Gjensidig evaluering som kvalitetssikringsmetode for sykehusenheter

Materiale og metode

Deltakere i prosjektet var de gastromedisinske enhetene ved Ullevål universitetssykehus, Haukeland Universitetssjukehus, Universitetssykehuset Nord-Norge og St. Olavs Hospital i Trondheim. Alle enhetene omfattet én sengeenhet og én diagnostisk laboratorieenhet, som blant annet utfører endoskopiske undersøkelser. Prosjektet ble ledet av en styringsgruppe som bestod av både sykepleiere og leger.

Resultater

Diskusjon

Allerede i 1983 oppfordret Steinar Westin allmennpraktikerne til å invitere en kollega på praksisbefaring (13). Norske allmennpraktikere har de siste årene tatt i bruk gjensidige praksisbesøk i den obligatoriske etterutdanningen som alternativ til kurs. Det forutsettes at to leger går sammen om gjensidige praksisbesøk, at det lages praksisbeskrivelser og at besøket resulterer i en rapport som gjøres tilgjengelig for den besøkte legen. Erfaringen er gode, men ordningen har likevel vært lite benyttet, muligens pga. lav poenghonorering (5). En ordning med praksisbesøk kun konsentrert om konsultasjonen og ikke belastet med krav om skriftlig rapport har fått god oppslutning (6).

I Norge er gjensidig evaluering også blitt forsøkt som kvalitetssikringsmetode i forhold til spesialistutdanningen. I et prøveprosjekt besøkte legene ved to øyeavdelinger og to barneavdelinger hverandre i to dager (7). Alle sider ved spesialistutdanningen ble vurdert, og besøkene ble avsluttet med et felles evalueringsmøte. Det ble konkludert med at den gjensidige evalueringen hadde ført til økt oppmerksomhet omkring mangler og hadde gitt det puff som skulle til for å få endringsprosessen i gang. Ordningen ble gjort til et frivillig tilbud.

I Sverige er gjensidig evaluering også forsøkt som kvalitetssikringsmetode for sykehusavdelinger. I 1992 foretok tre akuttavdelinger gjensidige besøk av to dagers varighet (8). Besøkene ble gjennomført av 9 – 16 personer tilhørende mange profesjoner, inklusive leger og sykepleiere. Besøkene ble avsluttet med et møte mellom alle involverte, og besøksteamets vurdering ble dessuten oppsummert i en skriftlig rapport. Erfaringene beskrives som meget positive. I perioden 1993 – 94 foretok leger og sykepleiere ved tre svenske barneavdelinger to gjensidige besøk med ett års mellomrom (9). Man konsentrerte seg om rammebetingelser, prosess og resultat. Også i denne undersøkelsen beskrives utbyttet av besøkene som stort.

Erfaringene i forbindelse med vårt forsøk med gjensidig evaluering var entydig positive. Rapportene identifiserte et betydelig forbedringspotensial, og prosessen førte til mange forbedringsforslag . Effekten av forsøket ble forsøkt dokumentert ved hjelp av pasienterfaringsundersøkelser. Ved sengepostene var det ingen overbevisende endringer. Heller ikke når det gjelder den polikliniske endoskopiske virksomheten fikk man holdepunkter for å anta at det hadde skjedd en generell endring i måten å arbeide på. Tre spørsmål rettet mot aspekter ved informasjon viste imidlertid positiv endring etter den gjensidige evalueringen. Funnene kan skyldes påvirkning i forbindelse med den gjensidige evalueringen, men fordi man kun hadde en historisk kontroll, kan de også skyldes en uavhengig holdningsendring til informasjon i observasjonsperioden. En sammenlikning mellom pasienterfaringene for pasienter innlagt ved norske sykehus i perioden 1996 – 2000 viser en liknende endring som i vår undersøkelse (14).

Flere forhold kan forklare at vi ikke lyktes i å frembringe overbevisende holdepunkter for å tro at den gjensidige evalueringen hadde påvirket helsepersonellets holdninger og måte å arbeide på. Metoden som ble benyttet for å måle endringer i pasienterfaringer kan være uegnet. Det er vist at metoden som ble benyttet hos innlagte pasienter, kan identifisere endringer over tid, forskjeller mellom avdelinger og effekt av intervensjon (10, 11, 14). Den liknende metoden som ble brukt i forbindelse med polikliniske endoskopier, gav godt reproduserbare svar, men hvorvidt den kan påvise effekten av en intervensjon, er ikke kjent. Det er også mulig at implementeringsperioden var for kort. Den siste undersøkelsen ble foretatt kun et halvt år etter bearbeidingsseminaret. Det å endre holdninger og rutiner tar vanligvis lang tid. Ressurskrevende endringer betinger dessuten ofte en ny budsjettperiode. For å få en vedvarende effekt av en type prosesses som den aktuelle må den dessuten trolig gjentas med med 1 – 2 års mellomrom, dvs. gjøres til en del av et kvalitetssikringssystem.

Gjensidig evaluering skiller seg positivt fra mange andre kvalitetssikringstiltak. Kanskje det viktigste er at dette er en type tiltak som det er lett å fatte hensikten med og som bare i liten grad gir følelsen av å bli kontrollert. En annen viktig positiv side ved metoden er gjensidigheten. Besøkeren er ikke bare motivert for å gi dem som besøkes en tilbakemelding, man er minst like motivert for å lære hva man selv kan gjøre bedre. Gjensidige besøk bidrar dessuten til å skape nyttig kontakt. Også andre har gjort liknende erfaringer (8, 9).

Sannsynligvis er det viktig at besøket blir dokumentert i en skriftlig rapport. Kravet om dokumentasjon skjerper de besøkende, og man får noe konkret å basere bearbeidingsprosessen på. Erfaringene fra dette prosjektet understreker spesielt betydningen av en felles bearbeidingsprosess i tillegg til den lokale. Seminaret sikret dessuten at problemstillingene ble gjenstand for en tverrfaglig prosess.

Gjensidig evaluering er trolig egnet som kvalitetssikringsmetode i forhold til mange typer problemstillinger. Valget av en problemstilling som angår både sykepleiere og leger var trolig en viktig årsak til de positive erfaringene.

Undersøkelsen resulterte i en omfattende rapport, som ble oversendt oppdragsgiverne i 2001. Mangel på tilbakemelding og finansiering har ført til at gjensidig evaluering siden ikke er blitt implementert eller videreutviklet som metode til kvalitetssikring av sykehusenheter. Med bakgrunn i våre erfaringer er dette å beklage.