Epilepsia partialis continua (Kojevnikovs syndrom)

Materiale og metode

I løpet av en toårsperiode har vi ved Spesialsykehuset for epilepsi behandlet 12 pasienter med diagnosen epilepsia partialis continua. Vi har retrospektivt gjennomgått deres journaler og har også funnet relevant litteratur. Demografiske og kliniske pasientdata er vist i e-tabell 1.

Resultater

Pasientene, åtte kvinner og fire menn, var i alderen 3 – 76 år. Hos ti av de 12 ble det ved MR av hjernen funnet lesjoner nær sentralfuren (perirolandiske lesjoner) – tre hadde kortikale dysplasier, to hadde gliomer, to hadde hjerneinfarkt, én hadde hatt blødning fra en arteriovenøs malformasjon og to hadde kliniske funn og MR-forandringer mest forenlig med Rasmussens syndrom (en kronisk fokal encefalitt). Epilepsien hadde vart fra ett år til 44 år. Ni pasienter hadde et intermitterende anfallsmønster, tre hadde vedvarende anfall. Hos 11 av pasientene var rykningene lokalisert til ansikt og/eller hånd, og åtte av de 12 hadde andre anfallsformer i tillegg til epilepsia partialis continua.

Ingen ble anfallsfrie med antiepileptika, men fire av de 12 hadde effekt av benzodiazepiner. Det ble funnet iktal epileptiform aktivitet i EEG hos ti av pasientene. Fem har gjennomgått epilepsikirurgi – hos de to med tumor var det utført partiell lesjonektomi, men begge fortsatte å ha intermitterende epilepsia partialis continua etter inngrepet. En av pasientene med kortikal dysplasi ble behandlet med partiell lesjonektomi kombinert med multiple subpiale transeksjoner. Hun fikk færre anfallsepisoder, men ble ikke anfallsfri. Én pasient med Rasmussens syndrom ble helt anfallsfri etter at han omtrent ett år etter sykdomsdebut fikk utført en funksjonell hemisfærotomi. Den andre pasienten med sannsynlig Rasmussens syndrom fikk anfallsreduksjon, men ble ikke anfallsfri etter implantasjon av vagusstimulator.

Fordi pasient 1 anses å være særlig illustrerende og interessant, gjengis hennes sykehistorie og funn mer detaljert.

Figur 1  EEG fra pasient 1 (bipolar avledning) viser en amplitudeasymmetri med høyere amplitude over venstre frontosentroparietalregion sammenliknet med høyre side. I tillegg til «spikes» og «sharp waves» i venstre frontosentroparietale region ses korte, generaliserte utbrudd av «spike wave»-komplekser av høy amplitude, fulgt av elektrodekrement. Utbruddene samsvarte med pasientens rykninger i høyre hånd (kurven er vist med redusert sensitivitet; 150 µV/cm)

Figur 2  a) Cerebral MR med koronal FLAIR viser en traktformet hyperintens lesjon i hvit substans frontoparietalt i venstre hemisfære. b) Cerebral MR med koronal T1 IR viser den samme lesjonen med overveiende lavt signal i hvit substans, med typisk avsmalning mot sideventrikkelen

Figur 3  MR-spektroskopi fra lesjonen i venstre frontoparietalregion viser moderat forhøyet kolin- og redusert N-acetylaspartatnivå

Diskusjon

Epilepsia partialis continua har også vært kalt Kojevnikovs syndrom, etter russeren som i 1895 beskrev en epidemisk forekomst av vedvarende fokalmotoriske rykninger hos pasienter som nylig hadde gjennomgått en febersykdom (muligens flåttbåren russisk vår- og sommerencefalitt) (3). Bancaud (4) har foreslått å skille mellom Kojevnikovs syndrom type 1, en ikke-progredierende tilstand som kan ramme mennesker i alle aldre, og Kojevnikovs syndrom type 2, ofte brukt synonymt med Rasmussens syndrom, en progredierende encefalitt som rammer barn. Prevalensen av epilepsia partialis continua er ikke kjent, men tilstanden anses å være sjelden (5).

Epilepsia partialis continua skyldes kortikale og/eller subkortikale lesjoner i de perirolandiske områdene av hjernen. De vedvarende rykningene skyldes først og fremst en affeksjon av primærmotoriske områder, men fordi ca. 40 % av kortikospinale og kortikobulbære fibrer tar utgangspunkt i sensorisk cortex, dvs. bak sentralfuren, kan epilepsia partialis continua også ses ved parietale lesjoner (6). Hvorledes lesjoner i sensomotorisk cortex kan gi opphav til epileptiske forstyrrelser som varer i timer, dager, måneder og år, er ikke fullt ut forstått. Kanskje kan subkortikale lesjoner i disse områdene bevirke en deafferentering av den overliggende cortex, som dermed blir hypereksitabel (1).

Hos de fleste pasienter med epilepsia partialis continua finnes et morfologisk substrat nær sentralfuren. Lesjonene kan være av forskjellig natur (ramme 1) og kan som oftest påvises ved MR-undersøkelse av hjernen, slik som hos ti av våre 12 pasienter. Vanligst er infeksjoner, tumorer og cerebrovaskulære insulter (7). Ved hjelp av de siste års avanserte MR-teknikker er kortikale dysplasier påvist som årsak hos stadig flere pasienter (8), jf. pasient 1, pasient 4 og pasient 6. Hos to av våre pasienter (pasient 7 og pasient 10) ble det ikke funnet noen bakenforliggende årsak, men ingen av disse hadde vært undersøkt med avanserte MR-teknikker. I slike idiopatiske tilfeller mistenkes små kortikale dysplasier, som hos enkelte først avdekkes ved histopatologiske undersøkelser. Hyppigste årsak hos barn og unge er Rasmussens syndrom, jf. pasient 5 og pasient 12. 56 % av personer med dette syndromet utvikler epilepsia partialis continua (9). Etter hvert som den affiserte hemisfæren blir tiltakende atrofisk, blir det økende nevrologiske og kognitive utfall (10). Årsaken til denne progredierende fokale atrofien er ikke kjent, men det har vært postulert både infeksiøse og autoimmune mekanismer (11). Eksempelvis er det hos noen pasienter påvist antistoffer mot en glutamatreseptor (GluR3) (12).

Både i de motoriske og de sensoriske barkområdene er det en somatotopisk ordning, og fordi ansikt og hånd dekker betydelige områder, er det ikke overraskende at de fokale rykningene ved epilepsia partialis continua oftest forekommer i ansiktet eller hånden (13). Hos de fleste pasienter holder rykningene seg til de samme muskelområdene over tid, men i sjeldne tilfeller ses en spredning, i en ekstremitet i proksimal retning («Jacksonian march»). Når perioden med rykninger er over hos pasientene med den intermitterende formen, ses ofte forbigående pareser av de muskelgrupper som var gjenstand for rykninger (Todds pareser). De fokale rykningene kan være til stede også under søvn, og hos noen er de stimulussensitive, slik som hos tre av våre pasienter.

Epilepsia partialis continua kan opptre som en forbigående, intermitterende eller vedvarende tilstand. Hos pasienter med den forbigående formen kan tilstanden brenne ut etter en tid. Hos dem med den intermitterende formen kan man se anfallsperioder som varer timer, dager eller uker, med korte eller lange anfallsfrie perioder innimellom. Hos noen ses en eiendommelig regularitet i disse «anfallsbygene», slik som hos pasient 2, som gjennom flere år hadde hatt anfallsperioder som varte 17 – 18 dager, hvorpå han fikk anfallspauser på ca. åtte uker.

At de vedvarende lokaliserte rykningene skyldes epileptiske forstyrrelser i kortikale strukturer, er ikke alltid klinisk innlysende. EEG vil som oftest, men ikke alltid, vise fokale epileptiske forstyrrelser over de affiserte områdene. Er imidlertid lesjonen liten i utbredelse, kan det mangle korrelat i EEG fra elektroder utenpå skallen (standard-EEG), jf. pasient 3. Ved elektrodeplassering innenfor skallen ses imidlertid epileptiform aktivitet, noe som viser at rykningene har kortikal opprinnelse (14). Klinisk kan det av og til være vanskelig å skille tilstanden fra tremor, ekstrapyramidale dyskinesier, ikke-kortikale myoklonier, fleksjonsspasmer og psykiske, ikke-epileptiske anfall (7).

Prognosen ved epilepsia partialis continua beror først og fremst på den tilgrunnliggende årsaken. Ved enkelte tumorformer og alvorlige cerebrovaskulære insulter er prognosen dårlig. Ved stasjonære lesjoner, som f.eks. kortikale dysplasier, ses som oftest ingen nevrologisk eller kognitiv forverring, selv om de fokale rykningene kan vedvare i årevis, slik som hos pasient 1. I to studier hadde tilstanden vart i mer enn ett år hos fire av 21 pasienter i den ene (14) og hos to av 20 i den andre (15).

Epilepsia partialis continua er lite påvirkelig av antiepileptika (1), men kanskje kan slike medikamenter hindre sekundær generalisering til tonisk-kloniske anfall. Benzodiazepiner stopper sjelden de pågående rykningene (14). Hvis rykningene etter uker og måneder ikke opphører, bør man vurdere operasjon. Ved avgrensede lesjoner kan det være aktuelt med en lesjonektomi under kortikografisk veiledning, gjerne supplert med peroperativ kartlegging av motoriske funksjoner ved hjelp av stimuleringsteknikker, men risikoen for å skade elokvent cortex er stor. Et godt alternativ kan være multiple subpiale transeksjoner. Denne metoden går ut på å lage 4 – 5 mm dype kortikale kutt med 5 mm mellomrom i de affiserte barkområdene (16). Ved å skjære over de horisontale intrakortikale fibrene og bevare de vertikale, hindres den epileptiske aktivitet i å spre seg, samtidig som funksjonen i området bevares. Det er nylig rapportert om et godt resultat av multiple subpiale transeksjoner hos en pasient med epilepsia partialis continua forårsaket av en kortikal dysplasi (17).

Ved Rasmussens syndrom bør man vurdere funksjonell hemisfærotomi tidlig i sykdomsforløpet, før de kognitive utfallene er blitt omfattende. Pasient 5 fikk utført en funksjonell hemisfærotomi ca. ett år etter sykdomsdebuten. Han har senere vært anfallsfri.