Bruk av stent ved benigne tilstander i oesophagus

Selvekspanderende metallstenter

Benign oesophagusperforasjon. Vi fant 24 artikler om i alt 40 pasienter med selvekspanderende metallstent etter perforasjoner. De fleste er kasuistikker med 1 – 4 pasienter. I 17 artikler anbefales stent, i to artikler er det ingen klar anbefaling, og to forfattere mener stenter ikke bør brukes ved benign oesophagusperforasjon. Konklusjonen i tre oversiktsartikler er at stent egentlig ikke er noe alternativ i denne situasjonen, men to av dem åpner likevel for at stent kan brukes hos selekterte pasienter hvor annen behandling er utelukket (1 – 24).

Den vanligste årsaken til benign oesophagusperforasjon er iatrogen skade i forbindelse med endoskopi, dilatasjon, intubasjon med ventrikkelsonde eller sklerosering av oesophagusvaricer. Så lenge diagnosen stilles tidlig og kontaminasjonen utenfor oesophagus er minimal, kan slike perforasjoner vanligvis behandles konservativt med antibiotika og faste.

Behandlingsprinsippet ved større oesophagusperforasjoner er å hindre videre kontaminering fra perforasjonen og å sikre tilfredsstillende drenasje av infiserte områder. Resultatet blir best ved en aggressiv tilnærming med definitiv kirurgi innen 12 – 24 timer. Anbefalt behandlingsmetode er da primær lukking av perforasjonen (ev. med tegmentering) og drenasje av mediastinum/pleura. Ved diagnose etter 24 timer vil pasienten ofte være utilgjengelig for primær kirurgisk lukking pga. forurensning av mediastinum og pleura. Alternative behandlingsmetoder er da ekstensiv kirurgi med oesophagusreseksjon/-eksklusjon, etablering av en kontrollert fistel med T-tube eller intervensjon begrenset til drenasje av infiserte områder. Transøsofageal endoskopisk drenasje og bruk av rigide plastproteser er også beskrevet (25, 26).

I de senere år er også selvekspanderende, dekkede metallstenter foreslått som et alternativ i denne situasjonen. Stentene er delvis dekket av en polyuretanmembran som ekskluderer perforasjonen. I tillegg må abscesshuler i mediastinum og thorax dreneres. Stentene er stort sett brukt på selekterte, eldre pasienter der diagnosen er blitt stilt sent eller der annen behandling ikke har ført frem. Pasientene har ikke vært egnet for større kirurgisk intervensjon. I 17 artikler er det presentert gode resultater med denne behandlingsformen.

To forfattere går imidlertid imot stenting ved perforasjon. Den første publiserte artikkelen om emnet presenterer en pasient som døde av massiv hematemese åtte uker etter stentinnleggelse. Obduksjon viste diffus nekrose i oesophagus, og man mente at årsaken kunne være iskemi på grunn av protrahert mediastinitt og stentens radiale ekspansjonskraft. Det ble konkludert med at stent må legges inn tidlig, før det oppstår iskemi i oesophagus (21). I den andre var det kompresjon av luftveier i løpet av første døgn og senere trakeoøsofageal fistel etter nedleggelse av stent. Pasienten hadde en iatrogen perforasjon i proksimale oesophagus etter endoskopi (14). Muligheten for tidlige komplikasjoner som dette må tas med når man vurderer bruk av stent ved benigne oesophagusperforasjoner.

Benigne strikturer. I 38 artikler med i alt 100 pasienter omtales bruk av metallstent ved benigne strikturer (tab 1). Ti forfattere mener at stent ikke bør brukes pga. hyppige komplikasjoner, 14 forfattere er positive. En forfatter gir ingen anbefaling. De resterende 13 artiklene er oversiktsartikler. I tre av disse går man mot stentbruk ved strikturer, i fire er synet at stent kan brukes i helt spesielle situasjoner, mens man ikke kommer med noe klart råd i de siste seks (4, 14, 22 – 24, 27 – 59).

Den vanligste årsaken til benigne strikturer i oesophagus er syreindusert striktur (50 – 75 %), etterfulgt av Schatzkis ring, etseskader og skleroterapi. Strikturer kan også oppstå i anastomoser, etter stråleterapi eller som komplikasjon til behandling av akalasi (60).

Syreinduserte strikturer behandles vanligvis med syrenøytraliserende medikasjon og gjentatte dilatasjoner. 80 – 90 % vil til slutt kunne helbredes med dette. Dilatasjoner etterfulgt av steroidinjeksjon i strikturen angis å utsette behovet for nye dilatasjoner (61). Ved refraktære strikturer kan kirurgi i form av oesophagusreseksjon eller -dilatasjon etterfulgt av antirefluksoperasjon vurderes. Tidligere ble det også forsøkt rigide plaststenter, men bruk av slike var forbundet med et høyt antall komplikasjoner (62).

Selvekspanderende metallstent er altså foreslått som alternativ til kirurgi ved refraktære strikturer. Tilgjengelige artikler omhandler kun små materialer, med 1 – 24 pasienter. I samtlige er det beskrevet komplikasjoner ved behandlingen, men forfatterne konkluderer ulikt. De som mener at stentinnleggelse på benign oesophagusstriktur ikke er å anbefale, har fulgt sine pasienter i gjennomsnittlig 22 måneder. Hos de 14 forfatterne som er positive til stent hos selekterte pasienter, er gjennomsnittlig oppfølgingstid på under 12 måneder. Det er kjent fra både maligne og benigne tilstander i oesophagus at komplikasjoner oppstår når stentene blir liggende en tid, og 12 måneder er ikke lenge i denne sammenhengen. Pasienter med benign oesophagusstriktur har ikke spesielt kort forventet levetid, og en stent kan skape problemer etter flere år.

Komplikasjoner ved bruk av stent. Det dreier seg om migrasjon (hos opptil 60 %), nye strikturer proksimalt og distalt for stenten (hos opptil 50 %), innvekst av granulasjonsvev, perforasjon av oesophagus, fistler til luftveier eller store kar og blødninger og smerter (35, 47). Til og med epidural abscess er beskrevet (46), og dødeligheten etter stentinnleggelse i oesophagus er angitt å være 0 – 1,4 % (34). Komplikasjonene kan i noen tilfeller komme etter lang tid. Catnach & Barrison beskriver et tilfelle av aortoøsofageal fistel med dødelig utgang to år etter stentinnleggelse på benign striktur (36).

Fjerning av selvekspanderende metallstenter. For å unngå komplikasjonene anbefales det at stentene fjernes når perforasjonen er tilhelet eller strikturen remodellert. Dette ble gjort av flertallet av forfatterne som er positive til stent ved perforasjoner og av enkelte som anbefaler stent ved strikturer. Flere har antydet at stenter brukt på perforasjon bør fjernes innen to måneder (2, 49). Stentene bør kanskje ligge lenger ved strikturer, fordi remodellering av strikturer tar lengre tid enn tilheling av perforasjoner. Fordi den udekkede delen av eksisterende metallstenter ofte inkorporeres i slimhinnen eller dekkes av granulasjonsvev, kan fjerning i mange tilfeller være vanskelig og kreve betydelig endoskopisk erfaring. Selv om det er beskrevet teknikker for å forenkle stentfjerning og de fleste stenttyper angivelig skal kunne fjernes, mener flere forfattere at dagens selvekspanderende metallstenter må ses på som permanente og som umulige å fjerne (1, 8, 35).

Selvekspanderende plaststent

Ved stentbehandling av benigne perforasjoner og strikturer i oesophagus vil midlertidig eller forbigående stenting gi minst fare for komplikasjoner. Polyflex – en ny selvekspanderende plaststent – kan kanskje gi mulighet for dette. Den består av polyester og er utformet som et sylindrisk nett, på samme måte som metallstentene. Innsiden er dekket av en silikonmembran i hele stentens lengde. Tilgjengelige stenter har diameter på 16 – 21 mm og lengde 40 – 150 mm.

Denne stenten ble første gang omtalt i 2001, og det foreligger nå 14 artikler som omhandler bruk i oesophagus (63 – 76). I sju artikler med totalt 30 pasienter beskrives bruk ved benigne strikturer og perforasjoner (70 – 76). Her omtales også strikturer etter kirurgi og radioterapi samt anastomosesvikt. Seks av sju forfattere er positive til midlertidig bruk av denne stenten. Bortsett fra noe hypergranulering ved den proksimale ende gir plaststenten betydelig mindre vevshyperplasi i oesophagus enn tilsvarende stent av metall. Dette medfører at den lett kan fjernes når den underliggende skade er tilhelet, selv etter flere måneder. Stenten skal ha like god ekspansjonkraft som metallstentene og er, ifølge forfatterne, billigere.

Plaststenten har imidlertid også noen negative sider. Over halvparten av forfatterne rapporterer problemer med migrasjon selv om plaststentens proksimale del er utvidet 20 – 25 % for å motvirke dette. Fiksasjon av stenten med endoklips har ikke fungert tilfredsstillende (74). Små plasttagger på siden av stenten (engelsk: «studs») har vært brukt for å hindre migrasjon av plaststenter i luftveiene, men tilsvarende modifisering er ikke tilgjengelig for stenter i oesophagus og vil også kunne gjøre fjerning vanskeligere (77). Videre måler diameteren på applikatorutstyret hele 10 mm, og symptomgivende stenoser i oesophagus krever derfor oftest predilatasjon ved bruk av plaststent. Diameteren på tilsvarende applikatorutstyr for metallstent er 5 – 8 mm. Den ene forfatteren som er negativ til bruk av plaststent, forsøkte med en slik hos to pasienter med benigne strikturer. Hos den ene klarte man ikke å passere strikturen med applikatoren. Den andre fikk tidlig stentmigrasjon. Forfatteren etterlyser mer erfaring med stenten (71).

Fremtidige stenter?

Fra Kina foreligger det rapporter om en nitinolbasert stent, hovedsakelig brukt hos akalasipasienter. Denne stenten trekker seg sammen ved lave temperaturer (for eksempel kaldt vann) og skal derfor være lettere å fjerne enn tradisjonelle metallstenter (29, 52).

Resorberbare stenter, som eventuelt kunne forhindre langtidskomplikasjoner, har også vært forsøkt. Hittil har slike stenter hatt utilstrekkelig ekspansjonskraft. De er også blitt absorbert før oesophagus er blitt remodellert (78).

Refluksproblemer oppstår når stenter legges gjennom cardia. En dekket stent, med en antirefluksventil til bruk i distale oesophagus, er til utprøving, og vil kanskje kunne redusere refluksproblemet (79).

Termoplastiske stenter, som blir myke ved elektrisk oppvarming og stivner igjen ved kroppstemperatur, har vært forsøkt eksperimentelt på hunder. Disse kan formes etter anatomien og tenkes brukt i anatomisk vanskelige områder som cardia og pylorus (80).

Det er ikke utenkelig at det etter hvert vil bli utviklet bedre metoder for endoskopisk bruk av vevslim for tetting av perforasjoner i oesophagus. Dette har allerede vært forsøkt ved øsofagobronkial fistel (81).