Traumer er den viktigste dødsårsak i befolkningen under 45 år i den vestlige verden (1 ). Alvorlige hodeskader er årsak til mer enn 40 % av alle traumedødsfall (1 – 3 ), og samtidig en viktig grunn til uførhet og store kostnader for samfunnet (1 , 4 – 6 ).
Pasienter med alvorlige hodeskader har en medianalder omkring 35 år, rundt 3/4 er menn, drøyt 50 % skades i veitrafikkulykker og bortimot 40 % er påvirket av alkohol (1 , 7 – 11 ). Mortalitetsraten og fordelingen av ulike årsaksfaktorer endrer seg over tid og kan være forskjellig mellom ulike regioner.
Det er av vesentlig betydning å utvikle og etablere behandlingssystemer som kan begrense mortalitet og morbiditet ved traumer (12 ). I år 2000 ble det publisert skandinaviske retningslinjer for håndtering av mindre alvorlige hodeskader (13 – 14 ). Bakgrunnen for den aktuelle undersøkelsen er et felles nordisk initiativ for å utarbeide retningslinjer også for prehospital håndtering av pasienter med alvorlige hodeskader. Vi ønsket i den forbindelse å kartlegge noen epidemiologiske aspekter ved hodeskadedødsfall i de nordiske landene, og så på utviklingen i perioden 1987 til 2000. I dette tidsrommet har det ikke eksistert felles nasjonale eller overnasjonale retningslinjer i Norden for behandling av alvorlige hodeskader.
Materiale og metoder
Datainnsamling
Vi kontaktet de offisielle statistikkbyråenes underdivisjoner for dødsårsaksstatistikk i Danmark, Finland, Norge og Sverige. Absolutte tall over totalt antall personer, menn og kvinner, med hodeskade som dødsårsak i perioden 1987 til 2002 ble etterspurt. Til grunn for henvendelsene lå spesifiserte diagnosekoder for hodeskader i den internasjonale sykdomsklassifikasjonen ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). For ICD-8 ble det oppgitt følgende diagnosekoder: 800, 801, 803, 851, 852, 853 og 854. Diagnosekoder for ICD-9 var 800, 801, 802, 803, 804, 850, 851, 852, 853 og 854, og for ICD-10 var diagnosekodene S00, S02, S03, S04, S06, S07, S08 og S09. Finland og Norge brukte ICD-9 frem til 1995, og ICD-10 fra og med 1996. Sverige brukte ICD-9 ett år lenger, og ICD-10 fra og med 1997. Danmark brukte ICD-8 frem til 1993, og gikk rett over til ICD-10 fra og med 1994.
Tall for totalt antall traumedødsfall i de fire landene ble hentet fra årsstatistikkene i databasene til landenes offisielle statistikkbyråer tilgjengelig via Internett.
Det ble også rettet en direkte henvendelse til alle sykehus i Norden som mottar pasienter med akutte skader. Vi spurte om de utførte operasjoner for akutte hodeskader, og i så fall hvor mange slike operasjoner de hadde utført i år 2000. I henvendelsen definerte vi «operasjoner for akutte hodeskader» som inngrep som tar sikte på å evakuere intrakraniale hematomer/hjerneknusninger, stanse intrakraniale, traumatiske blødninger og/eller å reponere kraniefrakturer. Evakuering av kroniske, subdurale hematomer skulle ikke inkluderes.
Statistiske beregninger
De statistiske analyser ble gjort med Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versjon 12,0. Vi beregnet mortalitetsrater (dødsfall per 100 000 innbyggere per år) i de respektive landene for alle år i undersøkelsesperioden, med utgangspunkt i folketallet for det aktuelle året. Tallmaterialet ble testet for normalitet. Dataene var ikke normalfordelte, og antall dødsfall presenteres derfor som mediane mortalitetsrater. Kruskal-Wallis test ble brukt for å se på forskjeller mellom landene, og Mann-Whitneys U-test ble benyttet for å sammenlikne to land med hverandre. Endring i mortalitetsrater over tid ble testet med lineær regresjon. P < 0,05 ble betraktet som signifikant.
Resultater
Hodeskadedødsfall
Komplette tall for hodeskadedødsfall lot seg skaffe for Finland, Norge og Sverige for tidsrommet 1987 – 2002. For Danmark mangler tallene for årene 2001 og 2002. Disse to siste årene er derfor ikke tatt med i de videre beregninger.
Tabell 1 viser medianverdier for årlige hodeskadedødsfall og kjønnsfordeling i Danmark, Finland, Norge og Sverige i perioden 1987 – 2000. I alle undersøkelseslandene døde det omtrent tre ganger så mange menn som kvinner av hodeskader.
Tabell 1 Medianverdier for årlige hodeskadedødsfall og kjønnsfordeling i Danmark, Finland, Norge og Sverige i perioden 1987 – 2000
Land
Totalt
Menn
Kvinner
Menn/kvinner
Danmark
663
468
190
2,5
Finland
1 083
821
258
3,2
Norge
461
340
105
3,2
Sverige
863
633
241
2,6
Totalt
3 070
2 262
794
2,8
Den totale mediane mortalitetsraten for hodeskader i hele regionen var 11,5 per 100 000 per år (gjennomsnitt 13,8). De mediane nasjonale ratene var 12,8 for Danmark, 21,2 for Finland, 10,5 for Norge og 9,8 for Sverige. Norge og Sverige hadde signifikant lavere mortalitetsrate enn Danmark. Finland hadde signifikant høyere mortalitetsrate enn Danmark, og altså vel dobbelt så høy mortalitetsrate som Norge og Sverige (fig 1).
Hodeskadedødsfall per 100 000 innbyggere per år i de nordiske landene i perioden 1987 – 2000. Den mediane mortalitetsraten er uttrykt ved den horisontale streken i boksen. De vertikale strekene over og under hver boks uttrykker spredningen. Boksene viser interkvartil spredning. Norge og Sverige hadde signifikant lavere mortalitetsrate enn Danmark (p = 0,01). Finland hadde signifikant høyere mortalitetsrate enn Danmark (p < 0,0005)
Figur 2 viser utviklingen av antall hodeskadedødsfall i Danmark, Finland, Norge og Sverige i tiden 1987 – 2000. Danmark, Norge og Sverige hadde en signifikant reduksjon i antall dødsfall på grunn av hodeskader. For Finland var det ingen signifikant reduksjon (p = 0,078). Dette gjaldt både finske menn (p = 0,058) og kvinner (p = 0,321).
Utviklingen av hodeskadedødsfall i Norden i perioden 1987 – 2002
Dødsfall av andre typer skader
Den nordiske mediane mortalitetsraten for alle typer traumer (selvmord unntatt) var 44,8 døde per 100 000 innbyggere per år. Finland hadde flest traumedødsfall med 53,3, dernest Danmark med 46,6, Norge med 40,8 og Sverige med 36,6. Dødsfall på grunn av hodeskader utgjorde omtrent 1/3 av alle traumedødsfall. Denne andelen var størst i Finland med 40 %. De andre landene var relativt like, med 31 % for Danmark, 27 % for Norge og 29 % for Sverige.
Trekker man antall hodeskadedødsfall fra det totale antall traumedødsfall, får man antall dødsfall forårsaket av andre skader enn hodeskader. Dette antallet var 32,4 per 100 000 per år for Danmark, 32,1 for Finland, 30,4 for Norge og 26,4 for Sverige. Det var altså ingen signifikante forskjeller mellom landene i antall dødsfall forårsaket av andre skader enn hodeskader.
Hodeskadeoperasjoner
I 2000 ble det i Finland utført 10,0 operasjoner per 100 000 innbyggere (516 operasjoner) for akutte hodeskader. Dette var nesten dobbelt så mange som i de andre nordiske landene. De tilsvarende tall var 5,1 (275 operasjoner) for Danmark, 4,8 (215 operasjoner) for Norge og 5,7 (510 operasjoner) for Sverige (tab 2).
Tabell 2 Totalt antall operasjoner og antall operasjoner per 100 000 innbyggere for akutte hodeskader i Danmark, Finland, Norge og Sverige i år 2000
Operasjoner
Land
Antall
Per 100 000
Danmark
275
5,1
Finland
516
10,0
Norge
215
4,8
Sverige
510
5,7
Diskusjon
Denne studien viser først og fremst at mortalitetsraten på grunn av hodeskader var omtrent dobbelt så høy i Finland som i resten av de nordiske landene i perioden 1987 – 2000. Undersøkelsen viser også at det i perioden var en signifikant reduksjon i antall hodeskadedødsfall, bortsett fra i Finland.
Man kan stille spørsmål om forskjellen i antall hodeskadedødsfall er reell, eller om den helt eller delvis kan tilskrives metodologiske feilkilder. Innsamling av data fra nasjonale statistikkdatabaser kan være beheftet med usikkerhetsmomenter (1 ). Diagnoseverktøyene som benyttes er like, men det kan likevel foreligge variasjon i meldings- og kodingsprosedyrer. Sammenlikning av dødsårsaker klassifisert etter ulike ICD-revisjoner medfører også vanskeligheter, både på grunn av forskjell i innhold og endring i regler for valg av underliggende dødsårsak (15 – 16 ). Vi kan ikke helt utelukke at en del av de påviste forskjellene mellom land i antall hodeskadedødsfall samt endring i mortalitetsrater innenfor et land, skyldes slike feilkilder. Det er imidlertid rimelig å anta at differansen mellom Finland og resten av Norden er reell, fordi vi fant en tilsvarende forskjell mellom landene når det gjelder operasjoner for akutte hodeskader. Vi vet også at omtrent 90 % av alle ulykkesofre i Finland obduseres, slik at diagnosen hodeskade som dødsårsak i de fleste tilfeller vil ha stor sikkerhet (17 – 18 ).
I denne sammenhengen er det av interesse at forskjellen mellom Finland og de øvrige nordiske land er så uttalt for hodeskadedødsfall, og ikke for dødsfall forårsaket av andre typer skader. Det synes derfor som om det i Finland er en overvekt av skademekanismer og/eller atferd som fortrinnsvis gir hodeskader, sammenliknet med Norden for øvrig. Veitrafikkulykker, fallulykker, selvmord og vold er de viktigste årsakene til hodeskader (1 , 7 – 10 , 19 – 20 ). Fordelingen av ulike etiologiske faktorer er rimeligvis geografisk og kulturelt betinget (1 , 11 ), og endrer seg med tiden. I USA var for eksempel veitrafikkulykker viktigste grunn til hodeskadedødsfall frem til 1990 (19 ), mens hendelser relatert til skytevåpen har overtatt etter dette (20 ). 68 % av de skytevåpenrelaterte hodeskadedødsfallene i USA var selvmord i perioden 1989 – 98 (20 ). Det ble i samme periode registrert en nedgang på 11,4 %, fra 21,9 til 19,4 per 100 000 innbyggere, i antall dødsfall på grunn av hodeskader i USA. I Europa regnes fremdeles veitrafikkulykker som viktigste grunn til hodeskadedødsfall (7 , 10 ).
Alkoholpåvirkning er en viktig risikofaktor for hodeskader (1 , 8 – 9 ). Alkoholmisbruk er en kjent årsak til nasjonal morbiditet og mortalitet i Finland, og er antakelig en viktig årsak til det høyere antallet traumedødsfall og hodeskadedødsfall enn i Norden for øvrig (17 – 18 , 21 ).
I studieperioden var det flest trafikkdødsfall og fallrelaterte dødsfall i Danmark (22 – 24 ). Undersøkelser fra blant annet Sverige og Finland har pekt på en økende forekomst av fallulykker blant eldre, men en generelt fallende insidens av veitrafikkulykker, som årsak til hodeskader (25 – 27 ). Betydningen av dette ser ut til å være færre alvorlige hodeskader, men også en økende gjennomsnittsalder, med dertil hørende høyere mortalitet (28 – 30 ). Finland hadde derimot betydelig flere selvmord enn de andre nordiske landene (31 ), og Finland var det eneste landet i EU hvor selvmord var hyppigste dødsårsak blant yngre mennesker (23 ). Majoriteten av finnene valgte også såkalte voldsomme metoder ved selvmord (32 ), hvilket gjør det mer sannsynlig at disse døde av en hodeskade. Man vet også at mortalitetsraten for drap og vold var omtrent 3 per 100 000 i Finland på 1990-tallet (33 ). Dette var drøyt dobbelt så høyt som i de andre studielandene.
Denne studien viser også at man må utvise forsiktighet ved fortolkning av effekt etter innføring av regionale retningslinjer for behandling. I en periode uten noen form for felles retningslinjer ser man en reduksjon av mortalitetsratene for hodeskader i store deler av Norden. Finland kan sannsynligvis vente en større reduksjon i antall hodeskadedødsfall ved forebyggende tiltak enn de øvrige tre landene.
Konklusjon
Vi har i denne studien vist at det kan være overraskende forskjeller mellom de nordiske landene. I perioden 1987 til 2002 var det i Finland nesten dobbelt så mange hodeskadedødsfall, og i 2000 ble det operert bortimot dobbelt så mange akutte hodeskader som i de øvrige nordiske landene. I det samme tidsrommet var det en signifikant nedgang i mortalitetsratene for hodeskader i Danmark, Norge og Sverige, mens man i Finland ikke hadde denne gunstige utviklingen. Det høye antall hodeskadedødsfall og hodeskadeoperasjoner tyder på at det i Finland var en overhyppighet av ulykker som fortrinnsvis gir hodeskader, da antall dødsfall på grunn av andre skader var relativt likt landene imellom.
