Kvinnor med vulvasjukdom har ofta långvariga besvär av klåda, sveda och smärta, och livskvaliteten är försämrad. Orsakerna kan vara hudsjukdom, genital infektion eller vulvodyni, samlingsnamnet för smärtsyndrom i vulva (1). Penetrationssmärta vid samlag (dyspareuni) rapporteras öka bland yngre kvinnor (2, 3). I två svenska sexualvaneundersökninger angav respondenterna med dyspareuni stora svårigheter att finna läkarhjälp (2, 3).
I flera länder finns särskilda vulvamottagningar, ofta med samverkan mellan gynekologer och hudläkare, bl.a. i Sverige og Storbritannia (4 – 6). I Storbritannia er vulvasjukdomar en uppgift också för faget genitourinary medicine, som i Norge täcks av specialiteten hud- og veneriske sykdommer. En ny norsk lärobok om venereologi innehåller ett kort kapitel om vulvasjukdomar (7). Under slutet av 1990-talet ökade antalet besök av kvinnor med långvariga vulvaproblem vid den venereologiska Olafiaklinikken i Oslo, och derför inrättades i 2000 en vulvamottagning vid kliniken, den första vulvamottagningen i Norge (8). Hänvisning krävdes för besök. Verksamheten flyttades i 2003 till Kvinneklinikken, Rikshospitalet. Syftet med denna framställning är att redogöra för verksamheten vid dessa mottagningarna.
Material och metod
Uppgifterna är baserade på en retrospektiv genomgång av samtliga patientjournaler. Mottagningen vid Olafiaklinikken sköttes av undertecknade överläkare, som er specialist i gynekologi och dermatovenereologi. Tre timmars mottagningstid avsattes per vecka. Begränsade resurser gjorde efterhand att endast patienter i fertil ålder och från Oslo kunde tas emot.
För nybesök avsattes 45 – 60 minuter. Patienterna fick ett frågeformulär (4) i posten före besöket. Genitalundersökningen inkluderade bedömning av hud och slemhinna i vulva, undersökning av eventuell smärta i vestibulum och bäckenbotten, spekulumundersökning och gynekologisk palpation. Sedvanlig venereologisk praxis följdes med avseende på mikroskopi av sekret från vagina, cervix och urethra (7). Vaginalodling för svamp utfördes, men ej allmän bakterieodling. Fullständigt hudstatus, fotodokumentation, stansbiopsi, cytologiskt smear och provtagning för herpesinfektion utfördes på indikation. Diagnos sattes enligt ICD-10-systemet. Djup smärta och/eller avvikande palpationsfynd av inre genitalia föranledde hänvisning för kompletterande gynekologisk ultraljudsundersökning. Behandlingen har följt de anvisningar som finns publicerade i en svensk bok om vulvasjukdomar (4). En informationsbroschyr för patienter underlättade kommunikationen.
Olafiaklinikkens vulvamottagning flyttades till Gynekologisk poliklinikk vid Rikshospitalet i augusti 2003, der et tvärprofessionellt team med tre läkare etablerats: gynekolog, dermatolog från Hudavdelningen och undertecknad som konsulterande venereolog. Mottagningen har också en egen sjuksköterska. Utrymmet för nybesök uppgår till ca. 200 per år, vilket är mer än dubbelt så mycket som vid Olafiaklinikken. Det er närhet till sjukhusfotograf och mikrobiologisk och histopatologisk expertis.
Resultat
Totalt gjorde 227 patienter 470 besök vid vulvamottagningen vid Olafiaklinikken 2000 – 02. De flesta hänvisningar, 38 %, kom från gynekologer, 23 % var internhänvisningar från Olafiaklinikken, och övriga hänvisningar från dermatologer och allmänläkare. Patienternas medelålder var 31,4 år (median 28,0 år; spridning 16 – 79 år). Besök hos fler än två andra läkare före besöket vid vulvamottagningen rapporterades av 57 %.
52 % av patientene hade en smärtdiagnos, främst vestibulit. Genital infektion fanns hos 30 %, vanligen en recidiverande vulvovaginal candidainfektion. Mycket få sexuellt överförbara infektioner diagnosticerades. Genital hudsjukdom förelåg hos 22 %, vanligen enkla irritationseksem, men också nya fall av vulvovaginal lichen planus. Primärt sexuella problem utan specifik somatisk diagnos bedömdes vara besvärsorsak hos 21 % (kombination av flera diagnoser förklarar att procentsiffrorna överstiger 100).
Under startåret 2003 har totalt 141 patienter gjort 206 besök vid Vulvaklinikken, Rikshospitalets kvinnoklinik. 29 % undersöktes av minst två läkare i teamet. Patienternas medelålder var 42,5 år (spridning 17 – 81 år). Majoriteten kom från Oslo och Akershus, men 26 % hänvisades från andra helseregioner. Hänvisande läkare var främst gynekologer vid sjukhus eller i privat praxis. Den största patientgruppen, 38 %, fick en vulvodynidiagnos, vanligen vestibulit eller essentiell vulvodyni. Hos 26 % förelåg genital hudsjukdom, 11 % hade en primärt sexuell problematik utan specifik somatisk diagnos, 10 % hade en genital infektion, 10 % andra enklare gynekologiska hälsoproblem, och en liten grupp patienter kom för «second opinion», men hade tillfrisknat.
Diskussion
Vulvamottagningen vid Olafiaklinikken fyllde ett behov. Antalet hänvisningar ökade, likaså telefonförfrågningar från kollegor och önskemål om föredrag om vulvasjukdomar. Men expansionsmöjligheterna vid Olafiaklinikken var begränsade, inte minst då kliniken 2003 förlorade sin tillhörighet till universitetssjukhus.
Vulvamottagningar behövs i Norge, då vulvasjukdomar är ett försummat kvinnomedicinskt problem. Att en första mottagning öppnades vid Olafiaklinikken var ett positivt initiativ inom norsk venereologi. En fördel med att en kvinna med vulvaproblem undersöks vid venereologisk mottagning är att det görs en fullständig infektionsundersökning. Sullivan och medarbetare rapporterade i 1999 från en vulvaklinik i London att mindre än hälften av 135 hänvisade patienter hade undersökts för genital infektion trots sina genitala besvär (9). Av dessa hade en tredjedel genital infektion av klinisk betydelse, främst vulvovaginal candida. Dessa resultat är i överensstämmelse med innehåll i hänvisningar samt resultat av undersökningar vid vulvamottagningen vid Olafiaklinikken. Att färre patienter diagnosticerats med genital infektion vid Olafiaklinikken enn vid Rikshospitalet kan delvis bero på att patienterna där hadde en högre medelålder. Candidainfektioner är vanligare hos yngre kvinnor (10).
Genital infektion är inte alltid sexuellt smittad
Epidemiologiska studier visar att kvinnor med samlagssmärta och vestibulit ofta behandlats upprepade gånger för vulvovaginal candida och bakteriell vaginos (11, 12). Samma oberoende riskfaktorer framgick av en väntrumsundersökning vid Olafiaklinikken i 2002 (13). Vulvaproblem med smärta och klåda sedan mer än tre månader rapporterades av 23 %, långvarig och svår ytlig dyspareuni av 6,9 %. Oberoende riskfaktorer var tidigare frekvent behandling för vulvovaginal candida (oddsratio 4,5; 95 % KI 1,81 – 11,0) samt bakteriell vaginos (oddsratio 2,3; 95 % KI 1,1 – 4,92) (13). Kvinnorna med vulvaproblem misstänkte sällan någon sexuellt överförbar infektion som orsak till sina problem, men sökte den lättillgängliga gratiskliniken i hopp om att ändå få hjälp.
Infektionsbehandling är inte alltid baserad på korrekt diagnostik, och behandlingarna kan vara en markör för ett feldiagnosticerat vulvaproblem. Fungistatika för vulvovaginal behandling säljs också receptfritt och i ökande mängd på apotek. Tyvärr finns nackdelar med detta. Ferris och medarbetare har rapporterat att endast en tredjedel av 95 kvinnor som köpte receptfritt medel mot svamp, hade candida vid klinisk undersökning (14). Kvinnor som tidigare diagnosticerats med candida, var inte säkrare i sin egenbedömning. Risken finns att upprepad användning ger en lokal irritation och utlöser vulvasmärta.
Korrekt diagnostik och behandling av kvinnor med såkallade vardagliga besvär med flytning, sveda och klåda kan förhindra såväl över- som underbehandling av genitala infektioner, och därmed förhoppningsvis förebygga ytlig dyspareuni. Den venereologiska subspecialiteten har här ett ansvar för korrekt handläggning och utbildning av kollegor. Uppdaterad information finns tillgänglig i den senaste versionen av veiledningen för norska gynekologer.
Patienter söker både gynekolog och venereolog
Det största antalet hänvisningar av vulvapatienter har remitterats från gynekologer, men smärtpatienter i Oslo söker också venereolog (13). Diagnostik av smärtproblem vid en venereologisk mottagning bygger på kliniskt medvetande och intresse (6). Smärtdiagnostik kräver en annorlunda undersökningsteknik än den gängse venereologiska och en sexualanamnes som inte är begränsad till riskbedömning för sexuellt överförbar infektion. Utan detta kan diagnos ej ställas, och risken finns att patienten inte får adekvat hjälp, t ex med hänvisning till specialmottagning.
Genital hudsjukdom finns hos många vulvapatienter, som dock oftare primärt går till allmänläkare eller gynekolog än till hudläkare med sina besvär. Till vulvamottagningarna har kommit kvinnor med kronisk och svår erosiv vulvovaginal lichen planus, kvinnor som tyvärr fått vänta i år på korrekt diagnos (15). För denna patientgrupp är tvärprofessionell samverkan mellan dermatovenereolog och gynekolog särskilt angelägen.
I Oslo är venereologin skild från de dermatologiska sjukhusavdelningarna. Det innebär en risk för att spetskompetens inte utvecklas när det gäller genitala manifestationer av hud- och slemhinnesjukdom, och är en bidragande orsak till att ett tvärprofessionellt samarbete behövs inom ett vulvateam. Med tillkomsten av Vulvaklinikken vid Rikshospitalet har vulvakompetensen i Oslo breddats, då flera specialistläkare ingår i vulvateamet, också med venereologisk kompetens. Verksamheten vid Vulvaklinikken är prioriterad, och cirka 200 nya vulvapatienter kan nu tas emot årligen, oberoende av ålder och bostadsort. Förhoppningsvis kommer tillhörigheten till universitetssjukhus att underlätta kvalitetssäkring av verksamheten och forskningsinsatser på ett område av kvinnomedicinsk betydelse. Undervisning om vulvasjukdomar bör bli en del av utbildningen för blivande läkare, allmänläkare, gynekologer och dermatovenereologer.
Kompetent sexologisk rådgivning av psykoterapeutiskt skolad expertis kan vara värdefullt för vulvapatienter, och ett samarbete är etablerat med Institutt for klinisk sexologi og terapi. Vid behov informeras patienter om möjligheten till kontakt med institutet, och hänvisning skrivs på begäran. Verksamheten är inte utvärderad, men ett stort antal kvinnor har berättat att de haft stor nytta av kontakten.
