Å måle pasientopplevelser betraktes i stigende grad som viktig når helsetjenesten skal evalueres (1, 2). Målingen av pasienttilfredshet er kritisert for å mangle en klar definisjon (3, 4) og for metodologiske problemer knyttet til målingene, inkludert validitet og reliabilitet (2). Tilfredshetsundersøkelser viser gjennomgående høy tilfredshet med helsetjenesten. Forklaringen på dette er kompleks og kan innebære at pasienter ikke ønsker å vise utakknemlighet eller at de aksepterer begrensningene helsetjenesten må ha (5). Dette bidrar til at det er vanskelig å skille mellom gode og dårlige erfaringer.
En alternativ kartleggingsmåte er å spørre pasientene om å gi en vurdering av sine erfaringer med ulike sider av helsetjenesten, som kommunikasjon, informasjon, involvering og organisering av tjenesten (6, 7). Denne målemetoden innebærer å samle konkret informasjon om spesifikke hendelser i et større spørreskjema. Deretter analyseres skjemaet for å trekke ut de spørsmålene som viser seg best egnet til å uttrykke ulike sider ved pasienterfaringene. Sammen utgjør disse spørsmålene et instrument. Man antar underforstått at pasienttilfredshet henger sammen med erfaringer med spesifikke hendelser. Erfaringsmålinger er derfor omtalt som indirekte måling av pasienttilfredshet (1). Pasienter må involveres i utviklingen av slike måleinstrumenter, for å sikre at aspekter som de synes er viktig kommer med.
I løpet av de siste sju årene er postsendte spørreskjemaer brukt i store studier av pasienterfaringer i norske sykehus (6, 7), først under navnet RESKVA, senere videreutviklet til PasOpp (Pasient-Opplevelser). RESKVA for inneliggende pasienter i somatiske sykehus ble funnet å ha god validitet og reliabilitet i et utvalg av 20 890 pasienter i norske medisinske og kirurgiske avdelinger i 1996 og 1998 (6). Målet med denne artikkelen er å beskrive hvordan vi utviklet et tilsvarende skjema for polikliniske pasienter (PasOpp-Pol) ved hjelp av samme metodologi, litteraturstudier og diskusjon med pasienter og behandlere om hva som er viktige aspekter ved konsultasjoner i somatiske poliklinikker, for deretter å gjennomføre reliabilitets- og validitetstesting av instrumentet etter kjente kriterier.
Materiale og metode
Utvikling av spørreskjemaet
Ved utviklingen av spørreskjemaet fulgte vi tidligere arbeid (6) ved å identifisere emner og spørsmål med potensiell relevans for polikliniske pasienter. Angloamerikansk og skandinavisk litteratur ble gjennomgått med spesiell vekt på temaene tilgjengelighet, byråkrati, kontinuitet i behandlingen, fasiliteter, medmenneskelighet, resultat, generell kvalitet og psykososiale problemer (8). Den første listen over emner og spørsmål ble revidert av ansatte ved poliklinikker i en fokusgruppe. For å øke innholdsvaliditeten gjennomførte vi så en forundersøkelse bestående av pasientintervjuer i fem ulike typer somatiske poliklinikker. Ytterligere endringer ble foretatt etter intervjuer med fire leger og fire oversykepleiere ved poliklinikker innen kardiologi, gynekologi, nevrologi, onkologi, lungemedisin og kirurgi. Man tenkte seg at de utvalgte spørsmålene ville dekke tre emneområder: «standard», «informasjon» og «erfaringer før besøket». Tipunktsskalaen med spesifiserte forankringspunkter, som ble utviklet for inneliggende pasienter, ble beholdt (6, 7).
Spørreskjemaet ble sendt til 12 525 pasienter over 15 år ved 23 poliklinikker, innen tre uker etter at de hadde vært der. De som ikke svarte, fikk en purring etter tre uker (9, 10).
Antall manglende svar på enkeltspørsmål ble registrert og tatt med i vurderingen av spørsmålets relevans for pasientene. Spørsmål med høyt antall manglende svar ble tatt ut av skjemaet, fordi det da ikke ville være relevant for tilstrekkelig mange pasienter ved ulike typer poliklinikker.
Som ved utviklingen av spørreskjemaet for inneliggende pasienter (6), brukte vi faktoranalyse (11) for å finne bakenforliggende dimensjoner i spørreskjemaet. Dimensjoner med en egenverdi (eigenvalue) over 1 ble identifisert.
Intern reliabilitet i dimensjonene ble vurdert gjennom korrelasjon mellom enkeltspørsmål og dimensjonen de ble funnet å være en del av (spørsmål-dimensjonskorrelasjon), og Cronbachs alfa. Spørsmål-dimensjons-korrelasjonsverdien bør være over 0,4 (12). Cronbachs alfa måler den samlede korrelasjon mellom alle enkeltspørsmål i en dimensjon og bør være over 0,7 (13).
Konstruksjonsvaliditet er et uttrykk for om man måler det man ønsker å måle. Det undersøkes ved å se på sammenhengen mellom dimensjonsskårer og andre spørsmål som har dokumentert betydning for tilfredshet. Vi testet dimensjonsskårene opp mot spørsmål om generell tilfredshet, opplevelse av riktig behandling, organisering av prøvetaking og undersøkelser, konsultasjonens betydning for det aktuelle helseproblemet, ventetid og pasientens alder. Videre så vi på sammenhengen med pasientens generelle helse, erfaringer med endring av avtaler og med hvorvidt pasienten møtte samme behandler som ved forrige besøk ved poliklinikken (14).
Resultater
Vi mottok 6 824 svar (55 %) (tab 1). Store andeler svarte «ikke aktuelt» på spørsmål som gjaldt informasjon om og organisering av undersøkelser, medisinering og prøvetaking. Spørsmålene knyttet til erfaringer før besøket og sykehusets standard hadde også mange svar av denne typen.
|
Tabell 1 Beskrivende statistikk og intern reliabilitet (n = 6 827)
|
|
Manglende svar¹
|
|
Ikke aktuelt 2
|
|
|
|
|
|
Dimensjon/spørsmål
|
Antall
|
(%)
|
|
Antall
|
(%)
|
|
Gjennomsnitt³
|
Standardavvik
|
Cronbachs alfa/Spørsmål-dimensjons-korrelasjon
|
|
Kommunikasjon
|
120
|
(1,8)
|
|
–
|
|
84,1
|
20,0
|
0,84
|
|
Nok tid til samtale
|
152
|
(2,2)
|
|
614
|
(9,0)
|
|
7,4
|
2,5
|
0,61
|
|
Behandleren forståelig
|
140
|
(2,1)
|
|
–
|
|
7,7
|
2,4
|
0,55
|
|
Behandleren kompetent
|
142
|
(2,1)
|
|
–
|
|
8,0
|
2,0
|
0,62
|
|
Behandleren omsorgsfull
|
150
|
(2,2)
|
|
–
|
|
7,6
|
2,1
|
0,71
|
|
Behandlerens evne til å motta informasjon
|
193
|
(2,8)
|
|
–
|
|
7,4
|
2,5
|
0,70
|
|
Ubesvarte spørsmål
|
334
|
(4,9)
|
|
–
|
|
7,1
|
2,9
|
0,60
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Organisering
|
206
|
(3,0)
|
|
–
|
|
85,0
|
18,4
|
0,80
|
|
Tilgjengelig bakgrunnsinformasjon om pasienten
|
238
|
(3,5)
|
|
–
|
|
7,8
|
2,2
|
0,59
|
|
Samarbeid mellom ansatte
|
212
|
(3,1)
|
|
–
|
|
8,0
|
1,8
|
0,67
|
|
Organisering av arbeidet
|
224
|
(3,3)
|
|
–
|
|
7,7
|
1,9
|
0,65
|
|
Behandleren godt forberedt
|
200
|
(2,9)
|
|
–
|
|
7,5
|
2,3
|
0,56
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tilgjengelighet
|
150
|
(2,2)
|
|
–
|
|
90,0
|
17,2
|
0,76
|
|
Lett å finne veien til poliklinikken
|
165
|
(2,4)
|
|
–
|
|
8,1
|
1,8
|
0,62
|
|
Lett å finne frem inne på poliklinikken
|
173
|
(2,5)
|
|
–
|
|
8,2
|
1,6
|
0,62
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Standard
|
1 917
|
(28,1)
|
|
472
|
(6,9)
|
|
89,9
|
15,7
|
0,75
|
|
Forholdene i venterommet
|
519
|
(7,6)
|
|
482
|
(7,1)
|
|
7,7
|
2,0
|
0,55
|
|
Toalettforhold
|
392
|
(5,7)
|
|
988
|
(14,5)
|
|
8,1
|
1,8
|
0,63
|
|
Renslighet
|
447
|
(6,5)
|
|
535
|
(7,8)
|
|
8,4
|
1,3
|
0,60
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Informasjon
|
1 127
|
(16,5)
|
|
780
|
(11,4)
|
|
79,6
|
23,9
|
0,87
|
|
Informasjon om videre egenomsorg
|
150
|
(2,2)
|
|
1 506
|
(22,1)
|
|
7,5
|
2,5
|
0,67
|
|
Informasjon om bivirkninger av medisiner
|
271
|
(4,0)
|
|
4 354
|
(63,8)
|
|
6,7
|
3,1
|
0,68
|
|
Informasjon om undersøkelser
|
277
|
(4,1)
|
|
1 076
|
(15,8)
|
|
7,9
|
2,0
|
0,69
|
|
Informasjon om resultater av undersøkelser
|
297
|
(4,4)
|
|
904
|
(13,2)
|
|
7,3
|
2,7
|
0,69
|
|
Informasjon om tilstanden og prognose
|
278
|
(4,1)
|
|
1 112
|
(16,3)
|
|
6,4
|
3,3
|
0,71
|
|
Tatt med på råd om undersøkelse/behandling
|
549
|
(8,0)
|
|
2 303
|
(33,7)
|
|
6,8
|
2,9
|
0,66
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Erfaringer før besøket
|
1 595
|
(23,4)
|
|
1 301
|
(19,6)
|
|
82,4
|
22,0
|
0,58
|
|
Aksept for ventetid til avtale
|
321
|
(4,7)
|
|
2 599
|
(38,1)
|
|
6,6
|
2,9
|
0,39
|
|
Informasjon fra poliklinikken mottatt på forhånd
|
227
|
(3,3)
|
|
2 440
|
(35,7)
|
|
7,3
|
2,7
|
0,40
|
|
Ansatte lett å få tak i
|
189
|
(2,8)
|
|
3 178
|
(46,6)
|
|
7,4
|
2,4
|
0,39
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vennlighet i resepsjonen
|
168
|
(2,5)
|
|
–
|
|
8,0
|
1,9
|
–
|
|
Behandleren viste høflighet og respekt
|
219
|
(3,2)
|
|
–
|
|
8,4
|
1,6
|
–
|
|
[i]
|
Som ventet var svarene skjevfordelt mot positive erfaringer. Minst positivt gjennomsnitt hadde spørsmålet om informasjon om pasientens tilstand og prognose, mest positivt gjennomsnitt hadde spørsmålet om renslighet.
Faktoranalysen gav tre dimensjoner fortolket som «kommunikasjon», «organisering» og «tilgjengelighet» (tab 2). Spørsmålet om behandleren var høflig og viste respekt og spørsmålet om man ble møtt med vennlighet i resepsjonen, ladet relativt lavt på den felles dimensjonen og ble tatt ut av dimensjonen organisering. Spørsmålene beholdes likevel i spørreskjemaet fordi de oppfattes som viktige. Øvrige faktorladninger varierte fra 0,48 til 0,92, tilstrekkelig for å hevde at de representerer en felles bakenforliggende dimensjon.
|
Tabell 2 Faktoranalyse med faktorladninger (n = 5 939)
|
|
Faktor¹
|
|
Spørsmål
|
1
|
2
|
3
|
|
Lett å finne veien til poliklinikken
|
–
|
–
|
0,76
|
|
Lett å finne frem inne på poliklinikken
|
–
|
–
|
0,78
|
|
Vennlighet i resepsjonen
|
–
|
0,46
|
–
|
|
Tilgjengelig bakgrunnsinformasjon om pasienten
|
–
|
0,48
|
–
|
|
Samarbeid mellom ansatte
|
–
|
0,83
|
–
|
|
Nok tid til samtale
|
0,57
|
–
|
–
|
|
Organisering av arbeidet
|
–
|
0,76
|
–
|
|
Behandleren godt forberedt
|
–
|
0,48
|
–
|
|
Behandleren forståelig
|
0,55
|
–
|
–
|
|
Behandleren kompetent
|
0,52
|
–
|
–
|
|
Behandleren omsorgsfull
|
0,64
|
–
|
–
|
|
Behandlerens evne til å motta informasjon
|
0,92
|
–
|
–
|
|
Behandleren viste høflighet og respekt
|
–
|
0,39
|
–
|
|
Ubesvarte spørsmål
|
0,66
|
–
|
–
|
|
|
|
|
|
Egenverdi før rotasjon
|
5,80
|
1,45
|
1,01
|
|
Variasjon ( %)
|
41,43
|
10,33
|
7,21
|
|
[i]
|
Intern reliabilitet målt ved spørsmål-dimensjons-korrelasjon og Cronbachs alfa er tilfredsstillende med en spredning på 0,55 – 0,71 for førstnevnte og 0,76 – 0,84 for Cronbachs alfa (tab 1). Tabellen viser også dimensjonene for de spørsmålene som ikke passet for mange pasienter. Disse spørsmålene lot seg likevel gruppere i dimensjoner med akseptable reliabilitetsverdier bortsett fra dimensjonen «erfaringer før besøket» som, ikke uventet, viste lav enkeltspørsmål-dimensjons-korrelasjon og noe lav Cronbachs alfa.
Resultatene av testingen av konstruksjonsvaliditet vises i tabell 3 og 4. Generell tilfredshet korrelerte moderat med de fleste av de seks dimensjonene, svakest med tilgjengelighet (0,32) og sterkest med kommunikasjon (0,68). Pasientens opplevelse av å være riktig behandlet korrelerte svakest med tilgjengelighet (0,27) og sterkest med kommunikasjon (0,53). Spørsmålet om organisering av prøvetaking og undersøkelser korrelerte sterkest med dimensjonen organisering. Betydningen av konsultasjonens effekt på det aktuelle helseproblemet korrelerte generelt ganske svakt med dimensjonene. Eldre pasienter var mer fornøyd, mens lang ventetid var svakt assosiert med mer negative erfaringer.
|
Tabell 3 Korrelasjon¹ mellom skårene på de ulike dimensjonene og svar på spørsmål som bidrar til å belyse dimensjonens validitet
|
|
Dimensjon/spørsmål
|
Forhold ved sykehuset
|
Informasjon
|
Kommunikasjon
|
Kommunikasjon før besøket
|
Organisering
|
Tilgjengelighet
|
|
Informasjon
|
0,33
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
|
Kommunikasjon
|
0,37
|
0,72
|
–
|
–
|
–
|
–
|
|
Kommunikasjon før besøket
|
0,32
|
0,45
|
0,48
|
–
|
–
|
–
|
|
Organisering
|
0,44
|
0,58
|
0,66
|
0,49
|
–
|
–
|
|
Tilgjengelighet
|
0,38
|
0,30
|
0,34
|
0,32
|
0,38
|
–
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Generell tilfredshet
|
0,39
|
0,62
|
0,68
|
0,45
|
0,62
|
0,32
|
|
Opplevelse av riktig behandling
|
0,35
|
0,51
|
0,53
|
0,35
|
0,48
|
0,27
|
|
Organisering av prøvetaking/undersøkelser
|
0,45
|
0,44
|
0,50
|
0,44
|
0,62
|
0,37
|
|
Konsultasjonens betydning for helseproblemet
|
0,08
|
0,40
|
0,33
|
0,22
|
0,23
|
0,05
|
|
Alder
|
0,25
|
0,16
|
0,23
|
0,21
|
0,26
|
0,19
|
|
Ventetid
|
–0,15
|
–0,18
|
–0,21
|
–0,24
|
–0,27
|
–0,12
|
|
[i]
|
|
Tabell 4 Gjennomsnittsskåre (standardavvik) for dimensjonene og relasjon til fire situasjoner der vi forventet sammenheng med dimensjonene
|
|
Variabel/skala
|
Forhold ved sykehuset
|
Informasjon
|
Kommunikasjon
|
Kommunikasjon før besøket
|
Organisering
|
Tilgjengelighet
|
|
Dårlig helse
|
|
|
|
|
|
|
|
Nei (n = 5 901)
|
88,9 (15,5)
|
80,9² (22,9)
|
84,9² (19,1)
|
83,2² (21,2)
|
85,5² (17,9)
|
89,8² (17,2)
|
|
Ja (n = 731)
|
89,7 (17,4)
|
69,2 (28,9)
|
77,1 (24,7)
|
76,8 (26,3)
|
81,6 (21,7)
|
91,5 (16,9)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lett å endre avtale
|
|
Ja (n = 2 671)
|
90,8² (14,8)
|
82,3² (22,1)
|
86,1² (18,3)
|
85,8² (18,9)
|
87,4² (17,0)
|
91,5² (16,0)
|
|
Nei (n = 377)
|
84,8 (20,3)
|
69,6 (29,6)
|
73,9 (27,3)
|
68,1 (29,0)
|
76,1 (24,7)
|
86,1 (19,6)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Avtale endret uten å bli spurt
|
|
Ja (n = 639)
|
89,0¹ (15,1)
|
74,1² (26,2)
|
79,4² (23,5)
|
72,9² (27,1)
|
79,5² (22,2)
|
87,3² (19,7)
|
|
Nei (n = 5 554)
|
90,1 (15,6)
|
80,4 (23,4)
|
84,6 (19,4)
|
83,8 (20,9)
|
85,8 (17,8)
|
90,3 (16,9)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Samme behandler ved kontroll
|
|
Ja (n = 2 723)
|
90,8² (14,9)
|
83,6² (21,2)
|
87,0² (18,0)
|
85,9² (19,9)
|
88,3² (15,6)
|
91,8 (15,4)
|
|
Nei (n = 1 916)
|
89,1 (16,6)
|
74,5 (26,2)
|
80,1 (22,1)
|
79,8 (23,3)
|
81,4 (21,1)
|
91,1 (16,1)
|
|
[i]
|
Pasienter med dårligere helse hadde dårligere erfaringer enn pasienter med god helse (tab 4). Pasienter som selv ønsket å endre timeavtale og fant dette greit, skåret mer positivt på alle dimensjoner. Samtlige dimensjoner viste mer negative resultater for pasienter som hadde fått beskjed om endring av timeavtale uten å bli spurt. Pasienter som hadde kontrolltime, skåret mer positivt dersom de møtte den samme behandleren som forrige gang.
Diskusjon
Spørreskjemaet PasOpp-Pol aksepteres godt av pasientene og måler vesentlige aspekter ved pasienterfaringer. Utviklingen av instrumentet er bygd på ekstensiv litteraturgjennomgang og systematisk drøfting med pasienter og klinikere. Instrumentet har vært gjennom en nøye prosess for utprøving av reliabilitet og validitet, der konklusjonen er at det er anvendelig til måling av pasienterfaringer i somatiske poliklinikker. Det er brukt i Helse Vest RHF og Helse Nord RHF i 2003, og ble brukt i 2004 i de øvrige regionale helseforetakene. Den aktuelle analysen vil bidra til å gjøre skjemaet kortere, noe som er en viktig kvalitet ved spørreskjemaer som måler pasienterfaringer.
Resultatene av undersøkelsen omregnes til seks dimensjoner med spredning 0 – 100. Tre av disse viste seg å være relevant for alle polikliniske pasienter, og inneholder 12 spørsmål relatert til kommunikasjon, organisering og tilgjengelighet. Faktoranalysen støttet tilstedeværelsen av disse dimensjonene, som dermed utgjør kjernedimensjonene i instrumentet og er anvendbare i alle typer poliklinikker. Tilgjengelighetsskalaen er mest velegnet ved første gangs besøk.
De tre øvrige dimensjonene, standard, informasjon og erfaringer før besøket inneholder 12 spørsmål som ikke passer til alle pasienter. Disse dimensjonene kan det være aktuelt å bruke likevel, avhengig av type poliklinikk og organiseringsmodell. Svært mange pasienter svarte «ikke aktuelt» på spørsmålet om informasjon om bivirkninger av medisiner. Dette kan skyldes at mange pasienter ikke får endret sin medisinering ved poliklinisk undersøkelse. Denne informasjonen anses likevel som vesentlig, dessuten kan den ikke innhentes fra andre enn pasienten selv. Spørsmålet bør derfor beholdes dersom man velger å ha med informasjonsdimensjonen. Tilfredsheten med toalettforhold og renslighet er svært høy, og spørsmålet kan synes irrelevant i dagens Norge. Den kraftige effektiviseringen som kreves av sykehusene kan likevel gi grunn til å følge pasientenes erfaring på dette punktet.
Alle dimensjoner hadde høy intern reliabilitet, med unntak av «kommunikasjon før besøket»-skalaen. Også denne har brukbare verdier (15), men skårene må tolkes med større forsiktighet.
Vi har vist at alle dimensjonene har god konstruksjonsvaliditet. Høy korrelasjon mellom kommunikasjon og informasjon og signifikant sammenheng mellom skalaene og alder, generell helse og generell tilfredshet er i samsvar med funn andre steder (1, 14). Pasienter med dårlig helse var riktignok mer fornøyd med tilgjengelighet, sammenliknet med pasienter med god helse. Vi antar det henger sammen med at mange av disse pasientene har vært ved poliklinikken tidligere og derfor finner lett frem. Den klare sammenhengen mellom skårene på skalaene og praktiske forhold rundt timeavtalen understreker betydningen av at disse er ordnet på en god måte. Likeså, og ikke overraskende, er det åpenbart et gode at pasienter møter samme behandler ved kontrolltime som sist.
Alt i alt har PasOpp-Pol med de tre kjernedimensjonene de nødvendige kvaliteter for å bli brukt systematisk i kartleggingen av pasienters erfaringer ved poliklinikker i Norge.
