Vi takker for kommentarer fra Myrmel & Hermansen. I vår artikkel vektla vi betydningen av akutt revaskularisering ved kardiogent sjokk (1). Kortest mulig tid fra symptomdebut til revaskularisering betyr spart myokard og bedret prognose. Som angitt av Myrmel & Hermansen og referert av oss ble initial revaskularisering i SHOCK-studien utført enten ved angioplastikk (64 %) eller koronarkirurgi, og median tid til revaskularisering var henholdsvis 0,9 og 2,7 timer. Studien ble utført i 1990-årene, før bruk av stenter og GP IIb/IIIa-hemmere.
Myrmel & Hermansen referer til en utmerket artikkel hvor retningslinjer for valg av initial reperfusjonsterapi ved kardiogent sjokk blir skissert (2). Angioplastikk blir anbefalt ved en- og tokarssykdom og moderat trekarssykdom (2). Vi slutter oss til disse anbefalinger. Vår pasient hadde okkludert venstre hovedstamme, og vi tror ikke han hadde profittert på koronarkirurgi fremfor umiddelbar angioplastikk.
Vi er enige i at det bør vises tilbakeholdenhet med vasodilatasjon hos pasienter med lav perifer motstand (2). Som anført i ramme 2 i vår artikkel anbefales vasokonstringerende medikamenter ved uttalt vasodilatasjon (1). Vår pasient hadde høy perifer motstand, som ble normalisert med levosimendan. Vi har foreløpig positiv erfaring fra 25 pasienter i kardiogent sjokk behandlet med levosimendan, hvorav de ti første ble presentert på vårmøtet i Norsk Cardiologisk Selskap i 2005.
Vi kan ikke se at den refererte dyreeksperimentelle studien med medikamentet MCI-154 av Myrmels gruppe motbeviser effekter av levosimendan. Artikkelforfatterne konkluderer med at MCI-154 har dominerende fosfodiesterasehemmende effekter, som forklarer økningen i oksygenforbruk. Levosimendan gitt til pasienter med alvorlig hjertesvikt økte hjerteminuttvolumet med 32 %, uten økning i oksygenforbruk målt med PET (3). Tilsvarende ble nylig vist med kateter i sinus coronarius hos pasienter under hjertekateterisering (4). Medikamenter som øker nivået av syklisk adenosinmonofosfat, har alle medført økt dødelighet hos hjertesviktpasienter, mens kalsiumsensitiviserende medikamenter som levosimendan ser ut til å være trygge å bruke (1).
Pasienter i kardiogent sjokk bør transporteres raskt til sykehus der det er mulighet for akutt revaskularisering, aortaballongpumpe og avansert monitorering/behandling.
