – 1,0, ville lengden på et 95 % konfidensintervall for et skåreestimat på en fempunktsskale være i størrelsesorden 0,09 – 0,12 med 1 000 besvarelser. For å ta høyde for et frafall på ca. 30 % fikk derfor et tilfeldig utvalg på 1 500 fastleger fra Legeforeningens medlemsliste tilsendt spørreskjemaet i oktober 2002. Vi sendte inntil to purringer, den siste i februar 2003.
Legene ble bedt om å anslå hvor mye tid de hadde brukt de siste 30 dager på ulike aktiviteter som kan benyttes for faglig oppdatering. Tidsbruken på en aktivitet ble delt på legens totale tidsbruk på disse oppdateringsaktivitetene. Denne prosentvis fordelingen per aktivitet ble presentert med medianverdi samt 25 %- og 75 %-kvartiler. For spørsmål hvor vi benyttet Likert-skala med avkrysningsmuligheter fra 1 til 5, telte vi opp svarene og beregnet en prosentandel for hvert poeng på skalaen.
Resultater
Generelt
Vi mottok helt eller delvis utfylt spørreskjema fra 857 av 1 500 allmennleger. Ytterligere tre skjemaer kom uåpnet i retur, fire var uutfylt, og 33 leger gav beskjed om at de ikke ønsket å svare. Svarandelen ble dermed 58 % (861/1 497).
Karakteristika ved legene som deltok i vår undersøkelse ble sammenliknet med medlemsstatistikk for Alment praktiserende lægers forening (Aplf). Gjennomsnittsalderen for fastlegene i denne undersøkelsen (43 år) var noe lavere enn for medlemmene i Aplf (48 år), de hadde jobbet noe kortere tid i allmennpraksis (12 år versus ca. 16 år), og det var relativt flere kvinner (37 % versus 31 %) og spesialister i allmennmedisin (62 % versus 56 %).
Tidsbruk på ulike aktiviteter i en vanlig arbeidsuke
Fastlegene svarte at en vanlig arbeidsuke i gjennomsnitt var på 44,9 timer. Legene opplyste at de i gjennomsnitt brukte 2,3 timer (standardavvik 2,0) hver uke på faglig oppdatering og kvalitetsforbedring. Halvparten av dette foregikk utenom normal arbeidstid. Hele 63 % mente at de brukte for lite tid på faglig oppdatering. I tillegg til tiden de brukte på faglig oppdatering brukte de i gjennomsnitt 26,9 timer på pasientkonsultasjoner, 6,8 timer på papirarbeid, 2,5 timer i telefonen, 2,0 timer i møter og 6,7 timer på annet.
Oppdateringsaktiviteter siste 30 dager
Figur 1 viser hvor mye tid fastlegene hadde brukt på en rekke faglige aktiviteter siste 30 dager samt hyppigheten av disse aktivitetene. Aktiviteter som finner sted ofte, vises på toppen i figur 1.
Prosentandel av samlet tid fastleger brukte på ulike aktiviteter/kilder for å holde seg faglig oppdatert siste 30 dager, samt hvor hyppig disse gjennomsnittlig ble benyttet
Legene oppgav at epikriser var en viktig kilde til faglig oppdatering. De ble brukt daglig av over 75 % av legene, og utgjorde i median 10 % av den totale tidsbruken på faglig oppdatering. Kurs i Norge som gav poeng til videre- og etterutdanning ble ikke brukt så ofte, men de var tidkrevende når de ble benyttet, slik at også de utgjorde 10 % av tiden benyttet til faglig oppdatering
Motiver for å delta i faglige aktiviteter
Figur 2 viser hva legene oppgav som sine viktigste motiver for å delta i faglige aktiviteter. Å lære noe nytt og å forbedre praksis var de to viktigste motivene.
Fastlegers viktigste motiver for å delta i faglige aktiviteter
Kurs og konferanser
60 % av legene hadde deltatt på kurs eller konferanse de siste 30 dagene. Kursene var organisert av Legeforeningen (47 %), legemiddelindustrien (26 %), et helseforetak eller et sykehus (11 %). Forelesninger utgjorde 80 % av kurstiden (medianverdi, interkvartilrange 20 %), mens 20 % av kurstiden var gruppearbeid, diskusjon eller egenaktivitet.
Smågrupper
Omtrent halvparten av legene deltok i smågrupper (fig 3). Litt over en femdel (22 %) hadde deltatt i en fast smågruppe i mindre enn ett år, halvparten (51 %) hadde deltatt i ett til tre år, mens 13 % hadde deltatt i over ti år.
Fastlegers viktigste motiver for å delta i faglige aktiviteter
Diskusjon
Generelt
857 allmennleger representerer 23 % av fastlegene i Norge i henhold til styringsdata fra Rikstrygdeverket. Utvalget var tilfeldig og landsdekkende og inkluderte en blanding av solo-, to- og flerlegepraksiser. En svarprosent på 58 er lavere enn ønskelig, men likevel bedre enn i flere tilsvarende undersøkelser. Vi anser svarerne som noenlunde representative for det norske fastlegekorpset.
Fastlegene oppgav at de brukte omtrent to timer hver uke på ulike aktiviteter for å holde seg faglig oppdatert, og 63 % mente at dette var for lite. Men hvor mye tid bør fastleger bruke på dette?
Fastlegenes tidsbruk vil delvis være styrt av spesialistreglene i allmennmedisin. De formelle minimumskrav for å opprettholde spesialiteten krever gjennomsnittlig 60 poeng i året eller anslagsvis en time i uken. En spørreundersøkelse fra svensk allmennpraksis i 1994 viste at en tredel av legene avsatte under én time i uken til videreutdanning, og bare 14 % brukte fire timer eller mer. I gjennomsnitt brukte svenske leger 1,5 timer av ukearbeidstiden til videreutdanning (9 ). American Academy of Family Physicians krever at medlemmene i løpet av en treårsperiode gjennomfører 150 timer med etterutdannings- og kvalitetsforbedringsarbeid (10 ).
Epikriser, kurs og smågrupper
Epikriser var i daglig bruk for faglig oppdatering, og var ved siden av kurs den oppdateringsaktiviteten fastlegene brukte mest tid på. Det er sannsynligvis et potensial for læring og kvalitetsforbedring i det å benytte epikriser og andre kommunikasjonsformer mellom første- og annenlinjetjenesten. Studier har vist at tilbakemeldinger på rekvisisjoner for laboratorieprøver har redusert unødvendig bruk av slike prøver (11 ), og at tilbakemeldinger vedrørende bruk av røntgenrekvisisjoner kan føre til bedre praksis (12 ).
I vår undersøkelse utgjorde forelesninger 80 % av kurstiden. Forskning har vist at kurs uten egenaktivitet fra tilhørerne har liten effekt på legers atferd eller pasienters helse (13 – 15 ). Å få poeng til videre- og etterutdanning er en viktig grunn til at leger deltar i faglige aktiviteter. Det er mulig at dette i større grad kan brukes som virkemiddel for å komme bort fra tradisjonelle forelesningsbaserte kurs. Legeforeningen kunne for eksempel tildele flere poeng til læringsmetoder som er vist å ha effekt på legers praksis.
Fra 1.1. 2003 ble smågruppevirksomhet obligatorisk i etterutdanningen. For at gruppevirksomheten skal merittere, må legen ha deltatt minimum seks timer i året. Interaktive pedagogiske møter er en effektiv måte å forandre praksis på (13 – 15 ). Det er grunn til å tro at smågruppene kan føre til et visst kvalitetsløft av norsk allmennpraksis, forutsatt at de brukes fornuftig.
Konklusjon
Det er viktig at tiden som investeres i videre- og etterutdanning og kvalitetsforbedring gir gevinst i form av bedret praksis og bedre tilbud til pasientene. Kurs dominert av tradisjonelle forelesninger brukes for ofte, mens noen aktiviteter med kjent god effekt, som besøk på legekontorene for informasjon og undervisning (outreach visits), nesten ikke benyttes i det hele tatt (unntatt av legemiddelindustrien). Effekten av de forskjellige aktivitetene bør evalueres på en kritisk måte i større grad enn i dag.
Utfordringen er å ta i bruk det som er effektivt med tanke på å forbedre praksis, samt nedprioritere aktiviteter som simpelthen bare er en vane, en måte å få poeng på eller ren markedsføring. Forskning kan fortelle oss mye om hvilke som kan være effektive (16 ). Mange av aktivitetene som brukes i Norge kan ikke forventes å forbedre verken legers praksis eller pasientenes helse.
