Er det sammenheng mellom sykehusstørrelse og pasienterfaringer?

Materiale og metode

I løpet av 2002 og 2003 gjennomførte man ved 65 sykehus i Norge en spørreundersøkelse for utskrevne døgnpasienter i somatiske sykehus (PasOpp) på oppdrag fra de regionale helseforetakene. I løpet av fire forskjellige seksukersperioder fikk et representativt utvalg av pasientene ved kirurgiske og medisinske avdelinger tilsendt et spørreskjema noen uker etter utskrivningen. Fire uker etter første utsendelse fikk ikke-svarere en påminnelse i posten.

PasOpp-undersøkelsene er godkjent av regional komité for medisinsk forskningsetikk. Statens helsetilsyn har gitt dispensasjon fra taushetsplikten i forbindelse med innsamling av data. Datatilsynet har gitt konsesjon for å opprette de nødvendige personregistre.

Resultater

Vi sendte ut 22 921 spørreskjemaer til pasienter som hadde vært innlagt ved de 46 aktuelle sykehusene. Av disse hadde 1 000 personer ukjent adresse eller var døde etter utreise. Bruttoutvalget bestod følgelig av 21 921 utskrevne pasienter. Vi fikk 10 975 svar, dvs. en svarandel på 50 %. Svarandelen var gjennomsnittlig 51 % ved store sykehus (n = 4), 51 % ved mellomstore (n = 19) og 48 % ved små (n = 23). Ved de store sykehusene var det i gjennomsnitt 450 respondenter, ved de mellomstore 352 og ved de små 108. Ikke alle besvarte alle spørsmålene.

Gjennomsnittsalderen var høyere blant svarerne enn blant ikke-svarerne for alle sykehuskategoriene (tab 1). Kjønnsfordelingen var tilnærmet lik blant svarerne og ikke-svarerne for alle kategoriene, mens andelen elektivt innlagte pasienter var større blant svarerne enn blant ikke-svarerne for alle kategoriene. Blant svarerne var det små forskjeller sykehuskategoriene imellom når det gjaldt alder, kjønn, morsmål, utdanning, egenvurdert helse, antall tidligere innleggelser og antall liggedager (tab 1). Andelen svarere som var elektivt innlagt, økte med sykehusstørrelse (tab 1).

Pasientene gav sykehusene gode tilbakemeldinger på spørsmålene om generelle pasienterfaringer, og forskjellene mellom sykehuskategoriene var små (tab 2). Det var en liten forskjell i generelle pasienterfaringer mellom små sykehus og andre sykehus, i favør av de små sykehusene.

På området kommunikasjon og informasjon fikk også sykehusene generelt gode tilbakemeldinger fra pasientene. Spørsmålet om hvorvidt pasienten ble tatt med på råd, hadde imidlertid det dårligste gjennomsnittsresultatet i hele materialet, og flere av de andre spørsmålene på området kommunikasjon og informasjon lå også lavt relativt sett. For de fleste spørsmålene var det små forskjeller sykehuskategoriene imellom (tab 3). De små sykehusene fikk noe bedre tilbakemelding enn de store på tre av enkeltspørsmålene.

Pasientene gav også gode tilbakemeldinger på spørsmålene om erfaringer med helsepersonellet, og forskjellene mellom sykehuskategoriene var små (tab 4). Også her hadde de minste sykehusene pasienter som rapporterte noe mer positive erfaringer, spesielt sammenliknet med store sykehus.

Generelt sett var pasientene positive til organiseringen av sykehusene (tab 5). Det var imidlertid på dette området vi fant de største forskjellene mellom sykehus av ulik størrelse. På alle enkeltspørsmålene om organisering var pasientene ved de minste sykehusene mer positive enn pasientene ved større sykehus. Ved mellomstore sykehus gav pasientene mer positive tilbakemeldinger på tre av fem spørsmål enn pasientene ved store sykehus. Den største forskjellen mellom sykehus av ulik størrelse gjaldt spørsmålet om uforutsett venting.

Analyser med den alternative inndelingen av sykehus (etter antall heldøgnsopphold) medførte ubetydelige endringer i resultatene sammenliknet med vår opprinnelige inndeling, og disse resultatene er derfor ikke vist her.

Diskusjon

Norske pasienter gav uttrykk for tilfredshet med sykehusene og med behandlingen, i overensstemmelse med tidligere funn (4, 17). Forskjellene i pasienterfaringer mellom små, mellomstore og store sykehus var generelt små. På en del enkeltspørsmål gav pasienter ved små sykehus bedre tilbakemelding enn pasienter ved store sykehus, og de største forskjellene her gjaldt organiseringen. Våre funn er i tråd med resultatene fra tidligere studier, der det er påvist en viss sammenheng mellom sykehusstørrelse og pasienterfaringer (9 – 11). Forskjellen i rene tall er liten, som i de tidligere studiene, og betydningen må ikke overdrives. Med et så stort datamateriale som i vår undersøkelse fremstår selv små forskjeller som statistisk signifikante. Våre resultater var i prinsipp de samme med inndeling av sykehusene kun etter størrelse, noe som indikerer at denne inndelingen ikke er kritisk for resultatene.

At det er så små forskjeller i pasienterfaring for sykehus av ulik størrelse, kan ha ulike forklaringer. Liten variasjon i svarene er en vanlig utfordring ved denne typen undersøkelser (18). Variasjonen i vårt materiale var imidlertid ikke mindre enn i tilsvarende studier. At det var små forskjeller, kan også skyldes svakheter eller mangler ved spørreskjemaet i forhold til problemstillingen. Vi hadde for eksempel ikke spørsmål om hvordan det var å finne frem på sykehuset eller om hva pasientene syntes om størrelsen. Det kan tenkes at pasientene ved de store sykehusene har oppfattet dem som fremmedgjørende og upersonlige, men at de ikke fikk gitt uttrykk for dette via spørreskjemaet vårt. Resultatene indikerer at ev. fremmedgjørende og upersonlig stemning ikke nødvendigvis innvirker på opplevelsen av kontakten mellom pasienter og helsepersonell.

Forskjellene sykehusene imellom når det gjelder pasientenes erfaringer med organiseringen, kan kanskje forklares med større kompleksitet i behandlingen ved de store sykehusene. De har typisk et større repertoar av spesialundersøkelser og utstrakt bruk av henvisninger til subspesialister. De har også større geografiske avstander. Dette representerer organisatoriske utfordringer for de store sykehusene.

Svarandelen i studien var relativt lav, men omtrent som forventet i denne typen studier. Vi fant små, men statistisk signifikante forskjeller mellom sykehus av ulik størrelse. Det finnes imidlertid lite empirisk materiale om hva som representerer meningsfulle forskjeller i pasienterfaring. I en oversiktsartikkel ble det påpekt at det trengs ytterligere dokumentasjon om hva som er meningsfulle forskjeller eller endringer i skårer for slike mål (19). Alle funn bør derfor tolkes med forsiktighet.

Små forskjeller kan være viktige for pasientene og en nyttig tilbakemelding til sykehusene om områder med forbedringspotensial. Spørreskjemaet kan imidlertid også utvikles og forbedres slik at det blir mer sensitivt for forskjeller mellom sykehus eller i pasienterfaringer over tid. Man kan også tenke seg videre forskning med henblikk på slike skjemaers validitet og på minste meningsfulle forskjell, på samme måte som man innenfor livskvalitetsforskning prøver å dokumentere minste «klinisk» relevante forskjell (20, 21). Slik dokumentasjon har betydning for planlegging av studier, f.eks. for valg av spørreskjema og utvalgsstørrelse, og ikke minst for tolking av resultatene. I denne presentasjonen har vi satt søkelys på forskjeller mellom grupper av sykehus, inndelt etter størrelse. Man skal være forsiktig med å generalisere til enkeltsykehus, som kan skille seg vesentlig fra gruppen.

Vi konkluderer med at pasientene synes å ha noe bedre erfaringer med små sykehus enn med mellomstore og store, men at forskjellene er små og at funnene må tolkes med forsiktighet.